64例护理不良事件原因分析和防范措施(1)
 |
| 第1页 |
参见附件。
[摘要]目的 通过对护理不良事件原因及特点进行分析，有针对性采取措施，避免和减少护理不良事件的发生。 方法 对医院2011年上半年发生的64例护理不良事件进行回顾性分析，对不良事件发生类型、分布科室、原因、时间、护士资历进行分析。 结果 64例护理不良事件中用药错误占首位；护士资历在3年以内及16年以上发生护理不良事件的概率较高；工作量大、繁忙时间段出错率高；科室护患比例低的科室发生不良事件多；发生原因多为查对不严和评估不到位。 结论 医院应从组织系统上改善护理人力资源配置，加强低年资护士护理岗位风险知识培训；监督制度落实，加强对患者的评估是降低护理不良事件的有效途径。
[关键词]护理不良事件；原因分析；防范措施
[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)02-124-03
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的时间，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件[1]。根据WHO数据显示，住院患者有3.7%～16.6%曾经发生过医疗护理不良事件，不良事件严重威胁患者的安全[2]。因此，护理安全管理是医院护理质量、安全的保障。护理管理者的工作应立足于减少护理不良事件的发生，防患于未然。现就笔者所在医院2011年上半年64例护理不良事件进行回顾性分析以探讨有效的防范措施。
1 资料与方法
对笔者所在医院2011年上半年科室主动上报的64例护理不良事件进行分析。根据患者不良事件损伤结局(national patient safety agency，NPSA)将患者安全事件分级如下：无：没有伤害；轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全事件，以及导致轻度损伤；中度：任何导致适度增加治疗的患者安全事件，以及结果显著但没有永久性损伤；严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件；死亡：任何直接导致患者死亡的安全事件[3] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件。