出台配套政策,推动医改实施(2)
关于“以药养医”的补偿机制难以突破，孙建方教授认为，公立医院是我国医疗机构的主体，政府对公立医院的投入虽总量每年都有提高，但依然不能满足医院的正常运转费用，绝大部分运转费用都要医院自筹。有医院反映，财政投入的钱，仅能维持医院离退休人员8个月的工资，这已经是相当好的情况了。有些医院的人员工资、基础建设和学科发展都要靠在职人员的业务收入来积累。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院不得已的选择，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。从试点情况来看，取消药品加成政策“操作起来很困难”。医院方面普遍担心，取消加成之后，如果政府不加大投入或提高医疗服务价格，一些社区医院连生存都成问题。目前已有一些地方明确了政府对社区卫生服务中心的经费投入保障机制，但投入水平仍然远低于原收入水平，而对面广量大的二、三级公立医院要财政全面负担则困难更大。还有相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。补偿机制的扭曲是导致过度医疗、过度检查、过度用药的根本原因。
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关于公立医院过度扩张加剧了看病贵，孙建方教授说，他在调研中发现，当前各级医疗机构“扩张”的意愿十分强烈，院长们的核心话题都是围绕如何实现经济利益，调研座谈中，几乎各个地方都介绍“这几年盖了多少医院大楼，增加了多少高精设备器械，医院收入从多少亿元上升到多少亿元”。在目前的补偿机制下，最终这些都将转嫁到病人头上，直接导致看病贵的加剧。据估计，目前公立医院的平均利润率仅为10%，公立医院每筹得1元钱用于基建或者购置设备，必须有10元的业务收入，也就是说患者必须支付10元钱费用。
关于医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，孙建方教授认为，“绩效考核”的工资制度，使一些医院以实施“绩效工资”为名，对科室和医生个人下达业务收入指标，把医生的工资所得与其医疗经济收入直接挂钩。对于相对固定而低廉的基本工资而言，奖金成为医生薪酬的重头，也导致了过度医疗、过度检查、过度关怀等不合理医疗行为的发生。
关于“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实，孙建方教授认为，目前双向转诊，上下联动的医疗服务体系尽管提得很多，但实际操作起来很困难。首先由于高度集中的医疗资源配置局面还没有大的改变，社区医疗机构由于设备、技术、人才水平的限制，常常不能满足由上向下转诊治疗的需要；其次大医院也不愿意放弃普通门诊量更不愿意轻易转走住院病人，因此医院的管理层和医生都没有要认真执行双向转诊的积极性。
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让公立医院回归公益性
认真分析了这些问题之后，孙建方教授开出自己的药方：“必须首先完善顶层设计，坚持政府主导，面向基本医疗。”他认为，医改应该坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，并有针对性地就如何解决这些问题，具体提出了完善顶层设计、明确改革目标，坚持政府主导、面向基本医疗，科学增加投入、让政府责任归位，合理配置资源、遏制医疗资源集中化倾向，建立合理的激励机制、调动医务人员积极性，完善制度设计、落实双向转诊，实行全行业管理、鼓励民营医院发展等7项建议。
孙建方教授告诉记者，基本医疗服务的含义有三个方面：一是着眼于保证社会成员实现其基本的健康权利，二是医疗卫生事业有能力提供的、同时医疗保障基金有能力支付的医疗服务，三是政府有能力并且必须承诺提供的医疗服务。他说，深化医药卫生体制改革关系千家万户的幸福，是涉及人民群众切身利益的重大民生问题，公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则，在措施上必须着眼于建立新的公立医院管理体制和运行机制，在目标上必须着眼于实现公立医院提供基本医疗服务的公益性。加强顶层设计，明确改革的边界、目标和模式，在管理体制、补偿机制、用人机制和分配机制、药品及器材采购供应机制、内部管理机制、医保支付方式、监督管理机制、分工协作机制、医药价格形成机制等方面进行综合改革，理顺并重新构建起公立医院新的运行体制和机制。而坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，绝不意味着所有的医疗机构都是由政府主办，更不是所有的医疗服务都是由政府买单，实行全民免费医疗。现阶段应该由政府提供的是基本医疗服务，而非所有的医疗服务。
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“切实增加政府对公立医院的经费投入，真正体现政府责任归位，才能实现公立医院提供基本医疗服务的公益性的回归，但政府对卫生事业的投入也要更具科学性。”关于这一点，孙建方教授建议：一是要在实施区域卫生规划中保证应该由政府举办的医疗机构的建设经费、大型设备配备经费、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿的足额预算安排。对公立医院承担的公共卫生任务给予足额专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费；二是要对公立医院实行全成本核算管理，公立医院继续实行有偿服务，收支两条线，政府对公立医院提供的基本医疗服务项目实行成本(或准成本)定价，医院的医疗服务收入，用作包括人员经费在内的机构运行经费；三是要建立政府对医院的绩效评价体系，实行质量、数量、病人满意度指标为主要内容的绩效评价，同时建立政府对医院的奖惩制度，在对公立医院实行全成本经济核算管理和全面绩效考核评价制度的同时，及时调整对医院的运行经费安排并补充其不足部分，尤其要对公立医院提供基本医疗服务、公立医院为基层医疗机构进行的人员培训，提升基层医疗机构医疗质量的服务(如专家到基层医疗机构会诊)活动进行补偿。
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关于“合理配置资源，遏制医疗资源集中化倾向”，孙建方教授建议，首先要遵循医疗事业发展与医疗服务需求相适应、与社会经济发展水平相适应的基本原则，在对现有医疗资源整合的基础上致力于建立具有不同层级、架构清晰的基本医疗服务体系，在此基础上可适当减少公立医院的数量，控制公立医院的规模，对于医院的设备等硬件设施的使用、维护和更新要进行合理化的配置，降低运营成本；其次，政府应立足于调整现有卫生资源的分布，鼓励医疗资源均衡布局，遏制医疗资源集中化、垄断化倾向，要把医疗卫生工作的重点放到农村去，放到社区去，只有这样，才能把小病、常见病、多发病防治于基层医疗机构。
“建立医生的高薪体系合情合理。”孙建方教授认为，医生的薪酬设计要考量三个方面，即工作能力、工作绩效和医德医风。工作能力方面以技术含量的高低、风险程度及工作强度的大小为导向。由于医疗属于特殊行业，医务劳动的计量标准要结合病情轻重、诊断的难易程度、治疗中存在的风险和技术复杂程度、所需医疗技术水平、诊断符合率、治愈率、危重患者抢救成功率、医疗安全和成本控制等作为考核标准。对医生的考量还应有职业道德、患者满意度等综合指标。医院绩效考核体系要将科室成本控管设计在费用发生前，做到成本控制的自觉性，实现医生奖金与工作量挂钩，从以医疗为中心的多收多得变成以患者为中心的鼓励创新和多劳多得。绩效激励目标要明确，透过工作量价值与分配，体现收入、风险、技术、质量等价值，调动医生积极性，快速提升医院收益，为社会提供质优价廉的医疗服务。
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孙建方教授还建议相关主管部门就双向转诊制度的实施制定相应的操作规范，规定双向转诊的标准、原则，及操作方法等，明确各方的义务、责权等，建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式；将双向转诊实施情况纳入各级医院及临床各科的考核目标，增强各级医院尤其是省级医院管理层和医生双向转诊的意识和积极性；提高社区服务中心的设备、技术、人才力量或水平，加强培训，熟悉下转病人康复治疗等业务，满足由上向下转诊治疗的需要；对于在社区建立卫生服务机构的单位和个人，政府应通过制度设计、梯度报销医疗费用等形式给予适当的引导和鼓励。
最后，孙建方教授建议“实行全行业管理，鼓励民营医院发展。”他认为，政府相关职能部门要对医疗机构实行全行业管理，制定切实有效的措施，鼓励资本进入医疗市场，并引导其向高、精、尖、专方向发展，让民营医院供特需、可盈利；公立医院可部分保留高、精、尖、专等特色科室，主体部分逐步达到保基本、保公益的目的，以形成公立、民营各归其位，各司其职的医疗格局。, http://www.100md.com(何 晓)
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关于公立医院过度扩张加剧了看病贵，孙建方教授说，他在调研中发现，当前各级医疗机构“扩张”的意愿十分强烈，院长们的核心话题都是围绕如何实现经济利益，调研座谈中，几乎各个地方都介绍“这几年盖了多少医院大楼，增加了多少高精设备器械，医院收入从多少亿元上升到多少亿元”。在目前的补偿机制下，最终这些都将转嫁到病人头上，直接导致看病贵的加剧。据估计，目前公立医院的平均利润率仅为10%，公立医院每筹得1元钱用于基建或者购置设备，必须有10元的业务收入，也就是说患者必须支付10元钱费用。
关于医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，孙建方教授认为，“绩效考核”的工资制度，使一些医院以实施“绩效工资”为名，对科室和医生个人下达业务收入指标，把医生的工资所得与其医疗经济收入直接挂钩。对于相对固定而低廉的基本工资而言，奖金成为医生薪酬的重头，也导致了过度医疗、过度检查、过度关怀等不合理医疗行为的发生。
关于“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实，孙建方教授认为，目前双向转诊，上下联动的医疗服务体系尽管提得很多，但实际操作起来很困难。首先由于高度集中的医疗资源配置局面还没有大的改变，社区医疗机构由于设备、技术、人才水平的限制，常常不能满足由上向下转诊治疗的需要；其次大医院也不愿意放弃普通门诊量更不愿意轻易转走住院病人，因此医院的管理层和医生都没有要认真执行双向转诊的积极性。
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让公立医院回归公益性
认真分析了这些问题之后，孙建方教授开出自己的药方：“必须首先完善顶层设计，坚持政府主导，面向基本医疗。”他认为，医改应该坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，并有针对性地就如何解决这些问题，具体提出了完善顶层设计、明确改革目标，坚持政府主导、面向基本医疗，科学增加投入、让政府责任归位，合理配置资源、遏制医疗资源集中化倾向，建立合理的激励机制、调动医务人员积极性，完善制度设计、落实双向转诊，实行全行业管理、鼓励民营医院发展等7项建议。
孙建方教授告诉记者，基本医疗服务的含义有三个方面：一是着眼于保证社会成员实现其基本的健康权利，二是医疗卫生事业有能力提供的、同时医疗保障基金有能力支付的医疗服务，三是政府有能力并且必须承诺提供的医疗服务。他说，深化医药卫生体制改革关系千家万户的幸福，是涉及人民群众切身利益的重大民生问题，公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则，在措施上必须着眼于建立新的公立医院管理体制和运行机制，在目标上必须着眼于实现公立医院提供基本医疗服务的公益性。加强顶层设计，明确改革的边界、目标和模式，在管理体制、补偿机制、用人机制和分配机制、药品及器材采购供应机制、内部管理机制、医保支付方式、监督管理机制、分工协作机制、医药价格形成机制等方面进行综合改革，理顺并重新构建起公立医院新的运行体制和机制。而坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，绝不意味着所有的医疗机构都是由政府主办，更不是所有的医疗服务都是由政府买单，实行全民免费医疗。现阶段应该由政府提供的是基本医疗服务，而非所有的医疗服务。
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“切实增加政府对公立医院的经费投入，真正体现政府责任归位，才能实现公立医院提供基本医疗服务的公益性的回归，但政府对卫生事业的投入也要更具科学性。”关于这一点，孙建方教授建议：一是要在实施区域卫生规划中保证应该由政府举办的医疗机构的建设经费、大型设备配备经费、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿的足额预算安排。对公立医院承担的公共卫生任务给予足额专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费；二是要对公立医院实行全成本核算管理，公立医院继续实行有偿服务，收支两条线，政府对公立医院提供的基本医疗服务项目实行成本(或准成本)定价，医院的医疗服务收入，用作包括人员经费在内的机构运行经费；三是要建立政府对医院的绩效评价体系，实行质量、数量、病人满意度指标为主要内容的绩效评价，同时建立政府对医院的奖惩制度，在对公立医院实行全成本经济核算管理和全面绩效考核评价制度的同时，及时调整对医院的运行经费安排并补充其不足部分，尤其要对公立医院提供基本医疗服务、公立医院为基层医疗机构进行的人员培训，提升基层医疗机构医疗质量的服务(如专家到基层医疗机构会诊)活动进行补偿。
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关于“合理配置资源，遏制医疗资源集中化倾向”，孙建方教授建议，首先要遵循医疗事业发展与医疗服务需求相适应、与社会经济发展水平相适应的基本原则，在对现有医疗资源整合的基础上致力于建立具有不同层级、架构清晰的基本医疗服务体系，在此基础上可适当减少公立医院的数量，控制公立医院的规模，对于医院的设备等硬件设施的使用、维护和更新要进行合理化的配置，降低运营成本；其次，政府应立足于调整现有卫生资源的分布，鼓励医疗资源均衡布局，遏制医疗资源集中化、垄断化倾向，要把医疗卫生工作的重点放到农村去，放到社区去，只有这样，才能把小病、常见病、多发病防治于基层医疗机构。
“建立医生的高薪体系合情合理。”孙建方教授认为，医生的薪酬设计要考量三个方面，即工作能力、工作绩效和医德医风。工作能力方面以技术含量的高低、风险程度及工作强度的大小为导向。由于医疗属于特殊行业，医务劳动的计量标准要结合病情轻重、诊断的难易程度、治疗中存在的风险和技术复杂程度、所需医疗技术水平、诊断符合率、治愈率、危重患者抢救成功率、医疗安全和成本控制等作为考核标准。对医生的考量还应有职业道德、患者满意度等综合指标。医院绩效考核体系要将科室成本控管设计在费用发生前，做到成本控制的自觉性，实现医生奖金与工作量挂钩，从以医疗为中心的多收多得变成以患者为中心的鼓励创新和多劳多得。绩效激励目标要明确，透过工作量价值与分配，体现收入、风险、技术、质量等价值，调动医生积极性，快速提升医院收益，为社会提供质优价廉的医疗服务。
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孙建方教授还建议相关主管部门就双向转诊制度的实施制定相应的操作规范，规定双向转诊的标准、原则，及操作方法等，明确各方的义务、责权等，建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式；将双向转诊实施情况纳入各级医院及临床各科的考核目标，增强各级医院尤其是省级医院管理层和医生双向转诊的意识和积极性；提高社区服务中心的设备、技术、人才力量或水平，加强培训，熟悉下转病人康复治疗等业务，满足由上向下转诊治疗的需要；对于在社区建立卫生服务机构的单位和个人，政府应通过制度设计、梯度报销医疗费用等形式给予适当的引导和鼓励。
最后，孙建方教授建议“实行全行业管理，鼓励民营医院发展。”他认为，政府相关职能部门要对医疗机构实行全行业管理，制定切实有效的措施，鼓励资本进入医疗市场，并引导其向高、精、尖、专方向发展，让民营医院供特需、可盈利；公立医院可部分保留高、精、尖、专等特色科室，主体部分逐步达到保基本、保公益的目的，以形成公立、民营各归其位，各司其职的医疗格局。, http://www.100md.com(何 晓)