上消化道出血内镜治疗的护理进展(1)
【摘要】 上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道(食管、胃、十二指肠、胰胆管，以及胃空肠吻合术后吻合口)疾病引起的出血，本文就上消化道出血内镜治疗的护理作一综述。
【关键词】 上消化道出血； 内镜治疗； 护理
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2018)21-0-03
上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道(包括食管、胃、十二指肠、胰胆管，以及胃空肠吻合术后吻合口)疾病引起的出血，常见出血原因包括静脉曲张性上消化道出血和非静脉曲张性上消化道出血，如消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃黏膜病变、Dieulafoy病变、Mallory-Weiss综合征等。文献[1]报道非静脉曲张性出血西方国家年发病率为48～160/10万，病死率为10%～14%，而静脉曲张性出血病死率为20%左右[2]。内镜治疗的广泛应用显著降低了上消化道出血的再出血风险、手术率及死亡率，护理工作对上消化道出血内镜治疗的顺利完成、减少和及时处理并发症，以及改善预后意义重大[3]。现就上消化道出血内镜治疗的护理作一综述。
1 术前护理
1.1 护理评估
在患者行内镜检查治疗前进行全面的护理评估，上消化道出血多属急症，应强调预见性护理。预见性护理在患者入院时护理人员通过观察对其一般情况进行评估，对可能发生的各种情况有了预见性的准备，因此可以提前协调好各方面工作，提高疗效，降低再出血风险，改善疾病的预后[4]。评估内容包括了解患者的现病史和既往史，了解有无内镜的禁忌证，初步判断出血病因，以利于内镜下治疗的术前准备；密切观察生命体征，评估出血量，入院后应立即开放静脉通道，有休克表现者，应充分扩充血容量，纠正休克。有研究表明，在上消化道大出血输血治疗时采用无针密闭静脉输血，能减少输血反应的发生以及管道堵塞或不畅，达到最大安全输血速度，并且无输血管脱落及针刺现象发生。大量呕血者需取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅[5]；了解患者术前禁食情况，内镜视野的清晰是保证治疗成功的关键，消化道准备应术前禁食至少8 h，但对急诊胃镜可适当放宽条件。
1.2 心理护理
陈朝华[6]报道在常规护理基础上实施心理舒适护理干预，可提高上消化道出血患者临床治疗效果。吴云等[7]报道采用舒适护理干预能使患者的焦虑和抑郁程度得到有效缓解，患者的心理状况得到改善，护理满意度得到提高。上消化道出血患者易出现焦虑、恐惧、沮丧等负面情绪，对内镜治疗患者进行心理护理的目的是使患者能够平静对待检查。护理人员应通过良好的职业形象取得患者信任，实施个体化的心理干预措施，用通俗的语言向患者和家属做好细致的解释工作，向其介绍治疗的过程和方法，术中配合技巧，可能出现的不适及治疗达到的效果，减轻患者的心理负担，使其能够以稳定的情绪和积极乐观的心态更好的配合临床治疗。
1.3 物品准备
根据术前护理评估情况，准备各种内镜治疗器械，包括固定式咬口、电动吸引器、氧气、肾上腺素盐水、心电监护仪、抢救设备等，确保各仪器性能良好且摆放合理，便于操作。如为静脉曲张性上消化道出血者需准备三腔二囊管、内镜注射针、硬化剂、套扎器、组织黏合剂等所需物品；如为非静脉曲张性上消化道出血需准备注射药物、氩气刀、高频电刀、止血夹等所需物品。
2 术中护理
2.1 常规术中护理
将患者取合适体位，咽部局麻，置入牙垫。指导患者操作中自然深呼吸，勿吞咽，防止误吸，如有特殊不适，可举手示意。行无痛内镜的患者，护理人员要密切观察患者的反应，注意保持患者呼吸道通畅，避免口腔分泌物发生误吸[8]。监测心率、血压、血氧饱和度、神志等变化，如发现异常，立即报告医师，必要时立即停止操作，并进行抢救。与胃镜检查相比，内镜下止血治疗的时间更长，患者更难耐受，护理的配合是完成这项操作的关键[9]。
2.2 非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗的护理配合
对非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗临床上常采取内镜下注射、氩等离子凝固术、机械止血(如止血夹、OTSC等)等止血方法。有研究总结了168例非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗的护理配合，提出止血治疗中，护士对病情及治疗的前瞻性评估、配合主动及时准确、术中病情观察，是出血能否得到及时制止、挽救患者生命的关键。
在内镜下注射时，将注射针收针尖入外套管内，自钳子管道内插入，在注射部位，配合医生，围绕出血灶分多点进行注射，每个位点注射0.5～1 ml，完成一点注射后针头退回外套管内，有效时注射部位黏膜水肿、发白、出血停止。注射时，出针要及时准确，尖锐治疗器械伸出过早或未能及时收回而触及血管，可能会损伤其他黏膜或引发喷射性出血[10]。氩等离子凝固术时，护理人员协助医生将氩离子凝固导管经内镜活检孔道伸出至病灶上方0.3～0.5 cm处，调节合适的功率，每次1～3 s进行氩离子凝固治疗。治疗时，前端应与内镜保持安全距离，以防损伤内镜。操作过程中注意随时抽吸胃腔内烟雾以免影响视野和引起胃胀气[11]。进行内镜下止血夹治疗时，由于在医师操作内镜时，金属钛夹操作过程主要由护士承担，故熟练操作过程、熟悉器械构造、掌握配合技巧非常重要[12]。任爱群[13]总结了30例内镜下金属钛夹治疗急性消化道出血的護理配合，操作中需重点注意保证视野清晰，掌握钛夹安装，把握钛夹张开角以及钳夹位置与深浅度。2008年德国推出了耙状金属夹闭合系统(over-the-scope clip，OTSC)，与普通钛夹相比，OTSC夹有12 mm的翼展，此设计可使其咬合更多组织，可有效闭合较大孔径的消化道穿孔或难治性消化道瘘[14]，近年来也在国内外用于消化道出血的治疗[15]。故内镜护士不但需要熟练常规操作过程，还需不断学习和掌握新技术。, http://www.100md.com(高迎辉 张佳莹 陈鲜艳)
【关键词】 上消化道出血； 内镜治疗； 护理
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2018)21-0-03
上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道(包括食管、胃、十二指肠、胰胆管，以及胃空肠吻合术后吻合口)疾病引起的出血，常见出血原因包括静脉曲张性上消化道出血和非静脉曲张性上消化道出血，如消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃黏膜病变、Dieulafoy病变、Mallory-Weiss综合征等。文献[1]报道非静脉曲张性出血西方国家年发病率为48～160/10万，病死率为10%～14%，而静脉曲张性出血病死率为20%左右[2]。内镜治疗的广泛应用显著降低了上消化道出血的再出血风险、手术率及死亡率，护理工作对上消化道出血内镜治疗的顺利完成、减少和及时处理并发症，以及改善预后意义重大[3]。现就上消化道出血内镜治疗的护理作一综述。
1 术前护理
1.1 护理评估
在患者行内镜检查治疗前进行全面的护理评估，上消化道出血多属急症，应强调预见性护理。预见性护理在患者入院时护理人员通过观察对其一般情况进行评估，对可能发生的各种情况有了预见性的准备，因此可以提前协调好各方面工作，提高疗效，降低再出血风险，改善疾病的预后[4]。评估内容包括了解患者的现病史和既往史，了解有无内镜的禁忌证，初步判断出血病因，以利于内镜下治疗的术前准备；密切观察生命体征，评估出血量，入院后应立即开放静脉通道，有休克表现者，应充分扩充血容量，纠正休克。有研究表明，在上消化道大出血输血治疗时采用无针密闭静脉输血，能减少输血反应的发生以及管道堵塞或不畅，达到最大安全输血速度，并且无输血管脱落及针刺现象发生。大量呕血者需取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅[5]；了解患者术前禁食情况，内镜视野的清晰是保证治疗成功的关键，消化道准备应术前禁食至少8 h，但对急诊胃镜可适当放宽条件。
1.2 心理护理
陈朝华[6]报道在常规护理基础上实施心理舒适护理干预，可提高上消化道出血患者临床治疗效果。吴云等[7]报道采用舒适护理干预能使患者的焦虑和抑郁程度得到有效缓解，患者的心理状况得到改善，护理满意度得到提高。上消化道出血患者易出现焦虑、恐惧、沮丧等负面情绪，对内镜治疗患者进行心理护理的目的是使患者能够平静对待检查。护理人员应通过良好的职业形象取得患者信任，实施个体化的心理干预措施，用通俗的语言向患者和家属做好细致的解释工作，向其介绍治疗的过程和方法，术中配合技巧，可能出现的不适及治疗达到的效果，减轻患者的心理负担，使其能够以稳定的情绪和积极乐观的心态更好的配合临床治疗。
1.3 物品准备
根据术前护理评估情况，准备各种内镜治疗器械，包括固定式咬口、电动吸引器、氧气、肾上腺素盐水、心电监护仪、抢救设备等，确保各仪器性能良好且摆放合理，便于操作。如为静脉曲张性上消化道出血者需准备三腔二囊管、内镜注射针、硬化剂、套扎器、组织黏合剂等所需物品；如为非静脉曲张性上消化道出血需准备注射药物、氩气刀、高频电刀、止血夹等所需物品。
2 术中护理
2.1 常规术中护理
将患者取合适体位，咽部局麻，置入牙垫。指导患者操作中自然深呼吸，勿吞咽，防止误吸，如有特殊不适，可举手示意。行无痛内镜的患者，护理人员要密切观察患者的反应，注意保持患者呼吸道通畅，避免口腔分泌物发生误吸[8]。监测心率、血压、血氧饱和度、神志等变化，如发现异常，立即报告医师，必要时立即停止操作，并进行抢救。与胃镜检查相比，内镜下止血治疗的时间更长，患者更难耐受，护理的配合是完成这项操作的关键[9]。
2.2 非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗的护理配合
对非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗临床上常采取内镜下注射、氩等离子凝固术、机械止血(如止血夹、OTSC等)等止血方法。有研究总结了168例非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗的护理配合，提出止血治疗中，护士对病情及治疗的前瞻性评估、配合主动及时准确、术中病情观察，是出血能否得到及时制止、挽救患者生命的关键。
在内镜下注射时，将注射针收针尖入外套管内，自钳子管道内插入，在注射部位，配合医生，围绕出血灶分多点进行注射，每个位点注射0.5～1 ml，完成一点注射后针头退回外套管内，有效时注射部位黏膜水肿、发白、出血停止。注射时，出针要及时准确，尖锐治疗器械伸出过早或未能及时收回而触及血管，可能会损伤其他黏膜或引发喷射性出血[10]。氩等离子凝固术时，护理人员协助医生将氩离子凝固导管经内镜活检孔道伸出至病灶上方0.3～0.5 cm处，调节合适的功率，每次1～3 s进行氩离子凝固治疗。治疗时，前端应与内镜保持安全距离，以防损伤内镜。操作过程中注意随时抽吸胃腔内烟雾以免影响视野和引起胃胀气[11]。进行内镜下止血夹治疗时，由于在医师操作内镜时，金属钛夹操作过程主要由护士承担，故熟练操作过程、熟悉器械构造、掌握配合技巧非常重要[12]。任爱群[13]总结了30例内镜下金属钛夹治疗急性消化道出血的護理配合，操作中需重点注意保证视野清晰，掌握钛夹安装，把握钛夹张开角以及钳夹位置与深浅度。2008年德国推出了耙状金属夹闭合系统(over-the-scope clip，OTSC)，与普通钛夹相比，OTSC夹有12 mm的翼展，此设计可使其咬合更多组织，可有效闭合较大孔径的消化道穿孔或难治性消化道瘘[14]，近年来也在国内外用于消化道出血的治疗[15]。故内镜护士不但需要熟练常规操作过程，还需不断学习和掌握新技术。, http://www.100md.com(高迎辉 张佳莹 陈鲜艳)