从柏拉图可以看出，缺乏有效固定、缺乏肢体有效约束和防范意识不足3项，已到达UE原因的79%，根据二八法则，品管圈将此3项作为改善重点。品管圈通过讨论，制作鱼骨图(图2)，从护士方面、患者方面、操作方法及其他4个方面对缺血性脑卒中患者留置胃管非计划拔管的状况，进行了要因分析，以便制定护理措施。

    图2 缺血性脑卒中患者留置胃管非计划拔管原因分析图

    1.2.5 对策拟定和实施 针对缺血性脑卒中留置胃管患者多存在意识障碍，或偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、精神情绪障碍等疾病方面的特征，以及陪护人员多、更换频繁等特点，品管圈按照改善重点，集思广益，采取了以下应对措施。

    1.2.5.1 护士防范意识不强 强化护理人员风险防范意识。

    (1)将预防留置胃管非计划拔管作为本科护士培训的专项内容，进行学习，让护理人员掌握UE风险评估技巧，评估患者的意识状态、耐受程度、合作程度、管道固定情况，并根据实际情况采取护理措施[3]。(2)交接班时段注意导管的交接，患者交接完毕，将胃管安置妥当，防止脱出。同时，通过调整班次交接班时间，和交接班时段护理人员工作内容 ......