食管癌根治术后淋巴结转移的放疗疗效观察(2)
3 讨论
食管癌术后淋巴结转移是导致食管癌患者预后差的重要因素之一，患者长期生存率明显降低[1]。该类转移发生率较高，有报道称其发生率可高达44.90%[2]。目前有不少关于食管癌术后淋巴结转移再手术的报道，可改善患者呼吸困难、进食困难的症状[3-5]。但有时由于淋巴结分布位置特殊，如发生在气管食管沟或椎旁，再次手术风险大，手术切除率低，并且许多患者已丧失手术治疗机会，因此手术治疗存在一定的问题。放射治疗是主要治疗方法之一，观察放疗疗效及如何提高疗效成为人们研究课题，可望弥补上述情况中手术治疗的不足。
食管癌的淋巴结转移具有上下双向性和“跳跃性”等特点，有研究表明胸上段食管癌常见于颈部淋巴结转移，胸中段食管癌常见于纵隔淋巴结转移，胸下段食管癌常见于腹腔淋巴结及纵隔淋巴结转移[3]。郑明章等[4]通过分析212例食管癌患者术后淋巴结转移情况，发现食管癌术后淋巴结转移以锁骨上区和上纵隔最常见。在本研究选取的患者中，笔者也发现绝大多数是以上两个区域的淋巴结转移。食管癌术后淋巴结转移的诊断方法有CT、MRI、EUS、PET及胸腔镜等，大多数人认为CT诊断淋巴结转移标准：淋巴结短径≥10 mm或同一区域内出现3个以上淋巴结;当食管旁、气管食管沟、心膈角等处淋巴结短径≥5 mm，锁骨下淋巴结>6 mm、腹腔淋巴结>8～10 mm时视为异常[6]。有时患者虽气管旁沟淋巴结短径<10 mm，但已经出现声音嘶哑或声带麻痹，因此顾雅佳等[7]认为气管食管旁沟的淋巴结体积较小，气管食管旁沟出现CT可辨认的异常软组织结节影即可认为发生淋巴结转移。有研究表明食管癌术后出现纵隔淋巴结转移的中位时间为16个月，转移部位多发生在胸腔内[8-9]。本文结果表明，术后淋巴结转移多发生在首次治疗后4～42个月。因此定期行CT等相关检查有助于早发现、早诊断。有研究表明放疗可提高食管癌根治术后淋巴结转移患者的局控率及生存率。王新强等[10]报道予食管癌术后复发转移患者行放疗，同时采用多西他赛加顺铂化疗，有效率为82.4%。中位无进展生存期为8.6个月，中位生存期为13个月(4～43个月)。全组患者1、2、3年总生存率分别为51.00%、18.60%、6.20%。总有效率为93.30%，肿瘤无进展时间及生存率尚无结论，仍在观察中。本组治疗的不良反应主要为急性放射性食管炎及放射性气管炎，予对症治疗后均可缓解，并都完成全程治疗。
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如何提高放疗疗效还需进行许多工作，比较肿块直径<3.0 cm者与>3.0 cm者经放疗后的局控率及生存率，前者高于后者，说明及早进行放射治疗是有必要的。精确放疗与常规放疗比较，可使肿瘤获得更高的剂量，并且肿瘤周围正常组织可得到更有效的保护，因此精确放疗可进一步提高食管癌放射治疗的局部控制率。选取30例患者均采用三维适形放射治疗(3DCRT)或束流调强放射治疗(IMRT)。瘤体中的乏氧细胞的放疗敏感性低，可能成为复发转移的根源，而放疗中使用化疗可提高对肿瘤的杀灭作用，可有助于提高局控率。手术后组织放疗敏感性有所降低，有时需更高的治疗剂量才能达到更好的疗效，如何提高单次剂量，又不增加不良反应，是我们需继续探讨的课题。
参考文献
[1]章文成，肖泽芬.食管癌根治术后预防性放疗应用的相关性研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2011，20(5)：148-152.
[2]陈建华，桑玫，陈宇航.等.食管癌术后复发转移的类型及预后分析[J].中华肿瘤杂志，1998，20(4)：293-295.
, 百拇医药
[3]相加庆，张亚伟，嵇庆海，等.胸段食管癌100例淋巴结转移的规律性[J].中国癌症杂志，2001，11(5)：423.
[4]郑明章，林柏翰，陈志坚，等.食管癌术后放疗靶区的确定[J].广东医学，2004，25(3)：301-302.
[5]常云峰.食管癌根治术后行颈部淋巴结清扫术37例临床观察[J].中国肿瘤外科杂志，2011，3(4)：243-244.
[6]王军，张献波，韩春，等.胸段食管癌淋巴结转移诊断方法的研究[J].肿瘤防治研究，2008，35(3)：218-221.
[7]顾雅佳，王玖华，相加庆，等.CT观察胸段食管癌气管食管沟淋巴结转移的临床意义探讨[J].中华放射学杂志，2002，36(2)：139-141.
[8]解贵水.超分割放疗与常规放疗治疗食管癌效果比较[J].中国医学创新，2013，10(27)：135-137.
[9]邵倩，孙涛，梁超前，等.三维适形放射治疗在胸中段食管癌术后放疗后纵隔淋巴结复发二程放疗中的应用[J].中华放射医学与防护杂志，2010，30(3)：278-279.
[10]王新强，魏建敏.紫杉醇联合顺铂同步放疗治疗食管癌s术后局部淋巴结转移的临床观察[J].肿瘤研究与临床，2013，25(8)：561-562.
(收稿日期：2014-07-05) (编辑：黄新珍), http://www.100md.com(涂燕玲 潘巍 徐乐 付金平)
食管癌术后淋巴结转移是导致食管癌患者预后差的重要因素之一，患者长期生存率明显降低[1]。该类转移发生率较高，有报道称其发生率可高达44.90%[2]。目前有不少关于食管癌术后淋巴结转移再手术的报道，可改善患者呼吸困难、进食困难的症状[3-5]。但有时由于淋巴结分布位置特殊，如发生在气管食管沟或椎旁，再次手术风险大，手术切除率低，并且许多患者已丧失手术治疗机会，因此手术治疗存在一定的问题。放射治疗是主要治疗方法之一，观察放疗疗效及如何提高疗效成为人们研究课题，可望弥补上述情况中手术治疗的不足。
食管癌的淋巴结转移具有上下双向性和“跳跃性”等特点，有研究表明胸上段食管癌常见于颈部淋巴结转移，胸中段食管癌常见于纵隔淋巴结转移，胸下段食管癌常见于腹腔淋巴结及纵隔淋巴结转移[3]。郑明章等[4]通过分析212例食管癌患者术后淋巴结转移情况，发现食管癌术后淋巴结转移以锁骨上区和上纵隔最常见。在本研究选取的患者中，笔者也发现绝大多数是以上两个区域的淋巴结转移。食管癌术后淋巴结转移的诊断方法有CT、MRI、EUS、PET及胸腔镜等，大多数人认为CT诊断淋巴结转移标准：淋巴结短径≥10 mm或同一区域内出现3个以上淋巴结;当食管旁、气管食管沟、心膈角等处淋巴结短径≥5 mm，锁骨下淋巴结>6 mm、腹腔淋巴结>8～10 mm时视为异常[6]。有时患者虽气管旁沟淋巴结短径<10 mm，但已经出现声音嘶哑或声带麻痹，因此顾雅佳等[7]认为气管食管旁沟的淋巴结体积较小，气管食管旁沟出现CT可辨认的异常软组织结节影即可认为发生淋巴结转移。有研究表明食管癌术后出现纵隔淋巴结转移的中位时间为16个月，转移部位多发生在胸腔内[8-9]。本文结果表明，术后淋巴结转移多发生在首次治疗后4～42个月。因此定期行CT等相关检查有助于早发现、早诊断。有研究表明放疗可提高食管癌根治术后淋巴结转移患者的局控率及生存率。王新强等[10]报道予食管癌术后复发转移患者行放疗，同时采用多西他赛加顺铂化疗，有效率为82.4%。中位无进展生存期为8.6个月，中位生存期为13个月(4～43个月)。全组患者1、2、3年总生存率分别为51.00%、18.60%、6.20%。总有效率为93.30%，肿瘤无进展时间及生存率尚无结论，仍在观察中。本组治疗的不良反应主要为急性放射性食管炎及放射性气管炎，予对症治疗后均可缓解，并都完成全程治疗。
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如何提高放疗疗效还需进行许多工作，比较肿块直径<3.0 cm者与>3.0 cm者经放疗后的局控率及生存率，前者高于后者，说明及早进行放射治疗是有必要的。精确放疗与常规放疗比较，可使肿瘤获得更高的剂量，并且肿瘤周围正常组织可得到更有效的保护，因此精确放疗可进一步提高食管癌放射治疗的局部控制率。选取30例患者均采用三维适形放射治疗(3DCRT)或束流调强放射治疗(IMRT)。瘤体中的乏氧细胞的放疗敏感性低，可能成为复发转移的根源，而放疗中使用化疗可提高对肿瘤的杀灭作用，可有助于提高局控率。手术后组织放疗敏感性有所降低，有时需更高的治疗剂量才能达到更好的疗效，如何提高单次剂量，又不增加不良反应，是我们需继续探讨的课题。
参考文献
[1]章文成，肖泽芬.食管癌根治术后预防性放疗应用的相关性研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2011，20(5)：148-152.
[2]陈建华，桑玫，陈宇航.等.食管癌术后复发转移的类型及预后分析[J].中华肿瘤杂志，1998，20(4)：293-295.
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[3]相加庆，张亚伟，嵇庆海，等.胸段食管癌100例淋巴结转移的规律性[J].中国癌症杂志，2001，11(5)：423.
[4]郑明章，林柏翰，陈志坚，等.食管癌术后放疗靶区的确定[J].广东医学，2004，25(3)：301-302.
[5]常云峰.食管癌根治术后行颈部淋巴结清扫术37例临床观察[J].中国肿瘤外科杂志，2011，3(4)：243-244.
[6]王军，张献波，韩春，等.胸段食管癌淋巴结转移诊断方法的研究[J].肿瘤防治研究，2008，35(3)：218-221.
[7]顾雅佳，王玖华，相加庆，等.CT观察胸段食管癌气管食管沟淋巴结转移的临床意义探讨[J].中华放射学杂志，2002，36(2)：139-141.
[8]解贵水.超分割放疗与常规放疗治疗食管癌效果比较[J].中国医学创新，2013，10(27)：135-137.
[9]邵倩，孙涛，梁超前，等.三维适形放射治疗在胸中段食管癌术后放疗后纵隔淋巴结复发二程放疗中的应用[J].中华放射医学与防护杂志，2010，30(3)：278-279.
[10]王新强，魏建敏.紫杉醇联合顺铂同步放疗治疗食管癌s术后局部淋巴结转移的临床观察[J].肿瘤研究与临床，2013，25(8)：561-562.
(收稿日期：2014-07-05) (编辑：黄新珍), http://www.100md.com(涂燕玲 潘巍 徐乐 付金平)