凶险型前置胎盘18例临床分析
【关键词】 前置胎盘； 产后出血； 胎盘植入
中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0130-01
前置胎盘临床上比较常见，它是引起产后出血的主要原因之一。1993年，Chattopadhyay等[1]将剖宫产手术后再次妊娠发生的前置胎盘，称为凶险型前置胎盘。近年来随着剖宫产率的增加，凶险型前置胎盘的发生率也增加。本文对近4年在笔者所在医院住院分娩的18例凶险型前置胎盘孕产妇的临床资料进行回顾性分析，以提高对凶险型前置胎盘的认识，降低该病对孕产妇的危害。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年7月-2012年7月在笔者所在医院住院分娩的凶险型前置胎盘产妇18例，年龄23～39岁，平均31.2岁；孕周30+6～39+2周，平均35+2周。两次剖宫产间隔时间2～9年，平均4.3年；孕次1～6次，平均3.9次；产次1～3次， 平均1.6次。18例产妇均只有一次剖宫产史，产前超声检查均提示前置胎盘。根据胎盘附着宫颈内口分为：中央性前置胎盘8例，部分性前置胎盘4例，边缘性前置胎盘6例；根据胎盘附着子宫壁分为：前壁胎盘5例，后壁或侧壁胎盘13例。发生产前出血11例，产前出血量5～500 ml，平均80 ml。
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1.2 治疗方法
18例产妇均行剖宫产术终止妊娠，术中用宫缩剂，如缩宫素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇等。胎盘剥离面有活动性出血者予纱布压迫，“8”字缝扎；出血仍不止者予结扎双侧子宫动脉上行支、子宫B-Lynch缝合等；出血多予输血，必要时切除子宫。术中计血量采用：(1)负压瓶采集法；(2)面积法测量敷料血染；(3)会阴血垫称重法。
2 结果
4例附着前壁的中央性前置胎盘，出血量3000～4000 ml，均行子宫切除术，术后病理检查为胎盘植入。2例附着后壁的中央性前置胎盘和1例附着前壁的边缘性前置胎盘，出血量2000～2600 ml。1例附着侧壁的中央性前置胎盘和3例附着后壁或侧壁的部分性前置胎盘，出血量1000～1800 ml。其余7例出血量350～800 ml。输血12例，输血5～10 U 5例，大于10 U 4例。无孕产妇死亡，新生儿结局良好，无重度窒息儿发生。
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3 讨论
3.1 凶险型前置胎盘对孕产妇的危害
凶险型前置胎盘对孕产妇的危害是剖宫产时发生大出血，处理不当可导致孕产妇死亡。本研究7例产妇出血量大于2000 ml，其中4例切除子宫，该4例产妇中有1例在剥离胎盘时出血汹涌，仅数分钟即发生呼吸、心跳停止，并有脑损伤，经全力抢救，住院2个月才治愈出院。国内学者应豪等[2]将既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于子宫切口的前置胎盘称之为凶险型前置胎盘。本研究4例前壁的中央性前置胎盘，出血量3000～4000 ml，1例前壁的边缘性前置，出血量2000 ml。可见，附着于前壁的前置胎盘，特别是中央性前置胎盘是极其凶险的。本研究6例后壁或侧壁的前置胎盘，胎盘未附着于子宫切口上，出血量1000～2600 ml，其中有2例膀胱反折分离困难，术中止血困难。可见，附着于后壁或侧壁的前置胎盘也是凶险的，但其凶险性较前壁的前置胎盘小。凶险型前置胎盘容易发生胎盘植入[3]。胎盘植入的发生率，各国报道不一。本研究胎盘植入率38.9%(7例)。另外，对于无产前出血的前置胎盘，特别是中央性前置胎盘，要警惕胎盘植入。本研究3例合并胎盘植入的中央性前置胎盘均无产前出血。
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3.2 凶险型前置胎盘的处理
凶险型前置胎盘的处理，要注意以下几点：(1)术前超声确定胎盘位置，注意有否胎盘植入；(2)做好医患沟通，告知产妇及家属有大出血抢救和子宫切除风险；(3)安排经验丰富的产科医生及麻醉科医生手术，通知输血科，准备大量血源，建立静脉通道，中央性前置胎盘行颈内静脉穿刺；(4)子宫切口尽量避开胎盘，胎儿娩出后立即应用促宫缩药物，如缩宫素、卡孕栓，卡前列素氨丁三醇等；(5)术中切忌盲目徒手剥离胎盘，胎盘植入面积不大时，剔除植入的胎盘，予“8”字缝扎剥离面，结扎子宫动脉上行支、子宫B-Lynch 缝合等，术后加用甲氨蝶呤、米非司酮等药物治疗；一旦确定为完全或大部分胎盘植入，出血汹涌，难以止血者，要及时切除子宫，挽救产妇生命；(6)术中出血汹涌而血源又未到时，可用两米长的纱条填塞宫腔，减少出血，为抢救赢得时间。
3.3 凶险型前置胎盘的预防
产科医生应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；积极做好保健宣传工作，让妇女们了解凶险型前置胎盘的危害性，增强阴道分娩的信心，尽量减少凶险型前置胎盘的发生。
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参考文献
[1] Chattopadhyay S K，Kharif H，Sherbeeni M M.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52(3)：151.
[2]应豪，阮晟鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007，23(6)：335-336.
[3]周紫琼，王晨虹，郭红霞，等.早期结扎双侧子宫动脉上行支在植入性凶险型前置胎盘中的应用[J].实用妇产科杂志，2011，27(8)：632.
(收稿日期：2012-08-19) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(罗正盛 曾梦艳)
中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0130-01
前置胎盘临床上比较常见，它是引起产后出血的主要原因之一。1993年，Chattopadhyay等[1]将剖宫产手术后再次妊娠发生的前置胎盘，称为凶险型前置胎盘。近年来随着剖宫产率的增加，凶险型前置胎盘的发生率也增加。本文对近4年在笔者所在医院住院分娩的18例凶险型前置胎盘孕产妇的临床资料进行回顾性分析，以提高对凶险型前置胎盘的认识，降低该病对孕产妇的危害。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年7月-2012年7月在笔者所在医院住院分娩的凶险型前置胎盘产妇18例，年龄23～39岁，平均31.2岁；孕周30+6～39+2周，平均35+2周。两次剖宫产间隔时间2～9年，平均4.3年；孕次1～6次，平均3.9次；产次1～3次， 平均1.6次。18例产妇均只有一次剖宫产史，产前超声检查均提示前置胎盘。根据胎盘附着宫颈内口分为：中央性前置胎盘8例，部分性前置胎盘4例，边缘性前置胎盘6例；根据胎盘附着子宫壁分为：前壁胎盘5例，后壁或侧壁胎盘13例。发生产前出血11例，产前出血量5～500 ml，平均80 ml。
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1.2 治疗方法
18例产妇均行剖宫产术终止妊娠，术中用宫缩剂，如缩宫素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇等。胎盘剥离面有活动性出血者予纱布压迫，“8”字缝扎；出血仍不止者予结扎双侧子宫动脉上行支、子宫B-Lynch缝合等；出血多予输血，必要时切除子宫。术中计血量采用：(1)负压瓶采集法；(2)面积法测量敷料血染；(3)会阴血垫称重法。
2 结果
4例附着前壁的中央性前置胎盘，出血量3000～4000 ml，均行子宫切除术，术后病理检查为胎盘植入。2例附着后壁的中央性前置胎盘和1例附着前壁的边缘性前置胎盘，出血量2000～2600 ml。1例附着侧壁的中央性前置胎盘和3例附着后壁或侧壁的部分性前置胎盘，出血量1000～1800 ml。其余7例出血量350～800 ml。输血12例，输血5～10 U 5例，大于10 U 4例。无孕产妇死亡，新生儿结局良好，无重度窒息儿发生。
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3 讨论
3.1 凶险型前置胎盘对孕产妇的危害
凶险型前置胎盘对孕产妇的危害是剖宫产时发生大出血，处理不当可导致孕产妇死亡。本研究7例产妇出血量大于2000 ml，其中4例切除子宫，该4例产妇中有1例在剥离胎盘时出血汹涌，仅数分钟即发生呼吸、心跳停止，并有脑损伤，经全力抢救，住院2个月才治愈出院。国内学者应豪等[2]将既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于子宫切口的前置胎盘称之为凶险型前置胎盘。本研究4例前壁的中央性前置胎盘，出血量3000～4000 ml，1例前壁的边缘性前置，出血量2000 ml。可见，附着于前壁的前置胎盘，特别是中央性前置胎盘是极其凶险的。本研究6例后壁或侧壁的前置胎盘，胎盘未附着于子宫切口上，出血量1000～2600 ml，其中有2例膀胱反折分离困难，术中止血困难。可见，附着于后壁或侧壁的前置胎盘也是凶险的，但其凶险性较前壁的前置胎盘小。凶险型前置胎盘容易发生胎盘植入[3]。胎盘植入的发生率，各国报道不一。本研究胎盘植入率38.9%(7例)。另外，对于无产前出血的前置胎盘，特别是中央性前置胎盘，要警惕胎盘植入。本研究3例合并胎盘植入的中央性前置胎盘均无产前出血。
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3.2 凶险型前置胎盘的处理
凶险型前置胎盘的处理，要注意以下几点：(1)术前超声确定胎盘位置，注意有否胎盘植入；(2)做好医患沟通，告知产妇及家属有大出血抢救和子宫切除风险；(3)安排经验丰富的产科医生及麻醉科医生手术，通知输血科，准备大量血源，建立静脉通道，中央性前置胎盘行颈内静脉穿刺；(4)子宫切口尽量避开胎盘，胎儿娩出后立即应用促宫缩药物，如缩宫素、卡孕栓，卡前列素氨丁三醇等；(5)术中切忌盲目徒手剥离胎盘，胎盘植入面积不大时，剔除植入的胎盘，予“8”字缝扎剥离面，结扎子宫动脉上行支、子宫B-Lynch 缝合等，术后加用甲氨蝶呤、米非司酮等药物治疗；一旦确定为完全或大部分胎盘植入，出血汹涌，难以止血者，要及时切除子宫，挽救产妇生命；(6)术中出血汹涌而血源又未到时，可用两米长的纱条填塞宫腔，减少出血，为抢救赢得时间。
3.3 凶险型前置胎盘的预防
产科医生应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；积极做好保健宣传工作，让妇女们了解凶险型前置胎盘的危害性，增强阴道分娩的信心，尽量减少凶险型前置胎盘的发生。
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参考文献
[1] Chattopadhyay S K，Kharif H，Sherbeeni M M.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52(3)：151.
[2]应豪，阮晟鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007，23(6)：335-336.
[3]周紫琼，王晨虹，郭红霞，等.早期结扎双侧子宫动脉上行支在植入性凶险型前置胎盘中的应用[J].实用妇产科杂志，2011，27(8)：632.
(收稿日期：2012-08-19) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(罗正盛 曾梦艳)
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