羟甲烟胺片联合铝碳酸镁、莫沙必利治疗胆汁反流性胃炎243例疗效观察(1)
【摘要】 目的：探讨羟甲烟胺片联合铝碳酸镁、莫沙必利治疗胆汁反流性胃炎的疗效。方法：243例胆汁反流性胃炎患者随机分成三组，莫沙必利组：莫沙必利5 mg，餐前服，3次/d；莫沙必利+铝碳酸镁组：莫沙必利5 mg，餐前服，3次/d，铝碳酸镁1.0 g，饭后1 h嚼服，3次/d；莫沙必利+铝碳酸镁+羟甲烟胺片组：莫沙必利5 mg，餐前服，3次/d，铝碳酸镁1.0 g，饭后1 h嚼服，3次/d，加羟甲烟胺片0.5 g，饭后0.5 h服，3次/d。疗程均为6周，采用临床症状总疗效和胃镜结果进行量化评分，计算有效率。结果：莫沙必利+铝碳酸镁+羟甲烟胺片组治疗胆汁反流性胃炎有效率高于莫沙必利+铝碳酸镁组和莫沙必利组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论：莫沙必利+铝碳酸镁+羟甲烟胺片治疗胆汁反流性胃炎起到了协调增强作用，效果明显，多途径阻断胆汁反流性胃炎的发病机制，治愈率高，建议胆汁反流性胃炎使用羟甲烟胺片联合铝碳酸镁、莫沙必利治疗方案治疗。
【关键词】 胆汁反流性胃炎； 羟甲烟胺片； 铝碳酸镁； 莫沙必利
中图分类号 R573.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2013)28-0005-03
胆汁反流性胃炎是消化系统一种常见多发性疾病，因胆汁和其他肠液相互混合后由幽门处反流至胃部，引起H+向胃上皮细胞内反渗，造成胃黏膜非特异性损伤和(或)慢性炎症、糜烂等病变反应[1-2]，临床表现为胃胀、口苦、烧心、胃痛、纳差等症状，目前对胆汁反流性胃炎的确切发病机制仍不明，可能与胃十二指肠动力异常、胃肠压力梯度改变、肠道流体力学改变、幽门括约肌功能异常、胆道系统疾病等有关。临床尚无特殊的治疗方法，常给予对症处理。笔者所在医院使用羟甲烟胺片联合铝碳酸镁、莫沙必利治疗效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年3月-2012年11月在绵竹市人民医院门诊诊疗的胆汁反流性胃炎患者。诊断标准：有典型的临床表现，同时符合胆汁反流性胃炎的内镜诊断标准。临床表现：胃胀、口苦、烧心、胃痛、纳差等。胆汁反流性胃炎的内镜诊断标准：幽门处明显有胆汁反流或黏液湖有黄绿色浑浊，胃黏膜充血、水肿或糜烂，或有萎缩性胃炎改变。病理活检见炎性改变，少量炎症细胞浸润。所有患者均做胃镜、腹部B超检查，对存在以下情况者均不纳入研究范围：(1)伴发消化道肿瘤，消化性溃疡者；(2)腹部B超和/或临床诊断胆道梗阻、急性胆囊炎或胆管炎者；(3)有嗜酒、滥用药物者；(4)合并严重心肺肝肾疾病者，精神病患者。本次研究共243例患者，其中男132例，女111例，年龄20～66岁，平均36.3岁。全部患者随机分为三组，各81例，三组患者性别、年龄、病程、病情、社会心理状态等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
均采用口服给药，全部患者均使用质子泵抑制剂泮托拉唑40 mg/d，Hp(+)者加用抗幽门螺杆菌药1周(克拉霉素+呋喃唑酮)。莫沙必利组：莫沙必利5 mg，餐前服，3次/d；莫沙必利+铝碳酸镁组：莫沙必利5 mg，餐前服，3次/d，铝碳酸镁1.0 g，饭后1 h嚼服，3次/d；莫沙必利+铝碳酸镁+羟甲烟胺片组：莫沙必利5 mg，餐前服，3次/d，铝碳酸镁1.0 g，饭后1 h嚼服，3次/d，加羟甲烟胺片0.5 g，饭后0.5 h服，3次/d。疗程均为6周，均治疗6周后对临床症状、胃镜下情况再评估，复查胃镜，复查时尽可能在原部位取活组织检查。
1.3 观察指标
观察两组治疗前后的主要临床症状变化及胃镜检查情况，参照王志宁等[3]研究，痊愈：临床症状全部消失，胃镜检查胃黏膜无充血糜烂、黏膜未见胆汁染色；显效：临床症状明显好转，胃镜检查胃黏膜轻度充血糜烂、黏膜轻度胆汁染色，较治疗前有明显好转；有效：临床症状部分好转，胃镜检查胃黏膜中度充血糜烂、黏膜中度胆汁染色，较治疗前有好转；无效：治疗前后临床症状，胃镜检查无改变。总有效=痊愈+显效+有效。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
莫沙必利+铝碳酸镁+羟甲烟胺片组治疗胆汁反流性胃炎有效率高于莫沙必利+铝碳酸镁组和莫沙必利组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。详见表1。
2.2 不良反应
治疗前后血、尿、粪便常规及心电图、肝、肾功能检查均无异常，12例患者初期出现失眠表现，持续时间短，未停药，未进行特殊处理，自行缓解。
3 讨论
胆汁反流性胃炎可作为胃食管反流病所致相关临床综合征的一部分，也可作为一种特殊的慢性胃炎[4]。临床中胆汁反流性胃炎不少见，据调查，我国有16.4%的慢性胃炎患者存在胆汁反流，近年来研究表明十二指肠协调运动障碍、胆肠道流体力学性能改变，胆道系统疾病可引起十二指肠胃反流，不仅导致胆汁反流性胃炎，还与胃溃疡、胃癌、Barrett食管、食管癌的发生相关[5]。所以，及时有效地治疗胆汁反流性胃炎具有十分重要的意义。
胆汁反流性胃炎一方面是因胆汁中的胆汁酸可造成非特异性组织损伤，使胃黏膜受到不同程度的损伤，从而造成一系列炎性反应。研究显示，胆汁反流性胃炎患者胃黏膜炎症的严重程度随胃内胆汁酸浓度的升高而加重[6]；另一方面是因为胃、十二指肠动力异常，正常情况下，人的胃肠(包括食道)的生理性协调的蠕动使食物、胃液等由胃向肠腔流动，维持胃肠内压力的动态平衡，在一些病理因素的影响下，胃、十二指肠动力异常和(或)胃肠不协调蠕动，十二指肠内压力高于胃内压，胆肠道原有的流体力学性能改变，导致十二指肠液反流入胃，甚至食道，胃屏障功能下降，容易导致上述平衡的紊乱，引发胃部炎症；第三方面是因为胆系疾病引起，正常Oddis括约肌在空腹时是关闭的，只允许胆汁逐滴进入十二指肠，当胆囊因慢性炎症等原因丧失浓缩和收缩功能、胆囊管可被阻塞、胆囊储存胆汁功能障碍等原因引起Oddis括约肌在非消化期的紧张性尚失，导致空腹时胆汁也不断进入十二指肠，易发生胆汁反流。反流的十二指肠内容物含有的胆汁、胃液和胰液，其中大量的消化酶原已在肠道被激活为消化酶，其中溶血卵磷脂等有极强的黏膜损害作用，破坏胃黏膜屏障，H+及消化酶更易反渗，入侵蚀胃黏膜，同时刺激胃壁肥大细胞分泌组胺，使血管扩张，管壁通透性增加，炎性物质渗出，胃黏膜缺血缺氧，修复能力下降。同时胆汁可溶解胃黏膜上皮细胞的脂质成分加重胃黏膜损伤。长期胆汁反流改变了胃黏膜的局部环境，形成类似于肠道的微环境，可能是通过启动无颗粒细胞中的Cdx2基因的表达诱导胃黏膜肠化生。另外部分学者认为，高胆汁酸环境能抑制Hp生长，减弱了Hp所致的胃黏膜炎症，但加重了Hp所致胃窦、胃体黏膜萎缩与肠上皮化生的发生。据此，笔者选用了促进胃动力作用药物和消炎利胆，改善胆肠道流体力学性能药物，减少胆汁反流，同时加用胃黏膜保护药物。莫沙必利是选择性5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，可通过激动肠肌层神经丛的5-HT4受体，促进神经末梢的乙酰胆碱释放，刺激胃肠道发挥促动力作用，从而加速胃排空，且不影响胃酸的分泌功能；另外，莫沙必利与多巴胺D2受体、肾上腺素α1受体、5-HT1及5-HT2受体均无亲和力，因此不会引起锥体外系综合征及心血管不良反应，且对小肠及结肠运动的影响较小，安全性有保障。铝碳酸镁具有独特的大分子层状网络结构，强力抗酸剂，直接中和胃酸，维持胃pH值的稳定，能可逆性结合胆酸，吸附溶血磷脂酰胆碱、胃酸蛋白酶，持续阻止对胃黏膜的损伤，同时增强胃黏膜保护因子作用，促进病变部位更快更好地痊愈[7]。同时结合胆酸的铝碳酸镁在肠道又与胆酸分离，不影响胆酸消化作用[8-9]。在本研究中发现，莫沙必利组、莫沙必利+铝碳酸镁组患者中，患者腹胀症状多不能缓解达73.25%，而莫沙必利+铝碳酸镁+羟甲烟胺片组患者腹胀症状多能缓解达83.78%，在该组腹胀不能缓解的患者中多与患者进食高脂饮食、高胆固醇饮食、产气食物及乳制品等有关，经正确控制饮食后，患者腹胀症状均明显缓解。另外本研究中还发现莫沙必利组、莫沙必利+铝碳酸镁组患者中临床治愈的比例明显高于其他治疗组，可能因羟甲烟胺片进入体内后分解为烟酰胺和甲醛，能促进胆汁的分泌，防止肝脏的脂肪变性，免受化学性损害，增加胆汁中盐类和胆酸的浓度，且其代谢产物中含有一定浓度的甲醛水合物，对胆道、肠道内双球菌、肠球菌及大肠杆菌等细菌均有抑制作用，从而恢复胆肠道原有的流体力学性能，减少十二指肠反流，明显增强治疗效果。, 百拇医药(张世杨 杨国云)
【关键词】 胆汁反流性胃炎； 羟甲烟胺片； 铝碳酸镁； 莫沙必利
中图分类号 R573.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2013)28-0005-03
胆汁反流性胃炎是消化系统一种常见多发性疾病，因胆汁和其他肠液相互混合后由幽门处反流至胃部，引起H+向胃上皮细胞内反渗，造成胃黏膜非特异性损伤和(或)慢性炎症、糜烂等病变反应[1-2]，临床表现为胃胀、口苦、烧心、胃痛、纳差等症状，目前对胆汁反流性胃炎的确切发病机制仍不明，可能与胃十二指肠动力异常、胃肠压力梯度改变、肠道流体力学改变、幽门括约肌功能异常、胆道系统疾病等有关。临床尚无特殊的治疗方法，常给予对症处理。笔者所在医院使用羟甲烟胺片联合铝碳酸镁、莫沙必利治疗效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年3月-2012年11月在绵竹市人民医院门诊诊疗的胆汁反流性胃炎患者。诊断标准：有典型的临床表现，同时符合胆汁反流性胃炎的内镜诊断标准。临床表现：胃胀、口苦、烧心、胃痛、纳差等。胆汁反流性胃炎的内镜诊断标准：幽门处明显有胆汁反流或黏液湖有黄绿色浑浊，胃黏膜充血、水肿或糜烂，或有萎缩性胃炎改变。病理活检见炎性改变，少量炎症细胞浸润。所有患者均做胃镜、腹部B超检查，对存在以下情况者均不纳入研究范围：(1)伴发消化道肿瘤，消化性溃疡者；(2)腹部B超和/或临床诊断胆道梗阻、急性胆囊炎或胆管炎者；(3)有嗜酒、滥用药物者；(4)合并严重心肺肝肾疾病者，精神病患者。本次研究共243例患者，其中男132例，女111例，年龄20～66岁，平均36.3岁。全部患者随机分为三组，各81例，三组患者性别、年龄、病程、病情、社会心理状态等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
均采用口服给药，全部患者均使用质子泵抑制剂泮托拉唑40 mg/d，Hp(+)者加用抗幽门螺杆菌药1周(克拉霉素+呋喃唑酮)。莫沙必利组：莫沙必利5 mg，餐前服，3次/d；莫沙必利+铝碳酸镁组：莫沙必利5 mg，餐前服，3次/d，铝碳酸镁1.0 g，饭后1 h嚼服，3次/d；莫沙必利+铝碳酸镁+羟甲烟胺片组：莫沙必利5 mg，餐前服，3次/d，铝碳酸镁1.0 g，饭后1 h嚼服，3次/d，加羟甲烟胺片0.5 g，饭后0.5 h服，3次/d。疗程均为6周，均治疗6周后对临床症状、胃镜下情况再评估，复查胃镜，复查时尽可能在原部位取活组织检查。
1.3 观察指标
观察两组治疗前后的主要临床症状变化及胃镜检查情况，参照王志宁等[3]研究，痊愈：临床症状全部消失，胃镜检查胃黏膜无充血糜烂、黏膜未见胆汁染色；显效：临床症状明显好转，胃镜检查胃黏膜轻度充血糜烂、黏膜轻度胆汁染色，较治疗前有明显好转；有效：临床症状部分好转，胃镜检查胃黏膜中度充血糜烂、黏膜中度胆汁染色，较治疗前有好转；无效：治疗前后临床症状，胃镜检查无改变。总有效=痊愈+显效+有效。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
莫沙必利+铝碳酸镁+羟甲烟胺片组治疗胆汁反流性胃炎有效率高于莫沙必利+铝碳酸镁组和莫沙必利组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。详见表1。
2.2 不良反应
治疗前后血、尿、粪便常规及心电图、肝、肾功能检查均无异常，12例患者初期出现失眠表现，持续时间短，未停药，未进行特殊处理，自行缓解。
3 讨论
胆汁反流性胃炎可作为胃食管反流病所致相关临床综合征的一部分，也可作为一种特殊的慢性胃炎[4]。临床中胆汁反流性胃炎不少见，据调查，我国有16.4%的慢性胃炎患者存在胆汁反流，近年来研究表明十二指肠协调运动障碍、胆肠道流体力学性能改变，胆道系统疾病可引起十二指肠胃反流，不仅导致胆汁反流性胃炎，还与胃溃疡、胃癌、Barrett食管、食管癌的发生相关[5]。所以，及时有效地治疗胆汁反流性胃炎具有十分重要的意义。
胆汁反流性胃炎一方面是因胆汁中的胆汁酸可造成非特异性组织损伤，使胃黏膜受到不同程度的损伤，从而造成一系列炎性反应。研究显示，胆汁反流性胃炎患者胃黏膜炎症的严重程度随胃内胆汁酸浓度的升高而加重[6]；另一方面是因为胃、十二指肠动力异常，正常情况下，人的胃肠(包括食道)的生理性协调的蠕动使食物、胃液等由胃向肠腔流动，维持胃肠内压力的动态平衡，在一些病理因素的影响下，胃、十二指肠动力异常和(或)胃肠不协调蠕动，十二指肠内压力高于胃内压，胆肠道原有的流体力学性能改变，导致十二指肠液反流入胃，甚至食道，胃屏障功能下降，容易导致上述平衡的紊乱，引发胃部炎症；第三方面是因为胆系疾病引起，正常Oddis括约肌在空腹时是关闭的，只允许胆汁逐滴进入十二指肠，当胆囊因慢性炎症等原因丧失浓缩和收缩功能、胆囊管可被阻塞、胆囊储存胆汁功能障碍等原因引起Oddis括约肌在非消化期的紧张性尚失，导致空腹时胆汁也不断进入十二指肠，易发生胆汁反流。反流的十二指肠内容物含有的胆汁、胃液和胰液，其中大量的消化酶原已在肠道被激活为消化酶，其中溶血卵磷脂等有极强的黏膜损害作用，破坏胃黏膜屏障，H+及消化酶更易反渗，入侵蚀胃黏膜，同时刺激胃壁肥大细胞分泌组胺，使血管扩张，管壁通透性增加，炎性物质渗出，胃黏膜缺血缺氧，修复能力下降。同时胆汁可溶解胃黏膜上皮细胞的脂质成分加重胃黏膜损伤。长期胆汁反流改变了胃黏膜的局部环境，形成类似于肠道的微环境，可能是通过启动无颗粒细胞中的Cdx2基因的表达诱导胃黏膜肠化生。另外部分学者认为，高胆汁酸环境能抑制Hp生长，减弱了Hp所致的胃黏膜炎症，但加重了Hp所致胃窦、胃体黏膜萎缩与肠上皮化生的发生。据此，笔者选用了促进胃动力作用药物和消炎利胆，改善胆肠道流体力学性能药物，减少胆汁反流，同时加用胃黏膜保护药物。莫沙必利是选择性5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，可通过激动肠肌层神经丛的5-HT4受体，促进神经末梢的乙酰胆碱释放，刺激胃肠道发挥促动力作用，从而加速胃排空，且不影响胃酸的分泌功能；另外，莫沙必利与多巴胺D2受体、肾上腺素α1受体、5-HT1及5-HT2受体均无亲和力，因此不会引起锥体外系综合征及心血管不良反应，且对小肠及结肠运动的影响较小，安全性有保障。铝碳酸镁具有独特的大分子层状网络结构，强力抗酸剂，直接中和胃酸，维持胃pH值的稳定，能可逆性结合胆酸，吸附溶血磷脂酰胆碱、胃酸蛋白酶，持续阻止对胃黏膜的损伤，同时增强胃黏膜保护因子作用，促进病变部位更快更好地痊愈[7]。同时结合胆酸的铝碳酸镁在肠道又与胆酸分离，不影响胆酸消化作用[8-9]。在本研究中发现，莫沙必利组、莫沙必利+铝碳酸镁组患者中，患者腹胀症状多不能缓解达73.25%，而莫沙必利+铝碳酸镁+羟甲烟胺片组患者腹胀症状多能缓解达83.78%，在该组腹胀不能缓解的患者中多与患者进食高脂饮食、高胆固醇饮食、产气食物及乳制品等有关，经正确控制饮食后，患者腹胀症状均明显缓解。另外本研究中还发现莫沙必利组、莫沙必利+铝碳酸镁组患者中临床治愈的比例明显高于其他治疗组，可能因羟甲烟胺片进入体内后分解为烟酰胺和甲醛，能促进胆汁的分泌，防止肝脏的脂肪变性，免受化学性损害，增加胆汁中盐类和胆酸的浓度，且其代谢产物中含有一定浓度的甲醛水合物，对胆道、肠道内双球菌、肠球菌及大肠杆菌等细菌均有抑制作用，从而恢复胆肠道原有的流体力学性能，减少十二指肠反流，明显增强治疗效果。, 百拇医药(张世杨 杨国云)
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