急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术中再灌注心律失常的临床分析
[摘要] 目的 分析急性心肌梗死患者急诊行经皮冠状动脉介入术出现再灌注心律失常的临床特点。 方法 对笔者所在医院2010年1月～2012年1月的110例急性心肌梗死患者急诊行PCI术中出现的再灌注心律失常的类型、特点进行分析，观察患者心肌梗死的类型、部位与再灌注心律失常发生的关系。 结果 急性心肌梗死PCI术中再灌注心律失常的发生率为46.4%，其中单支血管病变再灌注心律失常的发生率68.2%，多支血管病变再灌注心律失常的发生率30.0%，右冠状动脉与回旋支病变易发生缓慢心律失常，前降支病变易发生快速心律失常。 结论 再灌注心律失常在急性心肌梗死行PCI术中有很高的发生率，应积极采取各种方法预防及控制再灌注心律失常的发生，改善预后。
[关键词] 急性心肌梗死；PCI；再灌注心律失常
[中图分类号] R542.2?[文献标识码] B?[文章编号] 2095-0616(2012)13-188-02
急性心肌梗死患者急诊行经皮冠状动脉介入术(PCI)可以直接开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，是目前最常用、最有效的治疗方法之一[1]。但缺血心肌再灌注时由于各种原因可引起再灌注损伤，而再灌注心律失常是再灌注损伤中的最主要表现[2]。本研究对笔者所在医院2010年1月～2012年1月急性心肌梗死患者行PCI治疗过程中发生的再灌注心律失常进行分析、总结，以期对今后的临床治疗有一定的借鉴和帮助，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取笔者所在医院2010年1月～2012年1月收治的急性心肌梗死行PCI治疗的患者110例。其中，男66例，年龄37～88岁，平均(63.5±6.2)岁；女44例，年龄49～86岁，平均(68.0±3.3)岁。急性ST段抬高心肌梗死48例，前壁心梗19例，下壁心肌梗死15例，下壁合并右室心肌梗死4例，下壁合并正后壁心肌梗死5例，下壁合并右室、正后壁心肌梗死2例，高侧壁心肌梗死3例，急性非ST段抬高心肌梗死62例。
1.2?治疗方法
入选患者术前均口服1次阿司匹林肠溶片300 mg(拜阿斯匹林，德国拜耳公司，H20050059)，氯吡咯雷300 mg (波立维，赛诺菲-安万特公司，J20040006)，术前12 h内服药，1次顿服。发病至行急诊冠脉造影时间需<12 h。经股动脉或挠动脉入路选择性冠脉造影，并对梗死相关血管行PCI治疗。PCI治疗患者均符合再通标准。手术过程中，严密心电监护，观察再灌注心律失常(RA)的发生，给以及时处置。RA的定义：冠脉内血栓形成后，采用自溶、药物溶栓、PCI使闭塞的冠脉再通，恢复心肌再灌注所致的心律失常。RA多发生于冠脉再通瞬间或2 h内[3]。
1.3?统计学处理
应用SPSS13.0统计软件，计量资料用()的形式表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?RA的发生率
共有51例出现RA，发生率为46.4%，其中，男31例，女20例。
2.2?RA的发生与心肌梗死的类型的关系
急性ST段抬高心肌梗死组24例出现RA，发生率50.0%，急性非ST段抬高心肌梗死组有27例出现RA，发生率43.5%。两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3?RA的发生与冠状动脉血管病变的支数的关系
冠脉造影提示单支血管病变的患者22例，占20.0%；2支血管病变的68例，占61.8%；3支血管病变的20例，占18.2%。单支血管病变患者发生RA的15例，占68.2%；2支血管病变患者发生RA的23例，占33.8%；3支血管病变患者发生RA的10例，占50.0%。
2.4?RA的发生与心肌梗死的部位的关系
冠脉造影提示梗死相关动脉为前降支(LAD)的38例，占34.5%；梗死相关动脉为右冠(RA)的49例，占44.5%；梗死相关动脉为回旋支(LCX)的23例，占20.9%。其中LAD组发生RA的21例，55.3%；RA组发生RA的24例，占48.9%；LCX组发生RA的6例，占26.1%。
2.5?RA的发生的类型与梗死相关动脉的关系
发生快速心律失常有24例，占21.8%，其中主要发生在梗死相关血管为LAD组，发生缓慢心律失常的25例，占22.7%，主要为梗死相关血管为RA组，还有2例，占1.8%同时出现了快速和缓慢心律失常。
2.6?预后
各种类型再灌注心律失常通过给以严密观察、积极救治。快速心律失常如加速性室性自主心律、阵发性室性心动过速以及室颤，给以应用胺碘酮、电除颤；缓慢型心律失常如窦性心动过缓、房室传导阻滞等，给予应用阿托品以及术前置临时起搏器等对症处置，只有1例因室颤抢救无效死亡，其他患者再灌注心律失常均得到纠正。
3?讨论
再灌注心律失常是急性心肌梗死急诊介入治疗最常见等并发症，常常导致严重的后果，甚至出现心脏猝死等意外，直接影响到急性心肌梗死的预后。本研究观察到再灌注心律失常的发生率为46.4%，与国内外报道接近。急性ST段抬高心肌梗死与急性非ST段抬高心肌梗死发生率类似，差异无统计学意义。
再灌注心律失常的发生机制尚不清楚，考虑与以下原因有关：再灌注后氧自由基的爆发、细胞内钙超载、局部心肌血流和细胞外K+空间分布不均匀。上述原因导致触发活动和折返激动引起再灌注心律失常。本研究观察前壁心肌梗死易导致快速心律失常，而下壁、后壁心肌梗死易导致缓慢心律失常。前壁心肌梗死易引起快速心律失常，因缺血导致浦肯野纤维、心肌细胞自律性增高所致；下壁心肌梗死易引起缓慢性心律失常，因右冠脉病变导致下壁心梗多见，而窦房结、房室结的血液供应来自右冠状动脉，因其有丰富的迷走神经支配，通过Bezold-Jarasch反射引起心动过缓和低血压。
本研究观察到单支血管病变发生再灌注心律失常的比率明显高于2支和3支血管病变的患者。考虑原因可能为冠状动脉2支或3支病变的患者，平时出现心肌缺血症状的几率明显高于冠状动脉单支病变的患者，患者病变血管的侧枝循环的建立的程度也高于冠状动脉单支病变的患者，多支病变可能也起到一定的缺血预适应的作用。研究表明，缺血预适应可以减轻心肌组织水肿，减少中性粒细胞聚集，保护冠脉内皮功能，减少再灌注心律失常的发生[4]。总之，及时手术开通急性心肌梗死的病变血管是目前最有效的治疗方法，而再灌注心律失常也是PCI术中最易出现的问题，如何能有效的降低再灌注心律失常带来的危害是值得急性心肌梗死介入治疗深入研究、探讨的一个方向。
[参考文献]
[1] Lloyd-Jones D，Adams RJ，Brown TM，et al.Heart disease and stroke statistics-2010 update:a report from the American Heart Association[J].Circulation，2010，121(7)：e46-e215.
[2] 刘桂蕊，张恩清，孙美，等.急性心肌梗死再灌注心律失常[J].临床荟萃，2003，15(1)：45.
[3] 吴洪霞.急性心肌梗死60例静脉溶栓治疗中再灌注心律失常分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(4)：923.
[4] Verma S，Fedak PW，Weiscl RD，et al.Fundamentals of reperfusion injury for the clinical cardiologist[J].Circulation，2002，105(20)：2332-2336.
(收稿日期：2012-05-11), http://www.100md.com(吴炎)
[关键词] 急性心肌梗死；PCI；再灌注心律失常
[中图分类号] R542.2?[文献标识码] B?[文章编号] 2095-0616(2012)13-188-02
急性心肌梗死患者急诊行经皮冠状动脉介入术(PCI)可以直接开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，是目前最常用、最有效的治疗方法之一[1]。但缺血心肌再灌注时由于各种原因可引起再灌注损伤，而再灌注心律失常是再灌注损伤中的最主要表现[2]。本研究对笔者所在医院2010年1月～2012年1月急性心肌梗死患者行PCI治疗过程中发生的再灌注心律失常进行分析、总结，以期对今后的临床治疗有一定的借鉴和帮助，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取笔者所在医院2010年1月～2012年1月收治的急性心肌梗死行PCI治疗的患者110例。其中，男66例，年龄37～88岁，平均(63.5±6.2)岁；女44例，年龄49～86岁，平均(68.0±3.3)岁。急性ST段抬高心肌梗死48例，前壁心梗19例，下壁心肌梗死15例，下壁合并右室心肌梗死4例，下壁合并正后壁心肌梗死5例，下壁合并右室、正后壁心肌梗死2例，高侧壁心肌梗死3例，急性非ST段抬高心肌梗死62例。
1.2?治疗方法
入选患者术前均口服1次阿司匹林肠溶片300 mg(拜阿斯匹林，德国拜耳公司，H20050059)，氯吡咯雷300 mg (波立维，赛诺菲-安万特公司，J20040006)，术前12 h内服药，1次顿服。发病至行急诊冠脉造影时间需<12 h。经股动脉或挠动脉入路选择性冠脉造影，并对梗死相关血管行PCI治疗。PCI治疗患者均符合再通标准。手术过程中，严密心电监护，观察再灌注心律失常(RA)的发生，给以及时处置。RA的定义：冠脉内血栓形成后，采用自溶、药物溶栓、PCI使闭塞的冠脉再通，恢复心肌再灌注所致的心律失常。RA多发生于冠脉再通瞬间或2 h内[3]。
1.3?统计学处理
应用SPSS13.0统计软件，计量资料用()的形式表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?RA的发生率
共有51例出现RA，发生率为46.4%，其中，男31例，女20例。
2.2?RA的发生与心肌梗死的类型的关系
急性ST段抬高心肌梗死组24例出现RA，发生率50.0%，急性非ST段抬高心肌梗死组有27例出现RA，发生率43.5%。两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3?RA的发生与冠状动脉血管病变的支数的关系
冠脉造影提示单支血管病变的患者22例，占20.0%；2支血管病变的68例，占61.8%；3支血管病变的20例，占18.2%。单支血管病变患者发生RA的15例，占68.2%；2支血管病变患者发生RA的23例，占33.8%；3支血管病变患者发生RA的10例，占50.0%。
2.4?RA的发生与心肌梗死的部位的关系
冠脉造影提示梗死相关动脉为前降支(LAD)的38例，占34.5%；梗死相关动脉为右冠(RA)的49例，占44.5%；梗死相关动脉为回旋支(LCX)的23例，占20.9%。其中LAD组发生RA的21例，55.3%；RA组发生RA的24例，占48.9%；LCX组发生RA的6例，占26.1%。
2.5?RA的发生的类型与梗死相关动脉的关系
发生快速心律失常有24例，占21.8%，其中主要发生在梗死相关血管为LAD组，发生缓慢心律失常的25例，占22.7%，主要为梗死相关血管为RA组，还有2例，占1.8%同时出现了快速和缓慢心律失常。
2.6?预后
各种类型再灌注心律失常通过给以严密观察、积极救治。快速心律失常如加速性室性自主心律、阵发性室性心动过速以及室颤，给以应用胺碘酮、电除颤；缓慢型心律失常如窦性心动过缓、房室传导阻滞等，给予应用阿托品以及术前置临时起搏器等对症处置，只有1例因室颤抢救无效死亡，其他患者再灌注心律失常均得到纠正。
3?讨论
再灌注心律失常是急性心肌梗死急诊介入治疗最常见等并发症，常常导致严重的后果，甚至出现心脏猝死等意外，直接影响到急性心肌梗死的预后。本研究观察到再灌注心律失常的发生率为46.4%，与国内外报道接近。急性ST段抬高心肌梗死与急性非ST段抬高心肌梗死发生率类似，差异无统计学意义。
再灌注心律失常的发生机制尚不清楚，考虑与以下原因有关：再灌注后氧自由基的爆发、细胞内钙超载、局部心肌血流和细胞外K+空间分布不均匀。上述原因导致触发活动和折返激动引起再灌注心律失常。本研究观察前壁心肌梗死易导致快速心律失常，而下壁、后壁心肌梗死易导致缓慢心律失常。前壁心肌梗死易引起快速心律失常，因缺血导致浦肯野纤维、心肌细胞自律性增高所致；下壁心肌梗死易引起缓慢性心律失常，因右冠脉病变导致下壁心梗多见，而窦房结、房室结的血液供应来自右冠状动脉，因其有丰富的迷走神经支配，通过Bezold-Jarasch反射引起心动过缓和低血压。
本研究观察到单支血管病变发生再灌注心律失常的比率明显高于2支和3支血管病变的患者。考虑原因可能为冠状动脉2支或3支病变的患者，平时出现心肌缺血症状的几率明显高于冠状动脉单支病变的患者，患者病变血管的侧枝循环的建立的程度也高于冠状动脉单支病变的患者，多支病变可能也起到一定的缺血预适应的作用。研究表明，缺血预适应可以减轻心肌组织水肿，减少中性粒细胞聚集，保护冠脉内皮功能，减少再灌注心律失常的发生[4]。总之，及时手术开通急性心肌梗死的病变血管是目前最有效的治疗方法，而再灌注心律失常也是PCI术中最易出现的问题，如何能有效的降低再灌注心律失常带来的危害是值得急性心肌梗死介入治疗深入研究、探讨的一个方向。
[参考文献]
[1] Lloyd-Jones D，Adams RJ，Brown TM，et al.Heart disease and stroke statistics-2010 update:a report from the American Heart Association[J].Circulation，2010，121(7)：e46-e215.
[2] 刘桂蕊，张恩清，孙美，等.急性心肌梗死再灌注心律失常[J].临床荟萃，2003，15(1)：45.
[3] 吴洪霞.急性心肌梗死60例静脉溶栓治疗中再灌注心律失常分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(4)：923.
[4] Verma S，Fedak PW，Weiscl RD，et al.Fundamentals of reperfusion injury for the clinical cardiologist[J].Circulation，2002，105(20)：2332-2336.
(收稿日期：2012-05-11), http://www.100md.com(吴炎)