严重肝外伤的外科急诊手术后围手术期护理体会(2)
3.2.2.2 术后胆漏 胆漏也是严重肝外伤的常见并发症。由于肝外伤的手术往往更多的是肝修补及缝扎，肝组织缺血坏死脱落难以避免；肝组织断面的处理，小胆管的结扎也不如择期肝切除精细。术后观察中应注意腹痛及腹部体征的变化，注意患者的体温变化及皮肤巩膜是否存在黄疸，观察腹腔引流管中是否有黄色引流液引出，或伤口敷料渗出黄褐色液体。因为胆汁比较稠厚，易阻塞引流管，应定时挤捏引流管，保持引流管通畅，不宜过早拔除引流管，如果引流不通畅，出现发热症状及局部有积液未能完全引出，应在B超或CT引导下行穿刺置管引流。预计可能存在胆漏并发症的患者，术中可行胆总管探查及T管引流减压，降低胆漏的发生率。本组有3例发生胆漏，经腹腔持续引流或介入下穿刺置引流管等保守治疗后好转。
3.2.2.3 术后肝功能衰竭 严重肝外伤的肝脏损伤范围往往较大，合并严重的失血性休克，加上手术应激非常容易出现肝功能衰竭及肝功能不全。其临床表现主要是转氨酶升高后的不升或降低，黄疸进行性加重，大量腹水形成，甚至出现肝性脑病、肾功能衰竭及凝血机制障碍等。护理上主要需加强对生命体征、尿量、皮肤黏膜、肝肾功能、血气分析等检测及观察，尽早发现，及时汇报，尽早采取相应措施干预。减少肝损害药物的使用，加强基础护理措施，减少感染的发生，加强支持及护肝治疗，改善低蛋白血症及凝血机制障碍等。
3.2.2.4 术后感染 严重肝外伤术后常见肝脓肿、膈下感染、胸腔感染等并发症。在预防感染的同时，应加强观察患者的体温变化、呼吸情况及腹痛变化，及时发现局部感染情况的发生。积极控制感染是降低病死率的关键点。本组1例于术后第6天出现畏寒高热，体温高39.5 ℃，右季肋区疼痛，B超及CT明确诊断为膈下感染。予半卧位，并在B超引导下穿刺置管，保持各引流管通畅，加强广谱抗感染治疗及全身营养支持后患者逐步好转。2例肝脓肿患者均经抗感染治疗后及脓肿吸收。
严重肝外伤、AASTⅢ级及以上，往往累及大血管主干及主要分支，出血量大，抢救难度大，死亡率高。医护工作者应遵循个体化治疗原则，快速的绿色通道，实施恰当手术方式以及精心细致的围手术期护理，以此来提高肝外伤抢救的成功率。
参考文献
[1] Pachter H L，Feliciano D V.Complex hepatic injuries[J].Surg Clin North Am，1996，76(4)：763-782.
[2] Skandalakis J E，Skandalakis U，Skandalakis P N，et al.Hepatic surgical anatomy[J].Surg Clin Noah Am，2004，84(2)：413-435.
[3] Moore E E，Cogbill T H，Jurkovich G J，et al.Organ injury scaling：spleen and liver (1994 revision)[J].J Trauma，1995，38(3)：323-324.
[4]宋会涛.严重肝外伤的诊断与治疗[J].中国医学创新，2011，8(35)：154-155.
[5]庄阳辉，汪家珠，罗志强，等.严重肝外伤的手术处理：附28例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16(12)：1206-1207.
[6]潘雅明，史平.严重肝外伤并发症的预见性护理[J].护理研究，2006，20(6)：495-496.
(收稿日期：2014-07-16) (编辑：欧丽), http://www.100md.com(圣媛媛)
3.2.2.3 术后肝功能衰竭 严重肝外伤的肝脏损伤范围往往较大，合并严重的失血性休克，加上手术应激非常容易出现肝功能衰竭及肝功能不全。其临床表现主要是转氨酶升高后的不升或降低，黄疸进行性加重，大量腹水形成，甚至出现肝性脑病、肾功能衰竭及凝血机制障碍等。护理上主要需加强对生命体征、尿量、皮肤黏膜、肝肾功能、血气分析等检测及观察，尽早发现，及时汇报，尽早采取相应措施干预。减少肝损害药物的使用，加强基础护理措施，减少感染的发生，加强支持及护肝治疗，改善低蛋白血症及凝血机制障碍等。
3.2.2.4 术后感染 严重肝外伤术后常见肝脓肿、膈下感染、胸腔感染等并发症。在预防感染的同时，应加强观察患者的体温变化、呼吸情况及腹痛变化，及时发现局部感染情况的发生。积极控制感染是降低病死率的关键点。本组1例于术后第6天出现畏寒高热，体温高39.5 ℃，右季肋区疼痛，B超及CT明确诊断为膈下感染。予半卧位，并在B超引导下穿刺置管，保持各引流管通畅，加强广谱抗感染治疗及全身营养支持后患者逐步好转。2例肝脓肿患者均经抗感染治疗后及脓肿吸收。
严重肝外伤、AASTⅢ级及以上，往往累及大血管主干及主要分支，出血量大，抢救难度大，死亡率高。医护工作者应遵循个体化治疗原则，快速的绿色通道，实施恰当手术方式以及精心细致的围手术期护理，以此来提高肝外伤抢救的成功率。
参考文献
[1] Pachter H L，Feliciano D V.Complex hepatic injuries[J].Surg Clin North Am，1996，76(4)：763-782.
[2] Skandalakis J E，Skandalakis U，Skandalakis P N，et al.Hepatic surgical anatomy[J].Surg Clin Noah Am，2004，84(2)：413-435.
[3] Moore E E，Cogbill T H，Jurkovich G J，et al.Organ injury scaling：spleen and liver (1994 revision)[J].J Trauma，1995，38(3)：323-324.
[4]宋会涛.严重肝外伤的诊断与治疗[J].中国医学创新，2011，8(35)：154-155.
[5]庄阳辉，汪家珠，罗志强，等.严重肝外伤的手术处理：附28例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16(12)：1206-1207.
[6]潘雅明，史平.严重肝外伤并发症的预见性护理[J].护理研究，2006，20(6)：495-496.
(收稿日期：2014-07-16) (编辑：欧丽), http://www.100md.com(圣媛媛)