经内镜治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏15例分析(1)
【摘要】 目的：评价经内镜治疗腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic eholeeysteetomy，LC)后胆漏的疗效。方法：回顾性分析笔者所在医院2004年1月-2010年12月15例经内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)及鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainge，ENBD)治疗的LC术后胆漏患者，进行经验总结。结果：15例LC术后胆漏患者经ENBD治疗后全部痊愈出院，鼻胆管放置时间5～11 d，平均7 d，平均住院12 d。结论：内镜治疗LC术后胆漏安全、有效，可作为大多数胆漏患者的首选治疗方法。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术； 胆漏； 内镜治疗； 鼻胆管引流
中图分类号 R575.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)30-0165-02
随着腹腔镜技术的进步和腔镜设备的不断更新，腹腔镜胆囊切除已经成为治疗胆囊疾病最常用的术式，然而在临床也发现胆漏是腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症之一。究其原因许多是由胆管损伤等原因导致，严重者可危及生命，处理起来相当棘手。对于这类患者传统治疗方法以开腹手术为主，创伤较大，易发生吻合口狭窄等并发症。如果进一步有效治疗这类患者成为临床研究的热点。本研究回顾性分析笔者所在医院2004年1月-2010年12月经内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)及鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainge，ENBD)治疗LC术后胆漏15例，取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选15例患者中，男9例，女6例。年龄34～78岁，平均(54.80±12.9)岁，均为行LC后出现胆漏，并经ERCP明确为迷走胆管漏3例，胆囊管残端漏12例。发现胆漏的时间为术后1～4 d，平均3 d。
1.2 临床表现
15例患者因LC术中情况复杂，均放置温氏孔引流管。患者术后1～4 d引流管引流出胆汁样液体均>250 ml/d。4例患者出现低热，腹痛、腹胀、上腹部压痛反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状，11例无明显体征。
1.3 方法
15例患者常规ERCP术前准备，予以安定10 mg、度冷丁50 mg肌注，2%利多卡因局部麻醉，电子内窥镜系统EPM一3300(Pentax产品)操作，十二指肠镜经口进入，插至十二指肠降段，可见大乳头，ERCP明确胆漏部位后，使用cook超滑导丝插自乳头进入至肝内胆管，7FR聚乙烯鼻胆管顺导丝插入至胆漏部位以上胆管，导丝缓慢退出，鼻胆管由鼻腔引出，并妥善固定，外接引流袋，引流胆汁。术后禁食24～48 h，给予保肝、抗感染、营养支持治疗，维持水、电解质平衡，定期检测血、尿淀粉酶、肝肾功能等。若腹腔引流管无胆汁漏出，再次经鼻胆管造影未发现胆汁外溢，可拔除腹腔引流管，继续留置鼻胆管观察1～2 d后即可拔除。
2 结果
15例胆漏患者经ENBD后1～3 d，腹膜炎症状及体征消失，腹腔引流液减少至<5 ml/d，无胆汁流出，均顺利拔除腹腔引流管。腹腔引流管拔除时间为ENBD后4～10 d，平均6 d；鼻胆管放置时间5～11 d，平均7 d；住院10～15 d，平均12 d，均痊愈出院。随访15例患者1～12个月，术后无胆管狭窄，无再发胆漏。
3 讨论
现今LC已广泛地应用于治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病，并逐渐取代了传统的开腹术式。但据统计，与开腹术式相比较，LC有较高的胆管损伤发生率[1-2]，胆漏的发生可达0.3%～3%[3]，其中以肝外胆管漏为常见，并且随着近年LC手术经验的增加和技术的提高，胆漏的发生率并无明显下降[4]。LC术后胆漏主要由于胆囊管残端钛夹脱落或夹闭不全，或胆囊管周围过度电灼至钛夹近端胆囊管坏死，副胆管或迷走胆管损伤而引起胆漏。一些较小的胆漏，如通过早期及时持续腹腔负压引流，对症处理，漏口愈合，胆漏一般能自行停止，但严重者可能出现胆汁性腹膜炎、胆管炎、继发胆汁性肝硬化等危及生命[1]。
传统的治疗胆漏多通过胆肠吻合手术进行胆道的外科重建，但据报道吻合口的狭窄可达到9%～20%[5]，且由于胆肠吻合消化道改道手术后引起消化道症状亦较常见。而内镜治疗在达到与传统手术等同效果的同时，可以大大减低患者的上述并发症的发生和死亡率[6]。Hanazaki等[7]早在1997年运用ENBD成功治愈了1例伴有间位结肠综合征的LC术后胆漏致胆汁性腹膜炎的患者，Panpimanmas等[8]通过内镜治疗胆囊切除术后胆囊管残端漏取得了较好的疗效，Ichiya等[9]的研究亦表明，ENBD对于LC相关的胆管损伤是一种安全有效的治疗方法。本研究中15例患者，因术中胆囊炎症重、胆道解剖欠清楚等复杂情况，均予留置腹腔引流管，因此能够在早期及时对胆漏做出诊断，并经EPCP明确胆漏部位，同时进行治疗。降低胆管内压力，引流胆汁是治疗胆漏关键。一般认为采用7F的鼻胆管能够降低ERCP术后胰腺炎的发生率[10]。同时，笔者亦有如下体会：内镜治疗胆漏多适用于胆囊炎症较重，胆囊管残端夹闭不全或胆总管侧壁电灼伤导致的迟发型胆漏，但如发生肝总管或胆总管横断性损伤则仍应开腹行胆肠吻合术治疗；内镜治疗胆漏需结合有效的腹腔引流，如未置腹腔引流管，需在超声引导下腹腔穿刺置管引流；鼻胆管头端最好置入肝内胆管，利于胆汁充分引流；如出现虽鼻胆管引流通畅，但腹腔引流胆汁量不减少，腹膜炎症状加重，应尽早行MRCP等明确原因，及时开腹手术处理；密切监测血尿淀粉酶，注意并发胰腺炎的可能并及时处理。, http://www.100md.com(张谦)
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术； 胆漏； 内镜治疗； 鼻胆管引流
中图分类号 R575.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)30-0165-02
随着腹腔镜技术的进步和腔镜设备的不断更新，腹腔镜胆囊切除已经成为治疗胆囊疾病最常用的术式，然而在临床也发现胆漏是腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症之一。究其原因许多是由胆管损伤等原因导致，严重者可危及生命，处理起来相当棘手。对于这类患者传统治疗方法以开腹手术为主，创伤较大，易发生吻合口狭窄等并发症。如果进一步有效治疗这类患者成为临床研究的热点。本研究回顾性分析笔者所在医院2004年1月-2010年12月经内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)及鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainge，ENBD)治疗LC术后胆漏15例，取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选15例患者中，男9例，女6例。年龄34～78岁，平均(54.80±12.9)岁，均为行LC后出现胆漏，并经ERCP明确为迷走胆管漏3例，胆囊管残端漏12例。发现胆漏的时间为术后1～4 d，平均3 d。
1.2 临床表现
15例患者因LC术中情况复杂，均放置温氏孔引流管。患者术后1～4 d引流管引流出胆汁样液体均>250 ml/d。4例患者出现低热，腹痛、腹胀、上腹部压痛反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状，11例无明显体征。
1.3 方法
15例患者常规ERCP术前准备，予以安定10 mg、度冷丁50 mg肌注，2%利多卡因局部麻醉，电子内窥镜系统EPM一3300(Pentax产品)操作，十二指肠镜经口进入，插至十二指肠降段，可见大乳头，ERCP明确胆漏部位后，使用cook超滑导丝插自乳头进入至肝内胆管，7FR聚乙烯鼻胆管顺导丝插入至胆漏部位以上胆管，导丝缓慢退出，鼻胆管由鼻腔引出，并妥善固定，外接引流袋，引流胆汁。术后禁食24～48 h，给予保肝、抗感染、营养支持治疗，维持水、电解质平衡，定期检测血、尿淀粉酶、肝肾功能等。若腹腔引流管无胆汁漏出，再次经鼻胆管造影未发现胆汁外溢，可拔除腹腔引流管，继续留置鼻胆管观察1～2 d后即可拔除。
2 结果
15例胆漏患者经ENBD后1～3 d，腹膜炎症状及体征消失，腹腔引流液减少至<5 ml/d，无胆汁流出，均顺利拔除腹腔引流管。腹腔引流管拔除时间为ENBD后4～10 d，平均6 d；鼻胆管放置时间5～11 d，平均7 d；住院10～15 d，平均12 d，均痊愈出院。随访15例患者1～12个月，术后无胆管狭窄，无再发胆漏。
3 讨论
现今LC已广泛地应用于治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病，并逐渐取代了传统的开腹术式。但据统计，与开腹术式相比较，LC有较高的胆管损伤发生率[1-2]，胆漏的发生可达0.3%～3%[3]，其中以肝外胆管漏为常见，并且随着近年LC手术经验的增加和技术的提高，胆漏的发生率并无明显下降[4]。LC术后胆漏主要由于胆囊管残端钛夹脱落或夹闭不全，或胆囊管周围过度电灼至钛夹近端胆囊管坏死，副胆管或迷走胆管损伤而引起胆漏。一些较小的胆漏，如通过早期及时持续腹腔负压引流，对症处理，漏口愈合，胆漏一般能自行停止，但严重者可能出现胆汁性腹膜炎、胆管炎、继发胆汁性肝硬化等危及生命[1]。
传统的治疗胆漏多通过胆肠吻合手术进行胆道的外科重建，但据报道吻合口的狭窄可达到9%～20%[5]，且由于胆肠吻合消化道改道手术后引起消化道症状亦较常见。而内镜治疗在达到与传统手术等同效果的同时，可以大大减低患者的上述并发症的发生和死亡率[6]。Hanazaki等[7]早在1997年运用ENBD成功治愈了1例伴有间位结肠综合征的LC术后胆漏致胆汁性腹膜炎的患者，Panpimanmas等[8]通过内镜治疗胆囊切除术后胆囊管残端漏取得了较好的疗效，Ichiya等[9]的研究亦表明，ENBD对于LC相关的胆管损伤是一种安全有效的治疗方法。本研究中15例患者，因术中胆囊炎症重、胆道解剖欠清楚等复杂情况，均予留置腹腔引流管，因此能够在早期及时对胆漏做出诊断，并经EPCP明确胆漏部位，同时进行治疗。降低胆管内压力，引流胆汁是治疗胆漏关键。一般认为采用7F的鼻胆管能够降低ERCP术后胰腺炎的发生率[10]。同时，笔者亦有如下体会：内镜治疗胆漏多适用于胆囊炎症较重，胆囊管残端夹闭不全或胆总管侧壁电灼伤导致的迟发型胆漏，但如发生肝总管或胆总管横断性损伤则仍应开腹行胆肠吻合术治疗；内镜治疗胆漏需结合有效的腹腔引流，如未置腹腔引流管，需在超声引导下腹腔穿刺置管引流；鼻胆管头端最好置入肝内胆管，利于胆汁充分引流；如出现虽鼻胆管引流通畅，但腹腔引流胆汁量不减少，腹膜炎症状加重，应尽早行MRCP等明确原因，及时开腹手术处理；密切监测血尿淀粉酶，注意并发胰腺炎的可能并及时处理。, http://www.100md.com(张谦)