吻合器痔上黏膜环切术治疗痔的临床诊治体会
【摘要】 目的：讨论应用痔吻合器治疗痔的疗效。方法：收集采用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗痔43例患者的病历资料，进行总结研究。结果：所有患者手术顺利，手术时间平均40 min，患者平均住院时间为5 d，无一例患者出现严重的并发症情况。结论：PPH技术是一种治疗痔的创新术式，具有安全有效、恢复快、损伤小、住院时间短、并发症少等优点，是治疗痔的一种理想方法。
【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术； 痔； 诊治体会
中图分类号 R657.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)32-0124-01
痔在我国的发病率很高，治疗方法很多，吻合器痔上黏膜环切术(PPH)一种创新性的术式，2002年以来在我国大中城市医院逐渐开展[1]。为观察其临床疗效，收集2008年1月-2010年12月笔者所在医院采用PPH术式治疗痔患者43例的临床资料，进行分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43例痔患者，其中男28例，女15例；年龄28～58岁；患者疾病的病程为1～20年，过往都进行过药物保守治疗。患者的临床表现为痔块嵌顿、便时痔块脱出、大便带血等。5例嵌顿性痔，3例内痔并急性出血，25例Ⅲ度以上混合痔，10例Ⅱ度内痔，其中3例合并肛乳头肥大，2例有内痔注射病史。
1.2 手术方法
术前禁食，清洁洗肠。吻合器应用派尔特PPH管型吻合器，均采用腰硬联合麻醉，取截石位，碘伏纱布消毒肛管及直肠下段，然后持续扩肛使肛门能容纳四指，置入扩肛器并用7-0丝线在会阴部缝扎固定，抽出内芯。确定齿状线，在齿状线上2.5～4.0 cm作黏膜及黏膜下层的双荷包全周缝合，荷包缝合位置及间距需视痔严重程度而定。接着打开派尔特吻合器至最大位置，把吻合器的头部置于荷包线上方，收紧荷包线并打结，带线器把荷包线末端从吻合器侧孔中带出并拉紧，然后旋紧吻合器，打开保险并击发，保持30 s。旋松旋扭，将吻合器退出。检查是否有活动性出血，并观察吻合是否完整，如有吻合不牢靠或活动性出血，可用4-0可吸收线“8”字缝扎。术毕，肛内放置太宁栓两片后以凡士林纱布填塞，以便压迫吻合口止血。术后消炎处理，24 h内可进食流质，观察大便情况，无便血可办理患者正常出院手续。
, 百拇医药
2 结果
所有患者的住院时间为4～7 d，平均为5 d，所有患者手术顺利，手术时间为20～50 min，平均40 min，均未发生肛门狭窄、吻合口狭窄、肛周感染、大便失禁等情况。所有患者均可正常进行大便。痔块全部回缩，并在出院后2周左右出现萎缩的表现。其中有3例患者治疗期间出现重度的疼痛表现，给予镇痛药物治疗后明显改善。手术之后出现了尿潴留表现的患者有10例，给予导尿后次日拔除尿管处理。随访1年左右，均没有出现肛门狭窄、吻合口狭窄、肛周感染、大便失禁等表现。出现复发的患者有1例，再次发生便血表现的患者有1例，给予患者药物保守治疗后患者情况稳定。
3 讨论
3.1 PPH手术的原理
在肛管周围黏膜下有一层特殊的组织称为肛垫，正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔，这就是肛垫下移学说[2]。依据这一学说，才有了PPH术式的出现。上海医院喻德洪教授指出PPH的原理为：(1)保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻；(2)使痔脱垂症状减轻甚至消失；(3)阻断了支配痔组织的血供，可以控制出血症状；(4)部分残留的外痔术后可萎缩[3]。上述理论是PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的重要根据。
, 百拇医药
3.2 严格掌握适应证以及禁忌证
PPH手术的主要适应证为：(1)脱垂严重的Ⅲ、Ⅳ度内痔及出血严重的Ⅱ度以上内痔；(2)导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂[4]。其主要禁忌证是：(1)孕妇、儿童；(2)顽固性便秘、大便失禁、肛门狭窄者；(3)盆腔肿瘤、门脉高压症、布加综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜无法能移动者。
3.3 PPH的优点
(1)术前及术后都无需特殊治疗措施；(2)术式方便，术程短，出血少；(3)术后肛门疼痛程度轻、时间短；(4)住院时间短，恢复快；(5)并发症少。本组术后随访所有患者均无大便失禁、肛周感染、吻合口狭窄及肛门狭窄。
随着社会发展，人民群众对生活质量和治疗舒适性要求提升，术式的选择越来越需要取得患者的理解和支持。PPH手术作为近年来的创新术式，优点多，笔者认为其技术理论基础正确，手术操作方便，易于术者掌握，很适宜推广应用，有利于促进医患关系的和谐发展。
, 百拇医药
参考文献
[1] 李常洪，王志勇，田鑫.混合痔及痔合并症中PPH手术的应用[J].中国当代医药，2011，18(9)：65-67.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：529-531.
[3] 冯再友.PPH手术与传统痔切扎术治疗Ⅲ度、Ⅳ度痔的对比研究[J].中国医药指南，2012，10(13)：28-30.
[4]任东林.PPH手术治疗痔病的适应症及应用注意事项[J].大肠肛门病外科杂志，2003，9(增刊)：7-8.
(收稿日期：2012-07-26) (编辑：王春芸), 百拇医药(蔡延庆 陈海鹏)
【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术； 痔； 诊治体会
中图分类号 R657.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)32-0124-01
痔在我国的发病率很高，治疗方法很多，吻合器痔上黏膜环切术(PPH)一种创新性的术式，2002年以来在我国大中城市医院逐渐开展[1]。为观察其临床疗效，收集2008年1月-2010年12月笔者所在医院采用PPH术式治疗痔患者43例的临床资料，进行分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43例痔患者，其中男28例，女15例；年龄28～58岁；患者疾病的病程为1～20年，过往都进行过药物保守治疗。患者的临床表现为痔块嵌顿、便时痔块脱出、大便带血等。5例嵌顿性痔，3例内痔并急性出血，25例Ⅲ度以上混合痔，10例Ⅱ度内痔，其中3例合并肛乳头肥大，2例有内痔注射病史。
1.2 手术方法
术前禁食，清洁洗肠。吻合器应用派尔特PPH管型吻合器，均采用腰硬联合麻醉，取截石位，碘伏纱布消毒肛管及直肠下段，然后持续扩肛使肛门能容纳四指，置入扩肛器并用7-0丝线在会阴部缝扎固定，抽出内芯。确定齿状线，在齿状线上2.5～4.0 cm作黏膜及黏膜下层的双荷包全周缝合，荷包缝合位置及间距需视痔严重程度而定。接着打开派尔特吻合器至最大位置，把吻合器的头部置于荷包线上方，收紧荷包线并打结，带线器把荷包线末端从吻合器侧孔中带出并拉紧，然后旋紧吻合器，打开保险并击发，保持30 s。旋松旋扭，将吻合器退出。检查是否有活动性出血，并观察吻合是否完整，如有吻合不牢靠或活动性出血，可用4-0可吸收线“8”字缝扎。术毕，肛内放置太宁栓两片后以凡士林纱布填塞，以便压迫吻合口止血。术后消炎处理，24 h内可进食流质，观察大便情况，无便血可办理患者正常出院手续。
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2 结果
所有患者的住院时间为4～7 d，平均为5 d，所有患者手术顺利，手术时间为20～50 min，平均40 min，均未发生肛门狭窄、吻合口狭窄、肛周感染、大便失禁等情况。所有患者均可正常进行大便。痔块全部回缩，并在出院后2周左右出现萎缩的表现。其中有3例患者治疗期间出现重度的疼痛表现，给予镇痛药物治疗后明显改善。手术之后出现了尿潴留表现的患者有10例，给予导尿后次日拔除尿管处理。随访1年左右，均没有出现肛门狭窄、吻合口狭窄、肛周感染、大便失禁等表现。出现复发的患者有1例，再次发生便血表现的患者有1例，给予患者药物保守治疗后患者情况稳定。
3 讨论
3.1 PPH手术的原理
在肛管周围黏膜下有一层特殊的组织称为肛垫，正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔，这就是肛垫下移学说[2]。依据这一学说，才有了PPH术式的出现。上海医院喻德洪教授指出PPH的原理为：(1)保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻；(2)使痔脱垂症状减轻甚至消失；(3)阻断了支配痔组织的血供，可以控制出血症状；(4)部分残留的外痔术后可萎缩[3]。上述理论是PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的重要根据。
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3.2 严格掌握适应证以及禁忌证
PPH手术的主要适应证为：(1)脱垂严重的Ⅲ、Ⅳ度内痔及出血严重的Ⅱ度以上内痔；(2)导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂[4]。其主要禁忌证是：(1)孕妇、儿童；(2)顽固性便秘、大便失禁、肛门狭窄者；(3)盆腔肿瘤、门脉高压症、布加综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜无法能移动者。
3.3 PPH的优点
(1)术前及术后都无需特殊治疗措施；(2)术式方便，术程短，出血少；(3)术后肛门疼痛程度轻、时间短；(4)住院时间短，恢复快；(5)并发症少。本组术后随访所有患者均无大便失禁、肛周感染、吻合口狭窄及肛门狭窄。
随着社会发展，人民群众对生活质量和治疗舒适性要求提升，术式的选择越来越需要取得患者的理解和支持。PPH手术作为近年来的创新术式，优点多，笔者认为其技术理论基础正确，手术操作方便，易于术者掌握，很适宜推广应用，有利于促进医患关系的和谐发展。
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参考文献
[1] 李常洪，王志勇，田鑫.混合痔及痔合并症中PPH手术的应用[J].中国当代医药，2011，18(9)：65-67.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：529-531.
[3] 冯再友.PPH手术与传统痔切扎术治疗Ⅲ度、Ⅳ度痔的对比研究[J].中国医药指南，2012，10(13)：28-30.
[4]任东林.PPH手术治疗痔病的适应症及应用注意事项[J].大肠肛门病外科杂志，2003，9(增刊)：7-8.
(收稿日期：2012-07-26) (编辑：王春芸), 百拇医药(蔡延庆 陈海鹏)