孙尔维：SLE发病溯源，抓好炎症治疗=成功一半？(2)
2014年10月外院检验，血沉检查(ESR)110mm/h，尿蛋白(2+)，C3：0.18g/L，C4：0.02g/L，免疫球蛋白lgM ：1.37g/L，免疫球蛋白lgG： 22.46g/L，白蛋白：20.3g/L，抗dsDNA、ANA、AHA、AnuA、抗脱氧核糖核酸抗体(+)。入我院急查血常规：红细胞1.91×1012L，血红蛋白56g/L。
ESR：35mm/h，24h尿蛋白定量：1420.16mg；白蛋白：25.5g/L。BNP：6411pg/ml。D-二聚体：3000μg/L，纤维蛋白原含量：1.67g/L，凝血酶原时间活动度%：134.9%。自身抗体谱：抗ANA(阳性1：160均质型)、dsDNA(+)、AHA(+)、AnuA(+)，抗人球蛋白抗体(lgG)4+，抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体弱阳性。
心电图显示窦性心动过速。腹部彩超显示肝脏形态饱满，腹腔少量积液。心脏彩超显示主动脉瓣、三尖瓣轻度返流及大量心包积液。胸部CT显示心包积液、心腔及大血管密度减低，提示贫血表现；双侧胸腔积液；双肺所见，狼疮性肺炎与肺部感染鉴别；双侧腋窝多发肿大淋巴结；脾大，广泛皮下水肿。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。SLE-DAI评分24(重度活动)。治疗方案：甲强龙(160mg，静滴qd)3天，CsA (25mg早，50mg 晚)，HCQ(0.1g，bid)，Etanercept(25mg，皮下，qw)，乐松30mg/bid，白蛋白(12.5g，靜滴，qd)，人免疫球蛋白(10g，静滴，qd)，余利尿降压，护肝护胃，抗凝治疗。治疗后一个月，患者心包积液减少，患者无发热，无皮疹，肢体肿胀消退，带药出院。
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出院后药物剂量：乐松60mg/tid，Pred 20mg/qd，MMF25mg/qd，CsA 50mg/bid，Etanercept 25mg/qw，24h时，尿蛋白1400mg；2个月时尿蛋白下降至400mg，Pred减至5mg/qd，CsA减至25mg/bid，其余不变。5个月时停药，尿蛋白升至2000mg，再次到医院求诊，乐松60mg/tid，HCQ0.1g/qd，Pred25mg/qd，CsA50mg/bid，Etanercept25mg/qw。8个月至21个月时，Pred逐渐减至5mg/qd，其余不变，蛋白尿从600mg持续下降，最低下降至70mg。21个月后，患者自行减药，尿蛋白逐渐上升，飙升至4000mg。研究得出的第二个结论，TNF-αblocker(Etanercept)联合免疫抑制剂对SLE有效，可见抗炎联合免疫抑制是治疗SLE的重要手段。
由此例我们应该思考，免疫病能治好吗？不少患有风湿免疫病的患者，对长期服药的重要性认识不足，只要疼痛一消失，症状一好转，就不再复诊或自行减药、停药，导致疾病复发、加重，甚至难以治疗，等到复发时才来就诊。疾病再次复发时很可能比初始的时候症状更重，医生可能会加大药物控制症状。但是，不少患者反复发作时总是仅满足于止痛治疗，只要不痛了，没有症状，又不吃药了。如此反复，发作就会越来越频繁，受累的器官越来越多，病情就会越来越重，医生不得不用很大剂量的药物才能控制病情，但药物的副作用随之增加，医生往往不得不在药物的作用效果与副作用之间反复权衡。治疗效果会越来越差，最后真成为不治之症。
, 百拇医药
有些患者辗转多家医院求诊，病情仍反复复发，被认为是“不治之症”，丧失治疗信心，有些患者甚至拒不治疗。其实，风湿免疫病起病后，不管症状是轻还是重，按现有医疗水平，医生对90%以上的患者都有办法控制病情。关键是控制病情后，要按照医生的指示按时服药，不自行减药或停药。有些患者担心副作用，虽然俗话说“是药三分毒”，但在专科医生的指导之下，定期复查，不需要过分担心副作用。真正可怕的是那些没有写明副作用的药物，患者误以为就没有副作用了，长期服用伤肝伤肾还不自知。如果能按照专科医生的指示按时服药，持之以恒，即使有受凉、劳累尤其是长期不睡觉的加班、暴晒太阳等诱因导致疾病的再次复发，由于有药物的控制，病情也不会太重，医生也是容易控制的。由于药物的长期控制作用，疾病的症状逐渐消失，没有器官的受累或受累程度小，药物剂量减低了，副作用就没有了，就可以恢复正常人的生活。
环孢素浓度与尿蛋白的关系如何？治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的免疫抑制剂种类繁多，环孢素是其中一个被誉为免疫抑制治疗的“基石”和“金标准”的药物，其免疫抑制有效、副作用小。孙尔维教授团队通过对2016年8月至2017年5月的24小时尿蛋白定量(PRO)和环孢素浓度监测结果显示，环孢素浓度与尿蛋白水平相关，当环孢素浓度<30ng/ml，患者尿蛋白水平达到4279.24mg/d。
, 百拇医药
羟氯喹(HCQ)：自身免疫病治疗的抗炎作用
孙尔维教授团队开展的第三项研究是观察羟氯喹(HCQ)在自身免疫病治疗中发挥的抗炎作用。羟氯喹(HCQ)是一个经典的免疫抑制剂，较少的副作用，发挥保护作用，减轻肾损害，改善脂质代谢，降低糖尿病风险。他们团队通过体外试验得出几个结论：一是HCQ特异性阻断TLR9介导的DCs活化，特异性抑制DCs表面TLR9的表达，抑制CpG诱导的TNF-α、IL-1β及IL-6分泌，抑制CpG诱导的DCs的成熟。HCQ通过减少CCL21分泌，下调CCR7、CXCR4及L-selectin表达，进而抑制CpG诱导的DCs的成熟与迁移。
结论二是前期研究结果显示，抑制DCs成熟或迁移能有效阻止胶原诱导性关节炎 (CIA)进展。HCQ能降低CIA小鼠血浆中的TNF-α、IL-1β、IL-6及CCL21水平，能降低CIA小鼠发病率、减少关节肿胀及滑膜增生。
结论三是HCQ不仅能通过抑制DCs的成熟及迁移发挥免疫抑制作用，而且可以通过抑制促炎因子TNF-α、IL-1β及IL-6分泌，控制炎症反应，进而延缓CIA进展。提示HCQ在自身免疫病治疗中同样具有抗炎作用。因此HCQ是一个安全有效、在自身免疫病治疗中同时具有免疫抑制和抗炎双重作用的重要药物。, 百拇医药(苏暄)
ESR：35mm/h，24h尿蛋白定量：1420.16mg；白蛋白：25.5g/L。BNP：6411pg/ml。D-二聚体：3000μg/L，纤维蛋白原含量：1.67g/L，凝血酶原时间活动度%：134.9%。自身抗体谱：抗ANA(阳性1：160均质型)、dsDNA(+)、AHA(+)、AnuA(+)，抗人球蛋白抗体(lgG)4+，抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体弱阳性。
心电图显示窦性心动过速。腹部彩超显示肝脏形态饱满，腹腔少量积液。心脏彩超显示主动脉瓣、三尖瓣轻度返流及大量心包积液。胸部CT显示心包积液、心腔及大血管密度减低，提示贫血表现；双侧胸腔积液；双肺所见，狼疮性肺炎与肺部感染鉴别；双侧腋窝多发肿大淋巴结；脾大，广泛皮下水肿。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。SLE-DAI评分24(重度活动)。治疗方案：甲强龙(160mg，静滴qd)3天，CsA (25mg早，50mg 晚)，HCQ(0.1g，bid)，Etanercept(25mg，皮下，qw)，乐松30mg/bid，白蛋白(12.5g，靜滴，qd)，人免疫球蛋白(10g，静滴，qd)，余利尿降压，护肝护胃，抗凝治疗。治疗后一个月，患者心包积液减少，患者无发热，无皮疹，肢体肿胀消退，带药出院。
, http://www.100md.com
出院后药物剂量：乐松60mg/tid，Pred 20mg/qd，MMF25mg/qd，CsA 50mg/bid，Etanercept 25mg/qw，24h时，尿蛋白1400mg；2个月时尿蛋白下降至400mg，Pred减至5mg/qd，CsA减至25mg/bid，其余不变。5个月时停药，尿蛋白升至2000mg，再次到医院求诊，乐松60mg/tid，HCQ0.1g/qd，Pred25mg/qd，CsA50mg/bid，Etanercept25mg/qw。8个月至21个月时，Pred逐渐减至5mg/qd，其余不变，蛋白尿从600mg持续下降，最低下降至70mg。21个月后，患者自行减药，尿蛋白逐渐上升，飙升至4000mg。研究得出的第二个结论，TNF-αblocker(Etanercept)联合免疫抑制剂对SLE有效，可见抗炎联合免疫抑制是治疗SLE的重要手段。
由此例我们应该思考，免疫病能治好吗？不少患有风湿免疫病的患者，对长期服药的重要性认识不足，只要疼痛一消失，症状一好转，就不再复诊或自行减药、停药，导致疾病复发、加重，甚至难以治疗，等到复发时才来就诊。疾病再次复发时很可能比初始的时候症状更重，医生可能会加大药物控制症状。但是，不少患者反复发作时总是仅满足于止痛治疗，只要不痛了，没有症状，又不吃药了。如此反复，发作就会越来越频繁，受累的器官越来越多，病情就会越来越重，医生不得不用很大剂量的药物才能控制病情，但药物的副作用随之增加，医生往往不得不在药物的作用效果与副作用之间反复权衡。治疗效果会越来越差，最后真成为不治之症。
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有些患者辗转多家医院求诊，病情仍反复复发，被认为是“不治之症”，丧失治疗信心，有些患者甚至拒不治疗。其实，风湿免疫病起病后，不管症状是轻还是重，按现有医疗水平，医生对90%以上的患者都有办法控制病情。关键是控制病情后，要按照医生的指示按时服药，不自行减药或停药。有些患者担心副作用，虽然俗话说“是药三分毒”，但在专科医生的指导之下，定期复查，不需要过分担心副作用。真正可怕的是那些没有写明副作用的药物，患者误以为就没有副作用了，长期服用伤肝伤肾还不自知。如果能按照专科医生的指示按时服药，持之以恒，即使有受凉、劳累尤其是长期不睡觉的加班、暴晒太阳等诱因导致疾病的再次复发，由于有药物的控制，病情也不会太重，医生也是容易控制的。由于药物的长期控制作用，疾病的症状逐渐消失，没有器官的受累或受累程度小，药物剂量减低了，副作用就没有了，就可以恢复正常人的生活。
环孢素浓度与尿蛋白的关系如何？治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的免疫抑制剂种类繁多，环孢素是其中一个被誉为免疫抑制治疗的“基石”和“金标准”的药物，其免疫抑制有效、副作用小。孙尔维教授团队通过对2016年8月至2017年5月的24小时尿蛋白定量(PRO)和环孢素浓度监测结果显示，环孢素浓度与尿蛋白水平相关，当环孢素浓度<30ng/ml，患者尿蛋白水平达到4279.24mg/d。
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羟氯喹(HCQ)：自身免疫病治疗的抗炎作用
孙尔维教授团队开展的第三项研究是观察羟氯喹(HCQ)在自身免疫病治疗中发挥的抗炎作用。羟氯喹(HCQ)是一个经典的免疫抑制剂，较少的副作用，发挥保护作用，减轻肾损害，改善脂质代谢，降低糖尿病风险。他们团队通过体外试验得出几个结论：一是HCQ特异性阻断TLR9介导的DCs活化，特异性抑制DCs表面TLR9的表达，抑制CpG诱导的TNF-α、IL-1β及IL-6分泌，抑制CpG诱导的DCs的成熟。HCQ通过减少CCL21分泌，下调CCR7、CXCR4及L-selectin表达，进而抑制CpG诱导的DCs的成熟与迁移。
结论二是前期研究结果显示，抑制DCs成熟或迁移能有效阻止胶原诱导性关节炎 (CIA)进展。HCQ能降低CIA小鼠血浆中的TNF-α、IL-1β、IL-6及CCL21水平，能降低CIA小鼠发病率、减少关节肿胀及滑膜增生。
结论三是HCQ不仅能通过抑制DCs的成熟及迁移发挥免疫抑制作用，而且可以通过抑制促炎因子TNF-α、IL-1β及IL-6分泌，控制炎症反应，进而延缓CIA进展。提示HCQ在自身免疫病治疗中同样具有抗炎作用。因此HCQ是一个安全有效、在自身免疫病治疗中同时具有免疫抑制和抗炎双重作用的重要药物。, 百拇医药(苏暄)