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编号:12969264
ESWT联合髓芯减压治疗
http://www.100md.com 2016年2月15日 《中国医药科学》 2016年第4期
     [摘要]目的比较ESWT联合髓芯减压术与单纯ESWT治疗早期股骨头缺血坏死临床疗效。方法选2013年3月~2015年9月在我院收治并随访到的早期股骨头缺血性坏死患者(均符合ARCO I、Ⅱ期标准)29例(32髋)。其中17例(19髋)采用ESWT联合股骨头髓芯减压术(联合组)治疗,12例(13髋)采用单纯ESWT(单纯组)治疗。统计治疗前、治疗后3、6、12个月的Harris评分并进行分析,比较两种治疗方法的临床疗效。结果两组治疗后于3、6、12个月随访,Harris评分均较治疗前有明显提高(P<0.05);与单纯组相比,联合组治疗后6、12个月Harris功能评分明显增高(P<0.05)。结论ESWT联合髓芯减压术治疗早期ONFH疗效优于单纯ESWT治疗。

    [关键词]ONFH;髓芯减压术;ESWT;联合治疗

    股骨头缺血性坏死(osteoneerosis of the femoralhead,0NFH)是由多种原因共同作用导致股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,或关节功能障碍的疾病。若影像学已明确股骨头有塌陷,有87%最终需行THA。因此早期治疗可延缓乃至逆转坏死发展过程,改善患者生存质量。股骨头髓芯减压术和ESWT是目前临床上治疗早期股骨头缺血坏死的常用方法。翟磊等用髓芯减压联合ESWT治疗股骨头缺血坏死取得了较为满意的疗效。我院2013年开始将两种方法联合治疗早期股骨头缺血坏死,现将随访到29例患者进行总结报道如下。
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    1资料与方法

    1.1一般资料

    根据治疗方法分为联合组(ESWT联合髓芯减压术)和单纯组(单纯ESWT治疗)。所有患者均知情其治疗方法。ONFH患者29例(32髋)。其中联合组17例(19髋),男10例,女7例,年龄24~59岁,平均(35.5±5.2)岁,病因 :激素性5例,酒精性7例,外伤4例,特发性1例,治疗前Harris评分为(59.98±4.89)分;单纯组12例(13髋)中,男8例,女4例,年龄21~60岁,平均(38.7±6.6岁),病因 :激素性3例,酒精性2例,外伤6例,特发性1例,治疗前Harris评分为(60.13±3.72)分。

    1.2观察指标

    所有患者在治疗后3、6、12个月采用以下方法进行随访。(1)Harris评分系统 :Harris评分系统包括对患者髋关节疼痛、功能、活动范围进行评分,其中疼痛、功能、活动范围分别为44、51、5分。(2)观察患者下蹲速度及Trendelenburg征。对于有条件的患者我们建议治疗后每半年进行1次髋关节MRI检查,以进一步了解修复状态。
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    1.3纳入排除标准

    对已确诊为股骨头缺血坏死患者(符合Mont股骨头坏死诊断标准),依据ARCO分期标准选择I、Ⅱ期患者作为研究对象。排除 :(1)患有精神疾患;(2)合并严重内科疾病或代谢疾病;(3)骨骼发育未成熟者;(4)既往或现在存在感染的患者;(5)年龄大于75岁的患者。

    1.4治疗方法

    单纯组治疗方法 :患者仰卧,股骨头坏死区c臂透视定位,选3~5个冲击点,1000次/点,电压6~10kV,频率60~80次/min。6次为1个疗程,每两疗程之间间隔一月。联合组治疗方法 :先行3次ESWT治疗,后在硬膜外麻醉下行股骨头随芯减压 :患者仰卧于骨科牵引床,实施硬膜外麻醉,患侧臀部垫高,常规消毒、铺单。透视下于大转子下2~3cm处,使用3.0mm的克氏针,沿股骨颈呈扇形分布向坏死区钻入后拔出,重复4~6次。针眼消毒,无菌敷料包扎。休息2~3d后再行3次ESWT治疗。术后不负重6周,6周后部分负重,6个月后完全负重,12个月内不能接受高负荷负重如跑步、跳跃等。
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    1.5统计学处理

    采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析,计量资料以(Y~s)表示,采用f检验,计数资料以百分比表示,采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

    2结果

    2.1 Harris评分比较

    两组治疗前Harris评分比较t=0.099,P>0.05,两组间具有可比性;联合组在治疗后3个月Harris评分与治疗前比较t=9.23,P<0.05,单纯组在治疗后3个月Harris评分与治疗前比较t=7.18,P<0.05,说明两种治疗方法均有效;治疗后3个月两组间比较,t=0.921,P>0.05,说明治疗后3个月时两组疗效差异无统计学意义;治疗后6个月两组间比较,t=2.96,P<0.05,治疗后12个月两组间比较,t=7.09,P<0.05,说明治疗后6、12个月联合组较单纯组更有效,差异有统计学意义。见表1。
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    2.2Trendeknbur实验和下蹲速度比较

    治疗后所有患者Trendelenburg试验均为(一),说明两种治疗方法有效;下蹲速度联合组较单纯组明显加快并接近正常的下蹲速度,说明联合组疗效优于单纯组。

    3讨论

    股骨头缺血坏死的发病原因及其机制至今未明,常见致病因素有外伤、长期饮酒史、激素史等。各致病因素均可造成股骨头内细胞缺氧,微血管内膜病变,骨髓水肿。加之股骨头、颈部的特殊性 :外壳坚硬、髓腔狭窄。导致股骨头髓腔内产生高压环境,压迫血管床,致微血管栓塞,最终导致骨坏死。

    髓心减压术临床应用数十年,其安全性和有效性在发达国家中已经形成共识。治疗机制是干预了股骨头内高压环境,缓解血管床的压迫,促进代谢产物的清除,使患髋疼痛缓解。Mont等采用经皮多孔小直径髓心减压术治疗35例,随访2年,71%的患者取得了较好的临床效果,80%的I期和57%的Ⅱ期患者在获得满意临床效果的同时,无任何并发症发生。本研究中联合组通过髓芯减压干预后Harris评分较术前明显提高,由(59.98±4.89)分提高到(71.70±4.11)分,也支持Mont等人的观点。
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    ESWT经临床证实可用于治疗骨坏死,其治疗机制是通过其扭拉力,裂解硬化的骨质,促进血管再生,调节许多细胞因子参与骨重建过程。VEGF目前被认为是作用最强,特异性最高的促血管内皮细胞有丝分裂因子,与骨修复过程中新生血管的形成密切相关。李平通过动物实验证实ESWT可增强成骨细胞中VEGF表达。Wang等证实,经体外冲击波作用后成骨细胞中VEGF-A的分泌水平升高。同时ESWT可影响成骨、破骨过程。冲击波能使骨组织发生微骨折、微血肿,在这些新鲜骨折血肿中含有大量细胞因子,如BMP、PDGF、TGF-B等,对细胞增殖、分化及新骨的形成均有诱导和调节作用。ESWT还可促进MSCs向成骨细胞分化。ESWT所造成的骨坏死及碎骨片被吸收,可释放各种细胞因子,尤其是BMP,可刺激MSCs分化为成软骨细胞和成骨细胞,达到修复骨缺损的作用。OPG是一种新发现的肿瘤坏死因子受体,骨骼中OPG主要由成骨细胞系产生,能够促进各种前体细胞向成骨分化,又可抑制破骨细胞的骨吸收活性并诱导其凋亡。韩永斌等人在动物实验中发现,ESWT可使使血浆中OPG含量增高,推测ESWT可能通过OPG途径干预本病发展。上述这些生理变化需建立在时间的基础上,说明本病的疗程较长,本实验中3、6、12个月时Harris评分逐渐增高也说明了这点。

    ESWT联合髓心减压经临床证实较单纯一种治疗方法效果好。本研究中数据显示,两组治疗后Harris评分较前均有明显提高,且随着时间的增长,Harris评分也呈增高的趋势;治疗后3个月两组间Harris评分比较,无明显差异;6、12个月比较,联合组Harris评分较单纯组高,差异有统计学意义。说明联合疗法对早期股骨头坏死较单纯ESWT治疗效果好。

    综上所述,ESWT治疗早期股骨头缺血坏死有效,联合髓芯减压术较单纯ESWT治疗效果好。但ESWT治疗参数、疗程尚有争议,对联合疗法的评价还有待于多样本、多中心、长期的随访观察。, http://www.100md.com(曹佳 李平 韩永斌 范晓洁)