内镜辅助下经鼻蝶入路垂体瘤切除术临床应用分析(2)
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1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 查血型、肝功能、凝血系列、副鼻窦CT、内分泌及视力视野等常规检查，术前3 d抗生素滴鼻，术前1 d剪鼻毛，常规给予地塞米松5 mg，2次/d，静滴。
1.2.2 手术步骤 (1)全身麻醉气管内插管。(2)仰卧头低右倾各15°，咽腔纱布绷带填塞，防止渗血溢入气道。(3)采唇龈切口黏膜下浸润，利于黏膜分离止血。(4)自鼻底剥离黏膜，将中隔黏膜分向两侧，防止黏膜破裂，否则出血较多影响术野清晰。(5)切除鼻中隔和筛骨垂直板、部分犁骨嵴。(6)置入鼻窥器，显露蝶窦前嵴及鸡胸样的窦前壁。(7)凿开或钻开窦前壁，去除窦间隔及窦黏膜，显露窦后壁即蝶鞍底。(8)严格在中线(必要时用C型臂X线定位)凿开鞍底，可见鞍底硬膜，防止偏前损伤前颅窝底筛板部，偏后损伤斜坡。(9)穿刺切开鞍底硬脑膜(预防鞍内动脉瘤)，遇有海绵间窦出血用明胶海绵压迫止血。(10)切除肿瘤，因肿瘤性质绝大多数较软，易于刮除和低压吸除，防止牵拉钳咬或刀切，如刮匙向外提取时遇阻力，不能强拉，防止突入到鞍内的颈内动脉损伤。为防止肿瘤“被膜”或鞍隔过早塌陷入鞍内影响周围肿瘤的切除，应按先周边后中心的切除顺序，切除时注意两侧颈内动脉、海绵窦及鞍上脑组织视神经和血管的损伤。目前国内外许多医师应用的内窥镜辅助切除肿瘤，提高了肿瘤的全切除率和安全度。选择蝶窦发育较好，鞍底下沉，特别是伴有鞍底骨质破坏者是内窥镜经鼻蝶窦切除垂体腺瘤的最佳适应证。对垂体微腺瘤特别是ACTH腺瘤，由于体积小、瘤组织硬韧、纤维化，常术中出血较多，影响术野清晰度，不宜采用内窥镜手术，对侵袭性巨大腺瘤也不宜采用。加强负压吸引装置的压力调控也能避免付损伤和脑脊液漏，对质地硬韧粘连明显的肿瘤很难彻底切除，不能强求。病程年久的巨大肿瘤"被膜"塌陷后，可能发生肿瘤“被膜”供血血管断裂，造成蛛网膜下腔出血[4]，如何避免此种情况发生，笔者也深感困惑。(11)清理瘤床彻底止血 ......
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