结缔组织病相关肺间质纤维化临床诊治的“协和经验”(1)
肺间质病变的主要临床表现为刺激性干咳和呼吸困难，结缔组织病急性期死亡的主要原因是結缔组织病继发的肺间质病变，这种高发病率高致死率的并发症，可以是结缔组织病的首发症状，严重威胁患者生命，是临床治疗的难点。
近十几年来，随着治疗水平和认识的提高，结缔组织病(connective tissue disease，CTD)的治疗和预后均获得了显著的改善，比如结缔组织病红斑狼疮引起的脑病和肾病死亡率在降低，但结缔组织病相关的肺间质病变缺乏有效的治疗方法，结缔组织病相关肺间质纤维化(CTD-ILD)、肺动脉高压的高发病率和高死亡率等问题凸显。
中华医学会风湿病学分会副主任委员、北京协和医院院长助理张炬教授介绍了CTD-ILD最新诊疗进展。肺间质病变(interstitial lung disease，ILD)是结缔组织病(CTD)肺部受累的常见表现。不同的结缔组织病的肺部病变部位存在差异，累及肺间质、肺气道、胸膜、膈肌、血管、肺泡等解剖部位。系统性硬化病(SSc)、多发性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)、类风湿关节炎(RA)、混合性结缔组织病(MCTD)、原发性干燥综合征(pSS)等风湿免疫病容易引起肺间质病变。
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据北京协和医院结缔组织病住院患者统计，从2004年到2009年，短短5年，因CTD-ILD住院患者增加了近两倍。由于易合并院内感染加重肺部病情导致呼吸衰竭，并不推荐肺间质病变患者住院，但由于患者病情过重不得不收入院的情况出现逐年上升。
1997年张炬教授团队将本院住院患者与国外文献报道的CTD-ILD发生率、严重度及病死率(5年内因呼吸衰竭死亡)进行了比较分析。结果显示，系统性硬化病(SSc)、皮肌炎，多发性肌炎(DM/PM)和类风湿关节炎的肺间质病变发生率分别占据前三，近一半的系统性硬化病患者会发生肺间质病变。本院的数据提示这种肺间质病变十分严重，一半以上DM/PM(57.4%)的患者因呼吸衰竭而入院，1/3的皮肌炎患者因肺间质病变而死亡[31.9%(15/47)]。
在系统性硬化病患者(n=81)中，本院肺间质病变发生率为49.4%(40/81)，国外文献报道肺间质病变发生率为60%～100%；本院重度肺间质病变患者42.5%(17/40)；本院肺间质病变病死率为12.5%(5/40)，国外为9%～30%。在皮肌炎/多发性肌炎(n=164)患者中，本院肺间质病变发生率为28.7%(47/164)，国外文献报道肺间质病变发生率为5%-10%；本院重度肺间质病变患者57.4%(27/47)。在类风湿关节炎患者(n=142)中，本院肺问质病变发生率为22.5%(32/142)，国外文献报道肺间质病变发生率10%-50%，本院重度肺间质病变患者6.3%(2/32)。本院肺间质病变病死率为0，国外<5%。
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在系统性红斑狼疮患者(n=277)中，本院肺间质病变发生率为3.2%(9/277)，国外文献报道肺间质病变发生率为10%～50%；本院重度肺间质病变患者6.3%(2/32)。在原发性干燥综合征患者(”n116)中，本院肺间质病变发生率为15.5%(18/116)，国外文献报道肺间质病变发生率为10%；本院重度肺间质病变患者11.1%(2/18)；本院肺间质病变病死率为11.1%(2/18)，国外罕见。在混合性结缔组织病(n=62)患者中，本院肺间质病变发生率为14.5%(9/62)，国外文献报道肺间质病变发生率为30%-85%；本院重度肺间质病变患者22.2%(2/9)，国外罕见。
还有一些其他的自身免疫性肝病，如原发性硬化性胆管炎(PSC)是以肝脏胆小管区域器官受累的免疫异常疾病。通过病理检查发现，很多PSC患者也合并肺间质病变，最常见的是淋巴细胞间质性肺炎(LIP)。近20年来，由于原发性胆汁性肝硬化(PBC)常伴随干燥综合征等其他系统免疫性疾病，风湿免疫专业的医师也十分关注这一领域，经常与肝脏、消化科和检验科共同讨论一些相关的问题。除了肝脏病变之外，PBC合并干燥综合征是发生肺间质纤维化的危险因素，也可以有LIP的表现。
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CTD-ILD如何分类？
自身免疫特征的间质性肺炎(ILDs)分为各种病理亚型，如寻常型间质性肺炎(UIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、隐源性机化性肺炎(COP)等。不同病理分型，其临床预后不同。比如特发性UIP的预后较差，激素和免疫抑制剂治疗效果不佳。
不同的结缔组织病中的肺间质病变的组织病理学类型也是不同的。Park等2007年发表在《美国呼吸与危重症监护医学杂志》(AmJRespirCritCareMed)的研究指出，非特异性间质性肺炎(NSIP)在各种结缔组织病中的占比不同。类风湿关节炎35.7%(10/28)、系统性硬化病65.7%(23/35)、多发性肌炎，皮肌炎87.5%(7/8)、混合性结缔组织病100%(5，5)、原发性干燥综合征63.6%(7/11)、系统性红斑狼疮100%(1/1)、CREST综合征100%(2/2)、风湿性多肌病100%(2/2)。
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结缔组织病合并的肺间质病变不仅与病理分型有关，也与其潜在的自身免疫性疾病有关。因此，很多结缔组织病可以合并不同类型的肺间质病变。研究发现，特发性的寻常型间质性肺炎，呼吸病学界一般不主张应用激素和免疫抑制剂治疗，因为其对大多数的这类患者无效。随访结果显示，继发性肺间质病变与特发性肺间质病变的预后结果不同，特发性肺间质病变的生存率是很差的。对于很多自身免疫性疾病合并肺间质病变的患者，临床上给予激素和免疫治疗，还是有相当一部分患者的病情能得到稳定甚至好转。
不同的结缔组织病伴肺间质病变的临床特征不同，如类风湿性关节炎(RA)合并寻常型间质性肺炎(UIP)或合并非寻常型间质性肺炎的临床特征和预后也有差异。有自身免疫特征的间质性肺炎(ILDs)的分类有3种：第一种类型是具有肺问质病变，自身免疫性血清学检查阳性，特异的结缔组织病症状，即特异的结缔组织病相关肺间质纤维化(CTD-ILD)。临床经常可以看到确诊类风湿关节炎或皮肌炎合并明显的肺间质病变，但也有被误当作特发性肺间质病变患者被收入呼吸科病房。20年前北京协和医院呼吸科收治肺间质病变患者，免疫科进行会诊时发现，90%的患者是免疫病相关的肺间质病变。第二种类型是具有肺问质病变，症状提示结缔组织病但不特异，出现或发展自身免疫性血清学阳性>12个月，即未分化结缔组织病(UCTD)间质性肺炎；第三种是具有肺间质病变，自身免疫性血清学检查阴性，但仍存在结缔组织病特征，即无法分类的肺间质病变(但不是特发性间质性肺炎)。这些患者给予激素和免疫制剂治疗是有价值的。, http://www.100md.com(苏暄)
近十几年来，随着治疗水平和认识的提高，结缔组织病(connective tissue disease，CTD)的治疗和预后均获得了显著的改善，比如结缔组织病红斑狼疮引起的脑病和肾病死亡率在降低，但结缔组织病相关的肺间质病变缺乏有效的治疗方法，结缔组织病相关肺间质纤维化(CTD-ILD)、肺动脉高压的高发病率和高死亡率等问题凸显。
中华医学会风湿病学分会副主任委员、北京协和医院院长助理张炬教授介绍了CTD-ILD最新诊疗进展。肺间质病变(interstitial lung disease，ILD)是结缔组织病(CTD)肺部受累的常见表现。不同的结缔组织病的肺部病变部位存在差异，累及肺间质、肺气道、胸膜、膈肌、血管、肺泡等解剖部位。系统性硬化病(SSc)、多发性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)、类风湿关节炎(RA)、混合性结缔组织病(MCTD)、原发性干燥综合征(pSS)等风湿免疫病容易引起肺间质病变。
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据北京协和医院结缔组织病住院患者统计，从2004年到2009年，短短5年，因CTD-ILD住院患者增加了近两倍。由于易合并院内感染加重肺部病情导致呼吸衰竭，并不推荐肺间质病变患者住院，但由于患者病情过重不得不收入院的情况出现逐年上升。
1997年张炬教授团队将本院住院患者与国外文献报道的CTD-ILD发生率、严重度及病死率(5年内因呼吸衰竭死亡)进行了比较分析。结果显示，系统性硬化病(SSc)、皮肌炎，多发性肌炎(DM/PM)和类风湿关节炎的肺间质病变发生率分别占据前三，近一半的系统性硬化病患者会发生肺间质病变。本院的数据提示这种肺间质病变十分严重，一半以上DM/PM(57.4%)的患者因呼吸衰竭而入院，1/3的皮肌炎患者因肺间质病变而死亡[31.9%(15/47)]。
在系统性硬化病患者(n=81)中，本院肺间质病变发生率为49.4%(40/81)，国外文献报道肺间质病变发生率为60%～100%；本院重度肺间质病变患者42.5%(17/40)；本院肺间质病变病死率为12.5%(5/40)，国外为9%～30%。在皮肌炎/多发性肌炎(n=164)患者中，本院肺间质病变发生率为28.7%(47/164)，国外文献报道肺间质病变发生率为5%-10%；本院重度肺间质病变患者57.4%(27/47)。在类风湿关节炎患者(n=142)中，本院肺问质病变发生率为22.5%(32/142)，国外文献报道肺间质病变发生率10%-50%，本院重度肺间质病变患者6.3%(2/32)。本院肺间质病变病死率为0，国外<5%。
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在系统性红斑狼疮患者(n=277)中，本院肺间质病变发生率为3.2%(9/277)，国外文献报道肺间质病变发生率为10%～50%；本院重度肺间质病变患者6.3%(2/32)。在原发性干燥综合征患者(”n116)中，本院肺间质病变发生率为15.5%(18/116)，国外文献报道肺间质病变发生率为10%；本院重度肺间质病变患者11.1%(2/18)；本院肺间质病变病死率为11.1%(2/18)，国外罕见。在混合性结缔组织病(n=62)患者中，本院肺间质病变发生率为14.5%(9/62)，国外文献报道肺间质病变发生率为30%-85%；本院重度肺间质病变患者22.2%(2/9)，国外罕见。
还有一些其他的自身免疫性肝病，如原发性硬化性胆管炎(PSC)是以肝脏胆小管区域器官受累的免疫异常疾病。通过病理检查发现，很多PSC患者也合并肺间质病变，最常见的是淋巴细胞间质性肺炎(LIP)。近20年来，由于原发性胆汁性肝硬化(PBC)常伴随干燥综合征等其他系统免疫性疾病，风湿免疫专业的医师也十分关注这一领域，经常与肝脏、消化科和检验科共同讨论一些相关的问题。除了肝脏病变之外，PBC合并干燥综合征是发生肺间质纤维化的危险因素，也可以有LIP的表现。
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CTD-ILD如何分类？
自身免疫特征的间质性肺炎(ILDs)分为各种病理亚型，如寻常型间质性肺炎(UIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、隐源性机化性肺炎(COP)等。不同病理分型，其临床预后不同。比如特发性UIP的预后较差，激素和免疫抑制剂治疗效果不佳。
不同的结缔组织病中的肺间质病变的组织病理学类型也是不同的。Park等2007年发表在《美国呼吸与危重症监护医学杂志》(AmJRespirCritCareMed)的研究指出，非特异性间质性肺炎(NSIP)在各种结缔组织病中的占比不同。类风湿关节炎35.7%(10/28)、系统性硬化病65.7%(23/35)、多发性肌炎，皮肌炎87.5%(7/8)、混合性结缔组织病100%(5，5)、原发性干燥综合征63.6%(7/11)、系统性红斑狼疮100%(1/1)、CREST综合征100%(2/2)、风湿性多肌病100%(2/2)。
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结缔组织病合并的肺间质病变不仅与病理分型有关，也与其潜在的自身免疫性疾病有关。因此，很多结缔组织病可以合并不同类型的肺间质病变。研究发现，特发性的寻常型间质性肺炎，呼吸病学界一般不主张应用激素和免疫抑制剂治疗，因为其对大多数的这类患者无效。随访结果显示，继发性肺间质病变与特发性肺间质病变的预后结果不同，特发性肺间质病变的生存率是很差的。对于很多自身免疫性疾病合并肺间质病变的患者，临床上给予激素和免疫治疗，还是有相当一部分患者的病情能得到稳定甚至好转。
不同的结缔组织病伴肺间质病变的临床特征不同，如类风湿性关节炎(RA)合并寻常型间质性肺炎(UIP)或合并非寻常型间质性肺炎的临床特征和预后也有差异。有自身免疫特征的间质性肺炎(ILDs)的分类有3种：第一种类型是具有肺问质病变，自身免疫性血清学检查阳性，特异的结缔组织病症状，即特异的结缔组织病相关肺间质纤维化(CTD-ILD)。临床经常可以看到确诊类风湿关节炎或皮肌炎合并明显的肺间质病变，但也有被误当作特发性肺间质病变患者被收入呼吸科病房。20年前北京协和医院呼吸科收治肺间质病变患者，免疫科进行会诊时发现，90%的患者是免疫病相关的肺间质病变。第二种类型是具有肺问质病变，症状提示结缔组织病但不特异，出现或发展自身免疫性血清学阳性>12个月，即未分化结缔组织病(UCTD)间质性肺炎；第三种是具有肺间质病变，自身免疫性血清学检查阴性，但仍存在结缔组织病特征，即无法分类的肺间质病变(但不是特发性间质性肺炎)。这些患者给予激素和免疫制剂治疗是有价值的。, http://www.100md.com(苏暄)