老年吸入性肺炎54例临床分析(2)
2.4 治疗及转归
所有患者给予吸氧、抗感染、祛痰、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、营养支持、治疗基础疾病及并发症。入院初期控制感染以经验用药为主，多应用广谱抗生素，包括碳青霉烯类，头孢菌素类，氟喹诺酮类等，后根据药敏试验结果调整抗生素，合并真菌感染者同时予以抗真菌治疗。对有明显进食、饮水呛咳及无法进食者予以鼻饲饮食，鼻饲时抬高床头30°以上，给予促胃肠动力药并加强口腔护理。同时积极进行支气管镜检查，尽可能经支气管镜吸出残渣。对严重低氧血症或高碳酸血症者及早予以机械通气。54例患者中治愈25例(46.3%)，好转10例(18.5%)，死亡19例(35.2%)。
3 讨论
老年吸入性肺炎与其生理特点的相关性：(1)老年人呼吸系统发生老化：黏膜变薄、腺体萎缩，分泌减少，纤毛运动减弱；小气道、肺及胸廓的弹性及顺应性降低，气道阻力增加；脊柱后弯，胸廓前后径增大，呼吸肌萎缩，活动度降低，咳嗽力量减弱。(2)老年人下食管括约肌松弛，防止胃-食管反流的生理屏障作用减弱，易发生食物反流。(3)老年人机体免疫功能减退，防御能力降低，易使细菌侵入并致病。
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老年吸入性肺炎与基础疾病密切相关，其中最为重要的是神经系统疾病，这类老年人吞咽功能障碍，口腔分泌物及食物易倒流入气管内，而咳嗽反射减弱，排痰困难，出现误吸后难以排出异物。尤其是需要喂食及鼻饲的患者，鼻饲患者因为保留胃管，一方面作为异物产生局部刺激，呼吸道及口腔分泌物增加，另一方面胃管使食管相对关闭不全，易造成胃内容物反流而致误吸。其次，患有多种基础疾病的老年人活动量小，卧床时间长，抵抗力更低，容易合并感染，加之胃肠蠕动功能下降，胃储留，易导致胃内容物反流。
老年吸入性肺炎症状不典型[3-6]。一般肺炎症状如畏寒、寒颤、高热、咳嗽、咳痰、胸痛可不明显。有时仅表现为精神萎靡，神志淡漠，嗜睡，不思饮食；有时表现为心动过速，呼吸急促，甚至大小便失禁；有时则表现为原有疾病的加重。血中白细胞升高者发生比例较低(相对于青壮年)，加之基础疾病的掩盖，易造成早期漏诊误治[7]。
老年吸入性肺炎的疗效差。本组研究显示，54例患者中死亡19例，占35.2%。高坤等[3]曾报道，老年吸入性肺炎的死亡率达到26.8%，更有甚者，王洪冰等[8]曾报道，有脑基底节梗死的老年患者吸入性肺炎患病率高达60%～90%，吸入性肺炎的病死率高达40%～60%。究其原因，其较高的死亡率主要在于并发症的出现：(1)易发生多器官功能衰竭。因老年人的器官老化及多种慢性基础疾病的长期病理损害，各器官的储备功能降低，根据老年多器官功能不全的肺启动学说，极易诱发多器官功能衰竭，原先尚能代偿的可能迅速失代偿，已经失代偿的将更为严重。(2)易致感染性休克。老年人免疫力低，基础疾病多，加之真菌感染率高(本研究显示为21.2%，高坤等[3]报道的为25.0%，明显高于李继专[9]报道的老年呼吸道感染真菌率8.7%)，混合感染多、病原菌耐药等多种因素，使炎症难以控制，而造成感染中毒性休克。(3)易致水电解质失衡。老年人发病后难以正常饮食，加之代谢障碍，极易造成水电解质失衡。即便是治愈，也极易反复发作，治疗极为困难。
, 百拇医药
由于老年吸入性肺炎易患因素多，症状不典型，疗效差。因而使本病的预防显得尤为重要。如为老年人提供一个良好的生活环境，保持室内安静清洁，做好通风，避免空气污染。合理搭配营养，选择富含多种维生素又易消化的食物，并鼓励老人多吃蔬菜水果，增强体质。加强对老年人的健康教育和宣传，注意口腔卫生，饭后保持2 h的坐位以减少胃食管反流。对于合并多种疾病的老年人，治疗时间漫长，容易对疾病预后产生恐惧、悲观心理，要注意加强心理护理使之克服心理障碍，树立战胜疾病的信心。鼓励患者参加适当户外活动，根据自身状况进行锻炼，从而提高免疫力。加强慢性基础疾病的治疗，减少并发症，特别是对神经系统疾病所致吞咽障碍的患者，帮助恢复吞咽功能对预防吸入性肺炎尤其重要，张荣琴等[10]曾报道吞咽功能障碍治疗仪联合咽部冰刺激治疗早期脑卒中后吞咽困难可明显改善患者的吞咽功能。对生活不能自理的老人，在日常生活中应注意进食的体位、方法和速度，尽量采用坐位或半坐位进食。对于鼻饲的患者，防止鼻饲管压迫鼻粘膜或粘连引发溃疡，清洁消毒护理对侧鼻孔，应注意个体化原则，调整鼻饲速度及进食量，长期鼻饲者，及时更换胃管。进餐时抬高床头30°半小时以上，对有胃食管反流者适当用药，促进胃肠蠕动，防止食物反流。发生呛咳时，应及时为患者翻身、拍背，促使食物或痰液排出。加强口腔护理，予以含漱双氧水、生理盐水，减少口腔内细菌，注意口腔黏膜观察，看有无白班、溃疡等出现[11-12]。补充水分，防止气道干燥及痰液粘稠，对痰多，咳嗽无力的患者及时行雾化吸入治疗。
, 百拇医药
总之，老年人由于自己本身的生理改变，加之合并慢性基础疾病多，造成吸入性肺炎临床患病率高。而该症临床表现不典型，难以早期及时发现，并发症多且严重，预后极不乐观。因此，积极采取措施，改善老人生活环境，注意营养，适当锻炼，增强体质，加强护理，尽量减少该症的发病率尤有意义。
参考文献
[1]俞森洋.老年吸入性肺炎[J].中华保健医学杂志，2011，13(1)：1-3.
[2]郭振辉，周娟，邓青南.老年人吸入性肺炎所致急性呼吸衰竭的临床探讨[J].中华老年医学杂志，2005，24(2)：128.
[3]高坤，徐琪，章邱东.老年吸入性肺炎的临床特点和防治对策[J].临床肺科杂志，2012，17(3)：448-449.
[4]陈丽君，许旺，黄晓波，等.老年吸入性肺炎临床分析[J].宁夏医学杂志，2010，32(10)：908-909.
, 百拇医药
[5]韩玲，宋敏.老年吸入性肺炎84例临床分析[J].实用医学杂志，2013，30(3)：206-207.
[6]陈翊，濮剑英，郭红.56例老年吸入性肺炎临床特征分析[J].临床肺科杂志，2012，12(1)：51-52.
[7]颜文飞，李志海，王琴，等.老年吸入性肺炎489例临床分析[J].云南医药，2011，32(2)：198-199.
[8]王洪冰，李佩珍.老年人吸入性肺炎的诊治难点和对策[J].中华老年医学杂志，2006，25(5)：325-327.
[9]李继专.老年呼吸道感染患者病原性细菌的临床检验分析[J].中外医学研究，2013，11(18)：50-51.
[10]张荣琴，苏润洋，陈媛，等.吞咽功能障碍治疗仪联合咽部冰刺激治疗早期脑卒中后吞咽困难的疗效观察[J].中外医学研究，2013，11(29)：18-19.
[11]邹喜生.血必净治疗重症肺炎的临床疗效及对IL-6、IL-10的影响[J].中国医学创新，2013，10(33)：39-41.
[12]胡春萍.肺部真菌感染的临床分析[J].中国医学创新，2012，9(22)：111-112.
(收稿日期：2014-05-12) (编辑：黄新珍), 百拇医药(王周勇 肖建)
所有患者给予吸氧、抗感染、祛痰、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、营养支持、治疗基础疾病及并发症。入院初期控制感染以经验用药为主，多应用广谱抗生素，包括碳青霉烯类，头孢菌素类，氟喹诺酮类等，后根据药敏试验结果调整抗生素，合并真菌感染者同时予以抗真菌治疗。对有明显进食、饮水呛咳及无法进食者予以鼻饲饮食，鼻饲时抬高床头30°以上，给予促胃肠动力药并加强口腔护理。同时积极进行支气管镜检查，尽可能经支气管镜吸出残渣。对严重低氧血症或高碳酸血症者及早予以机械通气。54例患者中治愈25例(46.3%)，好转10例(18.5%)，死亡19例(35.2%)。
3 讨论
老年吸入性肺炎与其生理特点的相关性：(1)老年人呼吸系统发生老化：黏膜变薄、腺体萎缩，分泌减少，纤毛运动减弱；小气道、肺及胸廓的弹性及顺应性降低，气道阻力增加；脊柱后弯，胸廓前后径增大，呼吸肌萎缩，活动度降低，咳嗽力量减弱。(2)老年人下食管括约肌松弛，防止胃-食管反流的生理屏障作用减弱，易发生食物反流。(3)老年人机体免疫功能减退，防御能力降低，易使细菌侵入并致病。
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老年吸入性肺炎与基础疾病密切相关，其中最为重要的是神经系统疾病，这类老年人吞咽功能障碍，口腔分泌物及食物易倒流入气管内，而咳嗽反射减弱，排痰困难，出现误吸后难以排出异物。尤其是需要喂食及鼻饲的患者，鼻饲患者因为保留胃管，一方面作为异物产生局部刺激，呼吸道及口腔分泌物增加，另一方面胃管使食管相对关闭不全，易造成胃内容物反流而致误吸。其次，患有多种基础疾病的老年人活动量小，卧床时间长，抵抗力更低，容易合并感染，加之胃肠蠕动功能下降，胃储留，易导致胃内容物反流。
老年吸入性肺炎症状不典型[3-6]。一般肺炎症状如畏寒、寒颤、高热、咳嗽、咳痰、胸痛可不明显。有时仅表现为精神萎靡，神志淡漠，嗜睡，不思饮食；有时表现为心动过速，呼吸急促，甚至大小便失禁；有时则表现为原有疾病的加重。血中白细胞升高者发生比例较低(相对于青壮年)，加之基础疾病的掩盖，易造成早期漏诊误治[7]。
老年吸入性肺炎的疗效差。本组研究显示，54例患者中死亡19例，占35.2%。高坤等[3]曾报道，老年吸入性肺炎的死亡率达到26.8%，更有甚者，王洪冰等[8]曾报道，有脑基底节梗死的老年患者吸入性肺炎患病率高达60%～90%，吸入性肺炎的病死率高达40%～60%。究其原因，其较高的死亡率主要在于并发症的出现：(1)易发生多器官功能衰竭。因老年人的器官老化及多种慢性基础疾病的长期病理损害，各器官的储备功能降低，根据老年多器官功能不全的肺启动学说，极易诱发多器官功能衰竭，原先尚能代偿的可能迅速失代偿，已经失代偿的将更为严重。(2)易致感染性休克。老年人免疫力低，基础疾病多，加之真菌感染率高(本研究显示为21.2%，高坤等[3]报道的为25.0%，明显高于李继专[9]报道的老年呼吸道感染真菌率8.7%)，混合感染多、病原菌耐药等多种因素，使炎症难以控制，而造成感染中毒性休克。(3)易致水电解质失衡。老年人发病后难以正常饮食，加之代谢障碍，极易造成水电解质失衡。即便是治愈，也极易反复发作，治疗极为困难。
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由于老年吸入性肺炎易患因素多，症状不典型，疗效差。因而使本病的预防显得尤为重要。如为老年人提供一个良好的生活环境，保持室内安静清洁，做好通风，避免空气污染。合理搭配营养，选择富含多种维生素又易消化的食物，并鼓励老人多吃蔬菜水果，增强体质。加强对老年人的健康教育和宣传，注意口腔卫生，饭后保持2 h的坐位以减少胃食管反流。对于合并多种疾病的老年人，治疗时间漫长，容易对疾病预后产生恐惧、悲观心理，要注意加强心理护理使之克服心理障碍，树立战胜疾病的信心。鼓励患者参加适当户外活动，根据自身状况进行锻炼，从而提高免疫力。加强慢性基础疾病的治疗，减少并发症，特别是对神经系统疾病所致吞咽障碍的患者，帮助恢复吞咽功能对预防吸入性肺炎尤其重要，张荣琴等[10]曾报道吞咽功能障碍治疗仪联合咽部冰刺激治疗早期脑卒中后吞咽困难可明显改善患者的吞咽功能。对生活不能自理的老人，在日常生活中应注意进食的体位、方法和速度，尽量采用坐位或半坐位进食。对于鼻饲的患者，防止鼻饲管压迫鼻粘膜或粘连引发溃疡，清洁消毒护理对侧鼻孔，应注意个体化原则，调整鼻饲速度及进食量，长期鼻饲者，及时更换胃管。进餐时抬高床头30°半小时以上，对有胃食管反流者适当用药，促进胃肠蠕动，防止食物反流。发生呛咳时，应及时为患者翻身、拍背，促使食物或痰液排出。加强口腔护理，予以含漱双氧水、生理盐水，减少口腔内细菌，注意口腔黏膜观察，看有无白班、溃疡等出现[11-12]。补充水分，防止气道干燥及痰液粘稠，对痰多，咳嗽无力的患者及时行雾化吸入治疗。
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总之，老年人由于自己本身的生理改变，加之合并慢性基础疾病多，造成吸入性肺炎临床患病率高。而该症临床表现不典型，难以早期及时发现，并发症多且严重，预后极不乐观。因此，积极采取措施，改善老人生活环境，注意营养，适当锻炼，增强体质，加强护理，尽量减少该症的发病率尤有意义。
参考文献
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[10]张荣琴，苏润洋，陈媛，等.吞咽功能障碍治疗仪联合咽部冰刺激治疗早期脑卒中后吞咽困难的疗效观察[J].中外医学研究，2013，11(29)：18-19.
[11]邹喜生.血必净治疗重症肺炎的临床疗效及对IL-6、IL-10的影响[J].中国医学创新，2013，10(33)：39-41.
[12]胡春萍.肺部真菌感染的临床分析[J].中国医学创新，2012，9(22)：111-112.
(收稿日期：2014-05-12) (编辑：黄新珍), 百拇医药(王周勇 肖建)