高原硬膜外阻滞辅氯胺酮后呼吸心搏骤停1例
【关键词】 高原硬膜外阻滞； 氯胺酮； 呼吸心搏骤停
中图分类号 R614.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0153-01
1 病例介绍
患者，男，36岁，在高位硬膜外麻醉下拟行双侧甲状腺肿甲状腺次全切除术。术前检查三大常规、肝功能均正常，胸透无异常。心电图提示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。甲状腺功能检查：T3 1 ng/ml、T4 8 μg/100 ml，正常范围。吸收率3 h为86%、24 h为103%，超过正常值。测T4抑制试验3 h、24 h抑制率均大于50%，不支持甲亢。硬膜外穿刺取C7～T1间隙，穿刺顺利，置管3 cm，1%利多卡因内加1∶20万肾上腺素少许。患者精神紧张，加上手术体位，头部后仰不适应，患者不予配合。试验量3 ml，首次量8 ml，麻醉平面C3～T2。给予辅助用药哌替啶30 mg，患者安静(但没有入睡)。手术开始进行顺利，术中按1 h追加药3 ml，因患者紧张不入睡，又给予哌替啶20 mg，手术进行1 h时，因甲状腺囊肿巨大，呈葡萄状，分离困难，当分离结扎甲状腺上动脉时，患者有气管压迫感，上次追加麻药时间已40 min，在血压、脉搏正常的情况下，又追加3 ml局麻药，静脉输注地西泮10 mg，约5 min后患者又因手术刺激而不予配合，故给予静脉输注氯胺酮50 mg，患者心跳加快，随后血压骤降，脉搏触不到，手术野出血颜色变黑，患者紫绀，脉搏、呼吸停止。立即胸外心脏按压，紧急气管内插管、人工呼吸、静注肾上腺素1 mg，约1 min后心搏恢复。静注5%碳酸氢钠100 ml、地塞米松5 mg、可拉明后约20 min自主呼吸恢复，心电图监护提示：完全性右术支传导阻滞，后改为静脉复合麻醉下完成手术，手术历时5 h 50 min，输液体2570 ml，输血400 ml，术毕患者即清醒，呼之能睁眼，不能耐管，拔管后血压、呼吸、脉搏平稳，但患者躁动，导尿350 ml，又分别给予地西泮10 mg、哌替啶20 mg，待入睡后送回病房，患者返回病房后处于朦胧状态，间有谵妄躁动，BP 110～100/60～70 mm Hg，HR 110～120次/min，R平稳20次/min，体温37 ℃，瞳孔缩小，光反射存在，两侧对称，双肺呼吸音清晰，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，留置导尿管，尿液800 ml，考虑患者躁动可能与脑组织缺氧、轻度脑水肿等因素有关，用鲁米纳0.1 g、哌替啶25 mg及冬眠1号(度冷丁50 mg、异丙嗪25 mg、氯丙嗪25 mg合剂)1/3量肌注，50%葡萄糖100 ml+地塞米松5 mg静注，患者安静入睡，术后5 h患者完全清醒。
, 百拇医药
2 讨论
首先麻醉医生应明确掌握氯胺酮的副作用。氯胺酮是唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药。其副作用：于麻醉进行时在中枢神经系统方面可看到肌肉僵直、肢体无意识的动作；在循环方面可见血压上升，脉率增快；在胃肠系统方面可见流涎增多；呼吸系可出现咳嗽、喘鸣或呃逆。于麻醉恢复期中在中枢神经系方面可见精神上的改变包括精神欣快或忧郁，语气及动作的改变，甚或发生谵妄、狂躁、眩晕、头痛、共济失调、视力模糊或复视、做梦或幻觉；在胃肠系统可见恶心和呕吐。
本例患者复苏及时，复苏效果满意，但本例处理中存在失误与教训。分析如下：(1)氯胺酮对呼吸的抑制，一般认为是较轻的，但如用量过大或与其他抑制呼吸的药物同时应用，或应用于椎管内麻醉时易显示出对呼吸心血管的抑制作用，有应用氯胺酮发生一过性呼吸抑制的报道，本病例从麻醉开始至心搏骤停时间为2 h。(2)氯胺酮也有造成心跳呼吸骤停的现象，本例辅助用药量大，且品种杂。辅助哌替啶75 mg，异丙嗪37.5 mg，地西泮10 mg，高位硬膜外麻醉时呼吸运动受到抑制，潮气量减少，患者依靠增加呼吸频率代偿，以维持必要的通气量，应用有对呼吸抑制的镇痛药后，呼吸功能减弱，高位硬膜外麻醉下，呼吸抑制，血压下降，心搏骤停，对有呼吸抑制的辅助用药如哌替啶、芬太尼药应慎用，且以少量为宜。(3)麻醉选择不妥：对巨大的甲状腺手术，对于手术难度大、精神紧张的患者，给一定的辅助用药后仍不予配合者，可以考虑改用全身麻醉，以策安全，否则过多使用辅助用药易导致意外。(4)麻醉中没有及时进行吸氧等处理：高位硬膜外麻醉过程中，给氧吸入，可以升高动脉血氧分压，代偿轻度通气功能不全。避免低氧血症和二氧化碳蓄积。并备好一切备用急救药品，一旦发生呼吸抑制和暂停，能及时面罩加压给氧或人工呼吸。
(收稿日期：2012-07-18) (编辑：陈春梅), 百拇医药(杨雪梅)
中图分类号 R614.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0153-01
1 病例介绍
患者，男，36岁，在高位硬膜外麻醉下拟行双侧甲状腺肿甲状腺次全切除术。术前检查三大常规、肝功能均正常，胸透无异常。心电图提示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。甲状腺功能检查：T3 1 ng/ml、T4 8 μg/100 ml，正常范围。吸收率3 h为86%、24 h为103%，超过正常值。测T4抑制试验3 h、24 h抑制率均大于50%，不支持甲亢。硬膜外穿刺取C7～T1间隙，穿刺顺利，置管3 cm，1%利多卡因内加1∶20万肾上腺素少许。患者精神紧张，加上手术体位，头部后仰不适应，患者不予配合。试验量3 ml，首次量8 ml，麻醉平面C3～T2。给予辅助用药哌替啶30 mg，患者安静(但没有入睡)。手术开始进行顺利，术中按1 h追加药3 ml，因患者紧张不入睡，又给予哌替啶20 mg，手术进行1 h时，因甲状腺囊肿巨大，呈葡萄状，分离困难，当分离结扎甲状腺上动脉时，患者有气管压迫感，上次追加麻药时间已40 min，在血压、脉搏正常的情况下，又追加3 ml局麻药，静脉输注地西泮10 mg，约5 min后患者又因手术刺激而不予配合，故给予静脉输注氯胺酮50 mg，患者心跳加快，随后血压骤降，脉搏触不到，手术野出血颜色变黑，患者紫绀，脉搏、呼吸停止。立即胸外心脏按压，紧急气管内插管、人工呼吸、静注肾上腺素1 mg，约1 min后心搏恢复。静注5%碳酸氢钠100 ml、地塞米松5 mg、可拉明后约20 min自主呼吸恢复，心电图监护提示：完全性右术支传导阻滞，后改为静脉复合麻醉下完成手术，手术历时5 h 50 min，输液体2570 ml，输血400 ml，术毕患者即清醒，呼之能睁眼，不能耐管，拔管后血压、呼吸、脉搏平稳，但患者躁动，导尿350 ml，又分别给予地西泮10 mg、哌替啶20 mg，待入睡后送回病房，患者返回病房后处于朦胧状态，间有谵妄躁动，BP 110～100/60～70 mm Hg，HR 110～120次/min，R平稳20次/min，体温37 ℃，瞳孔缩小，光反射存在，两侧对称，双肺呼吸音清晰，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，留置导尿管，尿液800 ml，考虑患者躁动可能与脑组织缺氧、轻度脑水肿等因素有关，用鲁米纳0.1 g、哌替啶25 mg及冬眠1号(度冷丁50 mg、异丙嗪25 mg、氯丙嗪25 mg合剂)1/3量肌注，50%葡萄糖100 ml+地塞米松5 mg静注，患者安静入睡，术后5 h患者完全清醒。
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2 讨论
首先麻醉医生应明确掌握氯胺酮的副作用。氯胺酮是唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药。其副作用：于麻醉进行时在中枢神经系统方面可看到肌肉僵直、肢体无意识的动作；在循环方面可见血压上升，脉率增快；在胃肠系统方面可见流涎增多；呼吸系可出现咳嗽、喘鸣或呃逆。于麻醉恢复期中在中枢神经系方面可见精神上的改变包括精神欣快或忧郁，语气及动作的改变，甚或发生谵妄、狂躁、眩晕、头痛、共济失调、视力模糊或复视、做梦或幻觉；在胃肠系统可见恶心和呕吐。
本例患者复苏及时，复苏效果满意，但本例处理中存在失误与教训。分析如下：(1)氯胺酮对呼吸的抑制，一般认为是较轻的，但如用量过大或与其他抑制呼吸的药物同时应用，或应用于椎管内麻醉时易显示出对呼吸心血管的抑制作用，有应用氯胺酮发生一过性呼吸抑制的报道，本病例从麻醉开始至心搏骤停时间为2 h。(2)氯胺酮也有造成心跳呼吸骤停的现象，本例辅助用药量大，且品种杂。辅助哌替啶75 mg，异丙嗪37.5 mg，地西泮10 mg，高位硬膜外麻醉时呼吸运动受到抑制，潮气量减少，患者依靠增加呼吸频率代偿，以维持必要的通气量，应用有对呼吸抑制的镇痛药后，呼吸功能减弱，高位硬膜外麻醉下，呼吸抑制，血压下降，心搏骤停，对有呼吸抑制的辅助用药如哌替啶、芬太尼药应慎用，且以少量为宜。(3)麻醉选择不妥：对巨大的甲状腺手术，对于手术难度大、精神紧张的患者，给一定的辅助用药后仍不予配合者，可以考虑改用全身麻醉，以策安全，否则过多使用辅助用药易导致意外。(4)麻醉中没有及时进行吸氧等处理：高位硬膜外麻醉过程中，给氧吸入，可以升高动脉血氧分压，代偿轻度通气功能不全。避免低氧血症和二氧化碳蓄积。并备好一切备用急救药品，一旦发生呼吸抑制和暂停，能及时面罩加压给氧或人工呼吸。
(收稿日期：2012-07-18) (编辑：陈春梅), 百拇医药(杨雪梅)