经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效观察(2)
3.2 手法复位在治疗过程中的应用
胸腰椎压缩性骨折在治疗过程中应尽量恢复椎体高度，降低日后出现胸背痛的几率，但在经皮椎体成形过程中单纯靠骨水泥的撑开作用是非常有限的，临床多采用经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)来解决此问题，但球囊扩张后进入椎体的骨水泥呈团块状，后期有出现骨水泥松动移位、椎体再骨折可能性[2-3]。对于脊椎胸腰段及下腰椎(T11～L5)椎体压缩性骨折术前麻醉后采用手法复位，具体操作为患者取俯卧位，腹部悬空，助手提患者双踝保持双下肢伸直状态使患者胸腰椎过伸，牵引过程中操作者双手重叠适当力度间断按压伤椎棘突处，切忌暴力操作加重椎体损伤。本组39例患者采用手法复位，术后复查X片观察椎体高度恢复效果满意。
3.3 关于单侧还是双侧椎弓根穿刺注射的探讨
PVP对于单侧还是双侧椎弓根穿刺注射在临床上仍有争议，Liebschner等[4]通过三维有限元模型分析表明，虽然经单侧和双侧椎弓根注射均能增加或恢复椎体强度和刚度，但经单侧椎弓根注射会造成骨水泥在椎体内分布不对称，经双侧椎弓根穿刺灌注可使灌注剂分布更加均匀，达到更有效的椎体强化作用。笔者同意以上观点，本组所有患者均采取双侧椎弓根穿刺注射，因双侧穿刺不需要为了穿刺针达到椎体中央而采用较大的外展角，能够降低穿破椎弓根的几率，两侧对比进针并未显著增加手术时间。
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3.4 推注骨水泥时机及剂量的体会
骨水泥调配好后推注过早易引起骨水泥渗漏，过晚则会导致注入困难甚至无法注入。Hurley等[5]认为，椎体成形的目的是增强椎体的前柱和充填骨折裂缝。大多数学者认为，骨水泥应在黏稠面团期即骨水泥呈牙膏状时推注，但此时推注不能有效地渗透到骨折裂隙中[6-9]。笔者的体会是在骨水泥达到拉丝期时推注骨水泥，当出现骨水泥渗透到椎体后1/3或接近终板时停止注射，然后向后退针一定距离后再继续注射，对于椎体后壁不完整的应在退针后1～2 min后再推注，此过程应在C形臂X线机持续监视状态下进行，降低渗漏的风险。停止注射后不要立即拔出穿刺套管，多次转动的穿刺套管使骨水泥离断，防止拖尾现象发生。
对椎体成形术中骨水泥的注射剂量争议颇多，文献[6]报道，骨水泥的注射剂量与治疗效果并无明显的相关性，若灌注量不足将影响病椎强度(椎体发生塌陷之前所能承受的最大应力)和刚度(椎体在外力作用下抵抗变形的能力)的恢复；而灌注过量，则不仅增加骨水泥渗漏的风险，也会因伤椎刚度上升而增加与邻近节段的力学梯度。Belkoff等[6]在体外的生物力学实验中发现，骨质疏松椎体恢复刚度所需要的骨水泥仅2 ml，但恢复胸椎和胸腰椎的强度需要4 ml，腰椎需要6 ml。目前对于缓解疼痛和为椎体提供足够强度所需要的骨水泥量仍没有一个公认的量化标准，只能根据术者的经验和具体情况而定，如椎体的压缩程度、椎体大小及骨质疏松程度等。本组骨水泥注射量为胸椎4～6 ml，腰椎6～8 ml，术后均取得了良好的临床效果，但发生椎旁静脉栓塞3例、椎体侧方渗漏2例、椎间隙渗漏1例，是否与骨水泥量过多有关需在今后的临床中进一步考证。
, 百拇医药
综上所述，经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折能够使椎体即刻获得稳定性，疼痛立即缓解，减少卧床时间，改善患者生活质量，临床疗效满意，是一种理想的手术治疗方法。
参考文献
[1]任虎，申勇，张英泽，等.经皮椎体后凸成形术对新鲜与陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效对比分析[J].中国矫形外科杂志，2009，17(18)：1361-1364.
[2]于彬，祝建光，李立钧，等.经皮椎体成形与后凸成形治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的研究进展[J].生物骨科材料与临床研究，2011，8(3)：23-26.
[3]韩紫音，路青林，张敬涛，等.椎体后凸成形后相邻椎体生物力学的有限元分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(4)：589-602.
, 百拇医药
[4] Liebschner M A，Rosenberg W S，Keaveny T M.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine，2001，26(14)：1547-1554.
[5] Hurley M C，Kaakaji R，Dabus G，et al.Percutaneous vertebroplasty[J].Neurosurg Clin N Am，2009，20(3)：341-359.
[6]Belkoff S M，Mathis J M，Jasper L E，et al.The biomeehanics of vertebroplasty.The effect of cement volume on mechanical behavior[J]. Spine，2001，26(14)：1537-1541.
[7]陶文武.经皮球囊扩张椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折临床疗效分析[J].中国医学创新，2012，9(9)：97-98.
[8]冯永洪，卢国樑，庄沙斌，等.椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的5年疗效及相关并发症分析[J].中国医学创新，2010，7(7)：18-19.
[9]樊晓臣.椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体骨折后疼痛的疗效[J].中国医学创新，2013，10(35)：98-100.
(收稿日期：2014-08-24) (编辑：欧丽), 百拇医药(郝成俊等)
胸腰椎压缩性骨折在治疗过程中应尽量恢复椎体高度，降低日后出现胸背痛的几率，但在经皮椎体成形过程中单纯靠骨水泥的撑开作用是非常有限的，临床多采用经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)来解决此问题，但球囊扩张后进入椎体的骨水泥呈团块状，后期有出现骨水泥松动移位、椎体再骨折可能性[2-3]。对于脊椎胸腰段及下腰椎(T11～L5)椎体压缩性骨折术前麻醉后采用手法复位，具体操作为患者取俯卧位，腹部悬空，助手提患者双踝保持双下肢伸直状态使患者胸腰椎过伸，牵引过程中操作者双手重叠适当力度间断按压伤椎棘突处，切忌暴力操作加重椎体损伤。本组39例患者采用手法复位，术后复查X片观察椎体高度恢复效果满意。
3.3 关于单侧还是双侧椎弓根穿刺注射的探讨
PVP对于单侧还是双侧椎弓根穿刺注射在临床上仍有争议，Liebschner等[4]通过三维有限元模型分析表明，虽然经单侧和双侧椎弓根注射均能增加或恢复椎体强度和刚度，但经单侧椎弓根注射会造成骨水泥在椎体内分布不对称，经双侧椎弓根穿刺灌注可使灌注剂分布更加均匀，达到更有效的椎体强化作用。笔者同意以上观点，本组所有患者均采取双侧椎弓根穿刺注射，因双侧穿刺不需要为了穿刺针达到椎体中央而采用较大的外展角，能够降低穿破椎弓根的几率，两侧对比进针并未显著增加手术时间。
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3.4 推注骨水泥时机及剂量的体会
骨水泥调配好后推注过早易引起骨水泥渗漏，过晚则会导致注入困难甚至无法注入。Hurley等[5]认为，椎体成形的目的是增强椎体的前柱和充填骨折裂缝。大多数学者认为，骨水泥应在黏稠面团期即骨水泥呈牙膏状时推注，但此时推注不能有效地渗透到骨折裂隙中[6-9]。笔者的体会是在骨水泥达到拉丝期时推注骨水泥，当出现骨水泥渗透到椎体后1/3或接近终板时停止注射，然后向后退针一定距离后再继续注射，对于椎体后壁不完整的应在退针后1～2 min后再推注，此过程应在C形臂X线机持续监视状态下进行，降低渗漏的风险。停止注射后不要立即拔出穿刺套管，多次转动的穿刺套管使骨水泥离断，防止拖尾现象发生。
对椎体成形术中骨水泥的注射剂量争议颇多，文献[6]报道，骨水泥的注射剂量与治疗效果并无明显的相关性，若灌注量不足将影响病椎强度(椎体发生塌陷之前所能承受的最大应力)和刚度(椎体在外力作用下抵抗变形的能力)的恢复；而灌注过量，则不仅增加骨水泥渗漏的风险，也会因伤椎刚度上升而增加与邻近节段的力学梯度。Belkoff等[6]在体外的生物力学实验中发现，骨质疏松椎体恢复刚度所需要的骨水泥仅2 ml，但恢复胸椎和胸腰椎的强度需要4 ml，腰椎需要6 ml。目前对于缓解疼痛和为椎体提供足够强度所需要的骨水泥量仍没有一个公认的量化标准，只能根据术者的经验和具体情况而定，如椎体的压缩程度、椎体大小及骨质疏松程度等。本组骨水泥注射量为胸椎4～6 ml，腰椎6～8 ml，术后均取得了良好的临床效果，但发生椎旁静脉栓塞3例、椎体侧方渗漏2例、椎间隙渗漏1例，是否与骨水泥量过多有关需在今后的临床中进一步考证。
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综上所述，经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折能够使椎体即刻获得稳定性，疼痛立即缓解，减少卧床时间，改善患者生活质量，临床疗效满意，是一种理想的手术治疗方法。
参考文献
[1]任虎，申勇，张英泽，等.经皮椎体后凸成形术对新鲜与陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效对比分析[J].中国矫形外科杂志，2009，17(18)：1361-1364.
[2]于彬，祝建光，李立钧，等.经皮椎体成形与后凸成形治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的研究进展[J].生物骨科材料与临床研究，2011，8(3)：23-26.
[3]韩紫音，路青林，张敬涛，等.椎体后凸成形后相邻椎体生物力学的有限元分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(4)：589-602.
, 百拇医药
[4] Liebschner M A，Rosenberg W S，Keaveny T M.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine，2001，26(14)：1547-1554.
[5] Hurley M C，Kaakaji R，Dabus G，et al.Percutaneous vertebroplasty[J].Neurosurg Clin N Am，2009，20(3)：341-359.
[6]Belkoff S M，Mathis J M，Jasper L E，et al.The biomeehanics of vertebroplasty.The effect of cement volume on mechanical behavior[J]. Spine，2001，26(14)：1537-1541.
[7]陶文武.经皮球囊扩张椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折临床疗效分析[J].中国医学创新，2012，9(9)：97-98.
[8]冯永洪，卢国樑，庄沙斌，等.椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的5年疗效及相关并发症分析[J].中国医学创新，2010，7(7)：18-19.
[9]樊晓臣.椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体骨折后疼痛的疗效[J].中国医学创新，2013，10(35)：98-100.
(收稿日期：2014-08-24) (编辑：欧丽), 百拇医药(郝成俊等)