胎肩新式分娩机转处理肩难产的方法和临床效果
【摘要】 目的：分析胎肩新式分娩机转处理肩难产的方法及效果。方法：选取2013年6月-2014年6月笔者所在医院妇产科收治的126例肩难产产妇，将其随机分为对照组和观察组，各63例，对照组实施屈大腿法处理，观察组实施胎肩新式分娩机转处理，对比两组的临床效果。结果：观察组新生儿臂丛神经损伤发生率、新生儿窒息率、新生儿锁骨骨折率均显著低于对照组(P<0.05)；产妇软产道损伤、产后出血率也均显著低于对照组(P<0.05)。结论：使用胎肩新式分娩机转处理肩难产的有效性及安全性较传统屈大腿法更佳，母婴结局更好，操作简便，值得临床推广应用。
【关键词】 胎肩新式分娩机转； 屈大腿； 肩难产
中图分类号 R714.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)8-0153-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.088
肩难产是指胎儿头部娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，使用常规助产法无法有效娩出胎儿双肩，其发生率大致为0.2%左右[1-2]。文献[3-4]报道表示，胎儿体重超过4 kg，则肩难产发生率显著上升。发生肩难产，对于母婴结局均有较多不利影响，胎儿可能出现锁骨骨折、臂丛神经损伤、胎死宫内、新生儿窒息、胎儿窘迫；产妇方面，可能发生产后出血、产道损伤等。为有效处理肩难产，改善母婴结局，本文采用胎肩新式分娩机转处理肩难产，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月-2014年6月笔者所在医院妇产科收治的126例肩难产产妇为研究对象，所有产妇均符合《妇产科学》(第8版)的相关标准。将所有产妇随机分为观察组和对照组，各63例。观察组，年龄22～38岁，平均(29.8±3.2)岁；体重60.5～80.2 kg，平均(64.2±3.5)kg；孕周38～42周，平均(39.6±1.5)周。对照组，年龄23～38岁，平均(29.6±3.0)岁，体重60.8～80.1 kg，平均(64.6±3.3)kg；孕周38～42周，平均(39.7±1.4)周。两组产妇的年龄、孕周、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究依规定告知所有产妇并签署知情同意书，且获得笔者所在医院医学伦理委员会批准同意。
1.2 处理方法
对照组采取常规屈大腿法处理肩难产，在助产士协助下让产妇保持髋关节的过度屈曲，双手抱膝，尽可能使产妇大腿贴近腹壁并呈外展状态，以预留出更多可利用的骨盆径线，有助于顺利分娩，然后再实施常规的助娩前肩及后肩将胎儿成功娩出。
观察组采用胎肩新式分娩机转进行处理。当胎儿头部仰伸后形成龟缩感时，医师应对胎儿的胎背方向实施判别，然后让产妇将双腿抱起屈曲，大腿紧贴腹壁，有利于提高耻骨弓，同时嘱咐助产士协助产妇屈大腿，提醒产妇避免发生腹压现象。医师一只手将胎儿头部托起，另一只手插入至耻骨弓，摸到胎肩背侧肩胛骨后，按照顺时针方向旋转胎肩使胎背朝上，在此过程中若双肩径和骨盆入口的斜径后者横径一致的程度时，医师可感觉到一种胎肩下滑感，这种情况表明胎肩入盆，此时应继续旋转胎肩并同时提醒产妇实施腹压，一直旋转下肩到耻骨弓下使其顺利娩出。
1.3 观察指标
对母婴结局出现的并发症实施观察统计，统计新生儿锁骨骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿窒息的发生率，统计产后出血、软产道损伤等发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组产后出血、软产道损伤、新生儿锁骨骨折、新生儿臂丛神经损伤及新生儿窒息发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。
3 讨论
肩难产属于分娩期并不多见的并发症，其对母婴均造成较大的危害，易导致产妇出现产后出血、产道损伤等，对胎儿可造成各项并发症，甚至引发死亡。从目前来看，肩难产通常采用McRoberts法(屈大腿法)处理，此种方法首先让助产士协助产妇尽可能的保持髋关节过度屈曲，让双大腿贴近腹壁并呈外展状态，从而促进耻骨联合向头端移动，降低骨盆倾斜度，使前凹的腰骶部变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节变宽，有利于胎儿前肩松解，促进胎儿顺利入盆。临床实践发现，屈大腿法在一定程度上虽降低肩难产并发症发生率，但效果仍不够理想。据文献[5-7]报道，利用屈大腿法处理肩难产出现并发症的发生率为41%～46%。从本文结果来看，对照组新生儿并发症的发生率仍然较高。其次，对于肩难产的处理还有Woods法、牵后臂娩后肩法等，文献[8]报道对8例肩难产胎儿联合使用了牵后臂娩后肩法、Woods法、屈大腿法，结果8例产妇中发生1例产后出血，1例新生儿颅内出血，1例臂丛神经损伤，3例新生儿轻度窒息，1例重度窒息，情况比较严重。从这个结果来看，目前临床常用的牵后臂娩后肩法、Woods法、屈大腿法等处理肩难产的效果并不够理想，从操作过程原理来看，这些处理方法着重通过营造空间、牵拉来帮助胎肩尽快娩出，需要助产士多次持续协助牵拉且不容易判断牵拉的理想时机，这容易导致母婴出现损伤，加大母体体力消耗，并发症发生率也增高，实践操作不够简便。对此，为了更大力度保证母婴健康安全，对于肩难产的处理需要探索一种并发症发生率更小，随机性更低、操作更简单的处理方法，这也是目前该领域一直致力研究解决的课题。
通过对肩难产分娩机制的不断研究，结合分娩时骨盆及产道的变化特点，通过临床不断实践探索，目前提出采用胎肩新式分娩机转处理肩难产。肩难产多见巨大儿，本文采用了新式旋肩法可以对这些情况有针对性处理，该方法是利用旋转胎儿体位，有利于医师对最小肩径的发现，通过此方法可以让胎儿快速顺利娩出，有效降低新生儿窒息等并发症。从本文研究结果来看，使用胎肩新式分娩机转处理的观察组产后出血、软产道损伤、新生儿锁骨骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿窒息发生率均显著低于屈大腿法处理的对照组(P<0.05)，从此结果来看，也证实使用胎肩新式分娩机转处理肩难产的有效性及安全性。据文献[9]报道，有328例肩难产产妇采用胎肩新式分娩机转处理肩难产，结果有10例(3.05%)新生儿发生锁骨骨折、8例(2.44%)出现轻度窒息，其余新生儿无其他严重并发症，相对于屈大腿法具有较高的安全性；母体方面主要出现软产道裂伤，但无产妇出现延及后穹隆裂伤。有4例(1.22%)产妇出现宫颈裂伤但未达到子宫下段，10例(3.05%)发生产后出血，出血量不超过1000 ml，其余产妇无其他严重并发症，相对于屈大腿法，其安全性也值得肯定。从此文献报道来看，本文的研究结果与其相似，均有效降低母婴并发症的发生率，且无死亡病例，无特别严重并发症。胎肩新式分娩机转处理肩难产具有较高的安全性，操作简便，容易掌握，无需特殊仪器设备，适用于大多数医院，推广应用的可行性较高。此外，对于胎肩新式分娩机转处理肩难产，医师应该注意四个方面的问题：(1)医师应注意把控自己双手的力量，分娩过程应旋转胎肩，不应旋转胎头，避免造成胎颈过度扭曲[10]。(2)对孕有巨大儿的产妇，若发现产程进展缓慢，产程延长，应迅速实施剖宫产。胎肩新式分娩机转处理无法取代剖宫产术，只能协助生产，需要医师严格把握适应证。(3)医师及助产士应是经验丰富的操作人员，助产士至少需要两名配合，尽可能降低意外出现。(4)产前积极评估各种风险，提前做好各种风险预案防范。
综上所述，使用胎肩新式分娩机转处理肩难产的有效性及安全性较传统屈大腿法更佳，母婴结局更好，操作简便，值得临床推广应用。
参考文献
[1]杨传菊.肩难产25例发生原因、防范及临床处理体会[J].中外健康文摘，2010，7(10)：47-48.
[2]邱锦，李明勋，刘丹丹，等.改良式旋肩法处理肩难产的临床研究[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2013，13(24)：79，92.
[3]李璐，高玉洁.子痫前期产妇脂联素、前列腺素E2、孕酮、皮质醇和载脂蛋白的测定及意义[J].黑龙江医学，2015，28(4)：364-366.
[4]黄永秋.高龄产妇围产期的心理特征与护理对策[J].黑龙江医学，2013，26(5)：349-350.
[5]栗娜，李秋玲，常靓，等.非巨大儿肩难产发生的高危因素及其临床预测[J].中华妇产科杂志，2015，50(1)：17-21.
[6]王晓怡，何玉甜，钟梅，等.肩难产发生的危险因素和临床特征的多中心分析[J].中华妇产科杂志，2015，50(1)：12-16.
[7]王海波，高丽彩，逯彩虹，等.初产妇分娩异常与肩难产的关系探讨[J].中国妇幼保健，2012，27(6)：824-825.
[8]赵永民，高新萍，王玲霞，等.手膝支持俯卧位在处理肩难产过程中的临床观察[J].河北医药，2014，43(18)：2818-2819.
[9]朱华英，徐玲娣，陈廷美，等.膀胱截石位与四肢着床位处理肩难产的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24(2)：156-157.
[10]马凤兰，彭小男，郭肖兰，等.肩难产处理新模式在预防新生儿产伤中的应用[J].护理实践与研究，2013，10(9)：33-34.
(收稿日期：2015-11-10), 百拇医药(方海兰 王咸菊)
【关键词】 胎肩新式分娩机转； 屈大腿； 肩难产
中图分类号 R714.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)8-0153-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.088
肩难产是指胎儿头部娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，使用常规助产法无法有效娩出胎儿双肩，其发生率大致为0.2%左右[1-2]。文献[3-4]报道表示，胎儿体重超过4 kg，则肩难产发生率显著上升。发生肩难产，对于母婴结局均有较多不利影响，胎儿可能出现锁骨骨折、臂丛神经损伤、胎死宫内、新生儿窒息、胎儿窘迫；产妇方面，可能发生产后出血、产道损伤等。为有效处理肩难产，改善母婴结局，本文采用胎肩新式分娩机转处理肩难产，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月-2014年6月笔者所在医院妇产科收治的126例肩难产产妇为研究对象，所有产妇均符合《妇产科学》(第8版)的相关标准。将所有产妇随机分为观察组和对照组，各63例。观察组，年龄22～38岁，平均(29.8±3.2)岁；体重60.5～80.2 kg，平均(64.2±3.5)kg；孕周38～42周，平均(39.6±1.5)周。对照组，年龄23～38岁，平均(29.6±3.0)岁，体重60.8～80.1 kg，平均(64.6±3.3)kg；孕周38～42周，平均(39.7±1.4)周。两组产妇的年龄、孕周、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究依规定告知所有产妇并签署知情同意书，且获得笔者所在医院医学伦理委员会批准同意。
1.2 处理方法
对照组采取常规屈大腿法处理肩难产，在助产士协助下让产妇保持髋关节的过度屈曲，双手抱膝，尽可能使产妇大腿贴近腹壁并呈外展状态，以预留出更多可利用的骨盆径线，有助于顺利分娩，然后再实施常规的助娩前肩及后肩将胎儿成功娩出。
观察组采用胎肩新式分娩机转进行处理。当胎儿头部仰伸后形成龟缩感时，医师应对胎儿的胎背方向实施判别，然后让产妇将双腿抱起屈曲，大腿紧贴腹壁，有利于提高耻骨弓，同时嘱咐助产士协助产妇屈大腿，提醒产妇避免发生腹压现象。医师一只手将胎儿头部托起，另一只手插入至耻骨弓，摸到胎肩背侧肩胛骨后，按照顺时针方向旋转胎肩使胎背朝上，在此过程中若双肩径和骨盆入口的斜径后者横径一致的程度时，医师可感觉到一种胎肩下滑感，这种情况表明胎肩入盆，此时应继续旋转胎肩并同时提醒产妇实施腹压，一直旋转下肩到耻骨弓下使其顺利娩出。
1.3 观察指标
对母婴结局出现的并发症实施观察统计，统计新生儿锁骨骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿窒息的发生率，统计产后出血、软产道损伤等发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组产后出血、软产道损伤、新生儿锁骨骨折、新生儿臂丛神经损伤及新生儿窒息发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。
3 讨论
肩难产属于分娩期并不多见的并发症，其对母婴均造成较大的危害，易导致产妇出现产后出血、产道损伤等，对胎儿可造成各项并发症，甚至引发死亡。从目前来看，肩难产通常采用McRoberts法(屈大腿法)处理，此种方法首先让助产士协助产妇尽可能的保持髋关节过度屈曲，让双大腿贴近腹壁并呈外展状态，从而促进耻骨联合向头端移动，降低骨盆倾斜度，使前凹的腰骶部变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节变宽，有利于胎儿前肩松解，促进胎儿顺利入盆。临床实践发现，屈大腿法在一定程度上虽降低肩难产并发症发生率，但效果仍不够理想。据文献[5-7]报道，利用屈大腿法处理肩难产出现并发症的发生率为41%～46%。从本文结果来看，对照组新生儿并发症的发生率仍然较高。其次，对于肩难产的处理还有Woods法、牵后臂娩后肩法等，文献[8]报道对8例肩难产胎儿联合使用了牵后臂娩后肩法、Woods法、屈大腿法，结果8例产妇中发生1例产后出血，1例新生儿颅内出血，1例臂丛神经损伤，3例新生儿轻度窒息，1例重度窒息，情况比较严重。从这个结果来看，目前临床常用的牵后臂娩后肩法、Woods法、屈大腿法等处理肩难产的效果并不够理想，从操作过程原理来看，这些处理方法着重通过营造空间、牵拉来帮助胎肩尽快娩出，需要助产士多次持续协助牵拉且不容易判断牵拉的理想时机，这容易导致母婴出现损伤，加大母体体力消耗，并发症发生率也增高，实践操作不够简便。对此，为了更大力度保证母婴健康安全，对于肩难产的处理需要探索一种并发症发生率更小，随机性更低、操作更简单的处理方法，这也是目前该领域一直致力研究解决的课题。
通过对肩难产分娩机制的不断研究，结合分娩时骨盆及产道的变化特点，通过临床不断实践探索，目前提出采用胎肩新式分娩机转处理肩难产。肩难产多见巨大儿，本文采用了新式旋肩法可以对这些情况有针对性处理，该方法是利用旋转胎儿体位，有利于医师对最小肩径的发现，通过此方法可以让胎儿快速顺利娩出，有效降低新生儿窒息等并发症。从本文研究结果来看，使用胎肩新式分娩机转处理的观察组产后出血、软产道损伤、新生儿锁骨骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿窒息发生率均显著低于屈大腿法处理的对照组(P<0.05)，从此结果来看，也证实使用胎肩新式分娩机转处理肩难产的有效性及安全性。据文献[9]报道，有328例肩难产产妇采用胎肩新式分娩机转处理肩难产，结果有10例(3.05%)新生儿发生锁骨骨折、8例(2.44%)出现轻度窒息，其余新生儿无其他严重并发症，相对于屈大腿法具有较高的安全性；母体方面主要出现软产道裂伤，但无产妇出现延及后穹隆裂伤。有4例(1.22%)产妇出现宫颈裂伤但未达到子宫下段，10例(3.05%)发生产后出血，出血量不超过1000 ml，其余产妇无其他严重并发症，相对于屈大腿法，其安全性也值得肯定。从此文献报道来看，本文的研究结果与其相似，均有效降低母婴并发症的发生率，且无死亡病例，无特别严重并发症。胎肩新式分娩机转处理肩难产具有较高的安全性，操作简便，容易掌握，无需特殊仪器设备，适用于大多数医院，推广应用的可行性较高。此外，对于胎肩新式分娩机转处理肩难产，医师应该注意四个方面的问题：(1)医师应注意把控自己双手的力量，分娩过程应旋转胎肩，不应旋转胎头，避免造成胎颈过度扭曲[10]。(2)对孕有巨大儿的产妇，若发现产程进展缓慢，产程延长，应迅速实施剖宫产。胎肩新式分娩机转处理无法取代剖宫产术，只能协助生产，需要医师严格把握适应证。(3)医师及助产士应是经验丰富的操作人员，助产士至少需要两名配合，尽可能降低意外出现。(4)产前积极评估各种风险，提前做好各种风险预案防范。
综上所述，使用胎肩新式分娩机转处理肩难产的有效性及安全性较传统屈大腿法更佳，母婴结局更好，操作简便，值得临床推广应用。
参考文献
[1]杨传菊.肩难产25例发生原因、防范及临床处理体会[J].中外健康文摘，2010，7(10)：47-48.
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[5]栗娜，李秋玲，常靓，等.非巨大儿肩难产发生的高危因素及其临床预测[J].中华妇产科杂志，2015，50(1)：17-21.
[6]王晓怡，何玉甜，钟梅，等.肩难产发生的危险因素和临床特征的多中心分析[J].中华妇产科杂志，2015，50(1)：12-16.
[7]王海波，高丽彩，逯彩虹，等.初产妇分娩异常与肩难产的关系探讨[J].中国妇幼保健，2012，27(6)：824-825.
[8]赵永民，高新萍，王玲霞，等.手膝支持俯卧位在处理肩难产过程中的临床观察[J].河北医药，2014，43(18)：2818-2819.
[9]朱华英，徐玲娣，陈廷美，等.膀胱截石位与四肢着床位处理肩难产的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24(2)：156-157.
[10]马凤兰，彭小男，郭肖兰，等.肩难产处理新模式在预防新生儿产伤中的应用[J].护理实践与研究，2013，10(9)：33-34.
(收稿日期：2015-11-10), 百拇医药(方海兰 王咸菊)