神经外科重症监护病房静脉输液小组管理研究进展(1)
【摘要】 综述国内外神经外科重症监护病房(neurosurgery intensive care unit， NICU)静脉输液小组管理研究进展，旨在为广大临床护理工作者提供相应的参考依据。分别通过PubMed及CHKD检索近几年英文及中文文献，限定主题于神经外科并静脉输液小组，对检索相关文献进行分析、归纳及总结。近几年静脉输液管理技术渐趋于成熟，然对于NICU静脉输液小组相关管理经验存在不足。随着NICU的迅猛发展，其静脉输液小组的重要性、特殊性越趋显现，对其管理也应区别于其他相关临床科室。
【关键词】 NICU； 静脉输液小组； 医学综述
中图分类号 R47 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)28-0157-02
神经外科重症监护病房(neurosurgery intensive care unit，NICU)是现代医学发展的产物，是在重症监护治疗病房(critical care unit或intensive care unit，ICU)出现和发展过程中逐渐形成的一门跨学科、跨专业的新兴学科[1]。据文献[2]记载液体治疗是NICU患者救治中最基础、最核心的措施。这相应的对其静脉输液小组提出了更为严格的要求，对静脉输液小组的管理者提出了新的挑战。然在各大数据库(PubMed、CHKD、维普、万方等)检索发现关于静脉输液小组成立效果评价、静脉输液并发症的处理等文献较多，对于NICU静脉输液小组管理这块的探讨较为有限，这引起了笔者浓厚的兴趣。本文将从静脉输液感染控制、静脉输液小组人员教学管理、静脉输液小组人员配置管理三大块对NICU静脉输液小组管理进行综述。
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1 静脉输液感染控制管理
据文献[1]记载NICU是感染的重灾区，重点在于预防。在临床护理工作中发现，重型颅脑损伤(severe brain injury，SBI)患者心跳呼吸骤停，予以心肺复苏术后，在脑复苏阶段，患者各方面指标均趋于好转，最终却因无法控制的感染(以医院获得性感染较多)，放弃治疗。故NICU感染控制管理至关重要。随着医学向多学科发展，近来相当一部分三级医疗机构将静脉输液感染控制管理从NICU感控中独立，予以区别化管理。现将近来国内外静脉输液感染控制管理介绍如下。
1.1 关于静脉输液前手卫生的探讨
何朝珍[3]调查研究发现在基层医疗机构的手卫生依从性为23.4%。据多中心临床调研发现在相当一部分三级医疗机构中普通科室护理人员行静脉输液操作前未行手卫生[4]，而其中重症医学科护理人员工作强度高于普通科室，手卫生执行力度依从性较普通科室差。据国外相关文献记载手卫生可有效的降低耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)的发生率，控制MRSA感染的传播[5]。据欧洲重症医学感染监测协作报告，11%的血流感染是金葡菌引起的，而其中MRSA的比例高达42%[6]。在外科领域，杨明浩等学者研究发现，加强手卫生，可使外科呼吸机相关性肺炎发生率下降10个百分点[7]。故加强护理人员在静脉输液前手卫生的管理，能在一定程度上降低NICU患者感染的发生率，为其器官功能的恢复争取时间，减少患者的平均住院日。
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1.2 关于静脉输液穿刺时无菌操作的探讨
在长期临床工作中发现，相当一部分护理人员在行静脉穿刺时仅用无菌棉签蘸少许消毒液涂抹于穿刺点，未正规配带无菌手套，虽无临床实验研究证实静脉输液时配带无菌手套能有效的预防感染，但至少能在一定程度上减少感染发生的风险。下阶段笔者所在科室将试行静脉输液时严格配带无菌手套，并将试行前后相关方面感染发生率进行统计分析，进一步探讨输液时配带无菌手套对预防感染的效果评价。近日笔者所在医院感控科试行在深静脉置管时将穿刺点周围予以常规消毒铺巾后再行置管，以笔者所在科室为试点。据调研发现常规消毒铺巾后无菌区域相应扩大，在一定程度上增加了穿刺的成功率，然对急需行深静脉置管的患者，此操作过于繁琐。至于该方法能否减少导管相关感染的发生率，能否将急危患者纳入其研究对象中，均有待大量临床实验数据后，予以回顾性分析总结。据有关文献记载股静脉和颈内静脉置管较锁骨下静脉置管感染发生率高。多中心研究表明，锁骨下静脉置管更能有效地控制感染[8-9]。综上所述，关于穿刺时是否予以常规消毒铺巾仍需大量临床实验研究探讨，但深静脉置管部位在情况允许下应首选锁骨下静脉穿刺置管。
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2 静脉输液小组人员教学管理
2.1 关于教学模式的设想
检索较早期的文献发现传统的教学模式较为单一，带教老师多为专科护理人员或护理专家。这必然致护理人员的临床知识相对缺乏，不利于临床工作的开展。据临床观察发现，重症医学科不同于其他普通科室，静脉输液液体的滴速等在相当大的程度上影响着患者的病情变化。据文献[10-11]记载静脉输液中液体滴速过快发生率为14.34%～16.7%。其根源在于护理人员缺乏临床知识，对滴速与疾病的关系认识不足。在临床护理工作中发现，慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发急性呼吸衰竭的患者入科后，护理人员给予鼻导管吸氧时氧流量常达4～5 L，而COPD患者并发呼吸衰竭常为Ⅱ型呼衰[12-13]，需低流量吸氧，这就是对疾病认识不足引起的，严重的可致患者出现生命危险。设想在传统教学模式中加入“临床医师-护理人员”环节，将常见病的临床注意事项加以教学，填补临床知识的相对空缺，能在一定程度上减少临床护理过失的发生率。然而具体实施方案、实施后的效果评价等，需多中心临床教学研究探讨。
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2.2 关于教学内容的设想
在现代医学模式下，深静脉置管术施行者为临床医师，置管后相关维护工作则由护理人员完成。据长期临床观察发现因置管与护理的分工，护理与临床缺乏连贯性，致后期导管相关性感染的发生风险率增加，如导管的脱出、堵塞等。据文献[14]调查研究显示在深静脉导管发生感染患者中死亡率约25%。设想对静脉输液小组进行系统化的深静脉置管与护理的教学与培训，将深静脉置管操作作为常规护理教学内容，把临床上深静脉置管这块划入静脉输液小组的管理范畴，一则可相对减少临床医师工作压力，二则可在一定程度上减少导管相关性感染的发生风险。深静脉置管是临床医师基础操作技能之一，恐有学者认为缺乏扎实的临床理论知识作为支撑，在静脉输液小组中推行深静脉置管存在相当的风险。然一次性无菌经外周穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)的成功推行在相当大的程度上证实临床护理人员的操作能力[15-16] ，为上述设想的实施提供了临床数据支持。可如何具体实施教学、应以怎样的教学方式、如何在临床中推行等问题是急待解决的问题，需长时间的多中心临床教学研究探讨。, http://www.100md.com(包娜娜)
【关键词】 NICU； 静脉输液小组； 医学综述
中图分类号 R47 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)28-0157-02
神经外科重症监护病房(neurosurgery intensive care unit，NICU)是现代医学发展的产物，是在重症监护治疗病房(critical care unit或intensive care unit，ICU)出现和发展过程中逐渐形成的一门跨学科、跨专业的新兴学科[1]。据文献[2]记载液体治疗是NICU患者救治中最基础、最核心的措施。这相应的对其静脉输液小组提出了更为严格的要求，对静脉输液小组的管理者提出了新的挑战。然在各大数据库(PubMed、CHKD、维普、万方等)检索发现关于静脉输液小组成立效果评价、静脉输液并发症的处理等文献较多，对于NICU静脉输液小组管理这块的探讨较为有限，这引起了笔者浓厚的兴趣。本文将从静脉输液感染控制、静脉输液小组人员教学管理、静脉输液小组人员配置管理三大块对NICU静脉输液小组管理进行综述。
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1 静脉输液感染控制管理
据文献[1]记载NICU是感染的重灾区，重点在于预防。在临床护理工作中发现，重型颅脑损伤(severe brain injury，SBI)患者心跳呼吸骤停，予以心肺复苏术后，在脑复苏阶段，患者各方面指标均趋于好转，最终却因无法控制的感染(以医院获得性感染较多)，放弃治疗。故NICU感染控制管理至关重要。随着医学向多学科发展，近来相当一部分三级医疗机构将静脉输液感染控制管理从NICU感控中独立，予以区别化管理。现将近来国内外静脉输液感染控制管理介绍如下。
1.1 关于静脉输液前手卫生的探讨
何朝珍[3]调查研究发现在基层医疗机构的手卫生依从性为23.4%。据多中心临床调研发现在相当一部分三级医疗机构中普通科室护理人员行静脉输液操作前未行手卫生[4]，而其中重症医学科护理人员工作强度高于普通科室，手卫生执行力度依从性较普通科室差。据国外相关文献记载手卫生可有效的降低耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)的发生率，控制MRSA感染的传播[5]。据欧洲重症医学感染监测协作报告，11%的血流感染是金葡菌引起的，而其中MRSA的比例高达42%[6]。在外科领域，杨明浩等学者研究发现，加强手卫生，可使外科呼吸机相关性肺炎发生率下降10个百分点[7]。故加强护理人员在静脉输液前手卫生的管理，能在一定程度上降低NICU患者感染的发生率，为其器官功能的恢复争取时间，减少患者的平均住院日。
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1.2 关于静脉输液穿刺时无菌操作的探讨
在长期临床工作中发现，相当一部分护理人员在行静脉穿刺时仅用无菌棉签蘸少许消毒液涂抹于穿刺点，未正规配带无菌手套，虽无临床实验研究证实静脉输液时配带无菌手套能有效的预防感染，但至少能在一定程度上减少感染发生的风险。下阶段笔者所在科室将试行静脉输液时严格配带无菌手套，并将试行前后相关方面感染发生率进行统计分析，进一步探讨输液时配带无菌手套对预防感染的效果评价。近日笔者所在医院感控科试行在深静脉置管时将穿刺点周围予以常规消毒铺巾后再行置管，以笔者所在科室为试点。据调研发现常规消毒铺巾后无菌区域相应扩大，在一定程度上增加了穿刺的成功率，然对急需行深静脉置管的患者，此操作过于繁琐。至于该方法能否减少导管相关感染的发生率，能否将急危患者纳入其研究对象中，均有待大量临床实验数据后，予以回顾性分析总结。据有关文献记载股静脉和颈内静脉置管较锁骨下静脉置管感染发生率高。多中心研究表明，锁骨下静脉置管更能有效地控制感染[8-9]。综上所述，关于穿刺时是否予以常规消毒铺巾仍需大量临床实验研究探讨，但深静脉置管部位在情况允许下应首选锁骨下静脉穿刺置管。
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2 静脉输液小组人员教学管理
2.1 关于教学模式的设想
检索较早期的文献发现传统的教学模式较为单一，带教老师多为专科护理人员或护理专家。这必然致护理人员的临床知识相对缺乏，不利于临床工作的开展。据临床观察发现，重症医学科不同于其他普通科室，静脉输液液体的滴速等在相当大的程度上影响着患者的病情变化。据文献[10-11]记载静脉输液中液体滴速过快发生率为14.34%～16.7%。其根源在于护理人员缺乏临床知识，对滴速与疾病的关系认识不足。在临床护理工作中发现，慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发急性呼吸衰竭的患者入科后，护理人员给予鼻导管吸氧时氧流量常达4～5 L，而COPD患者并发呼吸衰竭常为Ⅱ型呼衰[12-13]，需低流量吸氧，这就是对疾病认识不足引起的，严重的可致患者出现生命危险。设想在传统教学模式中加入“临床医师-护理人员”环节，将常见病的临床注意事项加以教学，填补临床知识的相对空缺，能在一定程度上减少临床护理过失的发生率。然而具体实施方案、实施后的效果评价等，需多中心临床教学研究探讨。
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2.2 关于教学内容的设想
在现代医学模式下，深静脉置管术施行者为临床医师，置管后相关维护工作则由护理人员完成。据长期临床观察发现因置管与护理的分工，护理与临床缺乏连贯性，致后期导管相关性感染的发生风险率增加，如导管的脱出、堵塞等。据文献[14]调查研究显示在深静脉导管发生感染患者中死亡率约25%。设想对静脉输液小组进行系统化的深静脉置管与护理的教学与培训，将深静脉置管操作作为常规护理教学内容，把临床上深静脉置管这块划入静脉输液小组的管理范畴，一则可相对减少临床医师工作压力，二则可在一定程度上减少导管相关性感染的发生风险。深静脉置管是临床医师基础操作技能之一，恐有学者认为缺乏扎实的临床理论知识作为支撑，在静脉输液小组中推行深静脉置管存在相当的风险。然一次性无菌经外周穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)的成功推行在相当大的程度上证实临床护理人员的操作能力[15-16] ，为上述设想的实施提供了临床数据支持。可如何具体实施教学、应以怎样的教学方式、如何在临床中推行等问题是急待解决的问题，需长时间的多中心临床教学研究探讨。, http://www.100md.com(包娜娜)