手术治疗自发性小脑出血的疗效观察
【摘要】 目的：探讨自发性小脑出血手术治疗的疗效。方法：回顾性分析2009年7月-2012年7月笔者所在医院收治的15例自发性小脑出血患者的临床资料。结果：5例仅行两侧侧脑室外引流术；10例行后枕开颅血肿清除+减压术，其中2例在行血肿清除术前先行前额角穿刺脑室外引流术，1例在首次手术后因梗阻性脑积水行前额角穿刺脑室外引流术。15例患者术后随访3个月～1年，根据日常生活能力(ADL)分级法判定疗效：Ⅰ级6例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例，死亡1例。3例术前出现急性呼吸骤停的患者中，1例恢复良好，1例植物生存状态，1例死亡。结论：自发性小脑出血外科手术治疗疗效确切，标准的后枕开颅血肿清除术及脑室外引流术为自发性小脑出血最常见的手术方法，血肿≥10 ml或有梗阻性脑积水的患者均需手术治疗，自发性小脑出血的患者通过手术较多能成功救治。
【关键词】 自发性小脑出血； 后枕开颅血肿清除； 两侧侧脑室外引流； 脑积水
中图分类号 R743.34文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0034-02
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自发性小脑出血临床上较常见，在自发性脑出血总体发病中占10%[1]。除了部分病情严重的患者外大部分患者通过手术治疗均能被成功救治。2009年7月-2012年7月笔者所在医院收治15例自发性小脑出血患者，经过积极手术治疗，取得了较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年7月-2012年7月笔者所在医院收治的15例自发性小脑出血患者，其中男9例，女6例；年龄45～75岁，平均59.2岁；临床表现：均急性起病，表现为头痛、头晕或恶心、呕吐等症状，伴有不同程度的意识障碍，术前GCS评分：9～12分7例，6～8分5例，3～5分3例，其中3例出现短暂呼吸停止，经积极抢救后恢复自主呼吸；头颅CT影像学检查：小脑半球出血10例(右侧6例，左侧4例)，小脑蚓部出血5例，其中2例血肿量>10 ml合并脑室明显扩大，5例血肿量<10 ml合并脑室积血脑室明显扩大，其余血肿量>10 ml无合并脑室扩大。出血至手术时间：<3 h者10例，3～24 h者4例，>24 h者1例。病例入选标准：自发性出血，排除外伤原因引起的小脑出血，未出现深昏迷，未形成脑疝者。
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1.2 手术方式
5例仅行两侧侧脑室外引流术，7～10 d拔管，具体根据引流量变化及CT影像；10例行后枕开颅血肿清除+减压术，其中2例在行血肿清除术前先行前额角穿刺脑室外引流术，复查CT显示脑室缩小后拔管；1例在首次手术后因梗阻性脑积水行前额角穿刺脑室外引流术，10 d后换脑室腹腔分流。
2 结果
15例患者术后随访3个月～1年，依据日常生活能力(ADL)分级法判定疗效[2]：Ⅰ级6例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例，死亡1例。3例术前出现急性呼吸骤停的患者中，1例恢复良好，1例植物生存状态，1例死亡(术后第20天在浅至中度昏迷的状态下患者家属放弃治疗后自动出院，最后死于多器官功能衰竭)。
3 讨论
自发性小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤等[3]。本组15例中，10例有明确高血压病史，5例突然发病且发病前未作过相关检查。
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小脑出血由于靠近脑干，且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆。为了防止上述情况，手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻微、出血量少(<10 ml)者[2]。Shichijo等的四级分型法，(1)轻型：患者意识清醒或嗜睡，血肿直径<3.0 cm(10 ml)；
(2)中型：患者意识清醒或嗜睡，血肿直径达3.0 cm以上；(3)重型：患者浅昏迷，临床可能表现为进行性意识障碍；(4)暴发型：患者发病后短时间内就出现昏迷；对掌握手术适应证及选择手术时机有一定帮助。Tamaki等[4]根据Shichijo四级分型来选择其中的中型、重型和部分暴发型需手术治疗，而轻型患者中如内科治疗无效合并严重头痛、恶心、呕吐的患者也考虑手术治疗。笔者所在医院以血肿量≥10 ml和(或)梗阻性脑积水为手术指征，同时综合参考患者GCS评分、年龄、既往健康状况、以及家属对疾病的认知等因素。本资料中15例行手术治疗的患者中10例血肿量>10 ml包括2例血肿量>10 ml合并脑室明显扩大，5例血肿量<10 ml合并脑室积血脑室明显扩大。
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通过对自发性小脑出血的病理生理变化研究：(1)血肿对脑组织的毒性作用，众多实验均证实当出现凝血级联反应，血块形成时，凝血酶原被激活转变为凝血酶，而后者具有较强的神经毒性作用，是导致脑水肿的主要原因。(2)血肿占位效应，小脑出血由于靠近脑干可直接压迫脑干导致中枢性呼吸循环衰竭，即使没有出现呼吸变化，也会影响脑血流的改变导致脑缺血，诱发神经细胞凋亡，但此过程中存在着DNA可修复的时间窗(<24 h)，如能尽早进行有效干预，可望改善其预后[2]。(3)继发梗阻性脑积水，这是顺序的病理生理变化过程；因此，尽早进行手术干预(通常在发病24 h内)，阻断病情的发展及恶性循环的产生，就能使疾病获得很好的治疗而预后佳，这是每个神经外科医师的目标。自发性小脑出血患者的手术方式包括单纯血肿清除减压、单纯脑室外引流术和合并血肿清除减压及脑室外引流术。标准的后枕开颅血肿清除减压术能提供良好的手术显露，血肿清除彻底，止血确切，再出血率低，也能为术后继发水肿提供更充足的减压空间，因此成为自发性小脑出血手术治疗的常规选择。当然血肿量大合并有梗阻性脑积水的病例，首先在开颅前放置脑室外引流管，以免术中颅压变化将小脑组织推向骨窗处，人为造成部分小脑组织疝出而坏死，同时脑室扩大使得正常的脑组织位置结构改变也影响手术操作。对血肿量<10 ml合并脑室积血脑室明显扩大的小脑出血病例，笔者选择单纯双侧脑室外引流术，理由有以下两点：(1)脑室扩张导致颅内压升高而非小脑血肿，故无需对小脑血肿进行处理。(2)小脑血肿破入脑室致脑室内积血堵塞脑脊液循环，形成梗阻性脑积水，脑室扩张致颅内压升高，故只需解决脑脊液循环堵塞就能降低颅内压，改善临床症状，首选单纯双侧脑室外引流术。本组病例中，5例行单纯双侧脑室外引流术的患者，除1例术前GCS评分3分的高龄患者术后第20天在浅至中度昏迷的状态下患者家属放弃治疗后自动出院，最后死于多器官功能衰竭，其余均恢复良好。
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暴发型小脑出血患者的手术治疗，笔者也有体会。此型患者病情进展快，往往在发病后短时间内出现深昏迷或呼吸暂停、血压下降等症状。笔者所在医院收住的3例患者中，有2例深昏迷但有自主呼吸，CT示“血肿量<10 ml合并脑室积血脑室明显扩大”，行单纯双侧脑室外引流术，术后1例放弃治疗而死亡，1例植物生存状态；1例入院后短时出现深昏迷，并自主呼吸停止，予气管插管呼吸机支持呼吸、快速静脉滴注20%甘露醇等处理后自主呼吸恢复，复查CT提示“小脑出血明显增多，但脑室未扩大”，急诊行后枕开颅血肿清除减压术，术后第2天即恢复意识，颅内病情恢复良好，最后由于原有肝硬化及低蛋白血症而转院治疗。
总之，自发性小脑出血由于其出血部位的特殊，常在无明显先兆的情况下出现病情恶化，所以应对于血肿量≥10 ml和(或)梗阻性脑积水的患者积极采取手术治疗，且尽早手术(在发病24 h内)，往往能获得较好的疗效；标准的后枕开颅血肿清除减压术及脑室外引流术为自发性小脑出血常规手术方式；即使暴发型小脑出血的患者也不能放弃积极的手术干预，通过手术也能成功救治。
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参考文献
[1]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：767.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2008：870.
[3] Lensen M B，Stlouse E K.Management of acute cerebellar stroke[J].Arch Neurol，2005，62(4)：537.
[4] Tamaki T，Kitanmra T，Node Y，et al.Paramedian suboccipital mini-eraniectomy for evacuation of spontaneous cerebellar hemorrhage[J].Neurol Med Chit(Tokyo)，2004，44(6)：578-583.
(收稿日期：2012-08-02) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(陆泳宇 虞聪 朱颂华)
【关键词】 自发性小脑出血； 后枕开颅血肿清除； 两侧侧脑室外引流； 脑积水
中图分类号 R743.34文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0034-02
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自发性小脑出血临床上较常见，在自发性脑出血总体发病中占10%[1]。除了部分病情严重的患者外大部分患者通过手术治疗均能被成功救治。2009年7月-2012年7月笔者所在医院收治15例自发性小脑出血患者，经过积极手术治疗，取得了较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年7月-2012年7月笔者所在医院收治的15例自发性小脑出血患者，其中男9例，女6例；年龄45～75岁，平均59.2岁；临床表现：均急性起病，表现为头痛、头晕或恶心、呕吐等症状，伴有不同程度的意识障碍，术前GCS评分：9～12分7例，6～8分5例，3～5分3例，其中3例出现短暂呼吸停止，经积极抢救后恢复自主呼吸；头颅CT影像学检查：小脑半球出血10例(右侧6例，左侧4例)，小脑蚓部出血5例，其中2例血肿量>10 ml合并脑室明显扩大，5例血肿量<10 ml合并脑室积血脑室明显扩大，其余血肿量>10 ml无合并脑室扩大。出血至手术时间：<3 h者10例，3～24 h者4例，>24 h者1例。病例入选标准：自发性出血，排除外伤原因引起的小脑出血，未出现深昏迷，未形成脑疝者。
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1.2 手术方式
5例仅行两侧侧脑室外引流术，7～10 d拔管，具体根据引流量变化及CT影像；10例行后枕开颅血肿清除+减压术，其中2例在行血肿清除术前先行前额角穿刺脑室外引流术，复查CT显示脑室缩小后拔管；1例在首次手术后因梗阻性脑积水行前额角穿刺脑室外引流术，10 d后换脑室腹腔分流。
2 结果
15例患者术后随访3个月～1年，依据日常生活能力(ADL)分级法判定疗效[2]：Ⅰ级6例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例，死亡1例。3例术前出现急性呼吸骤停的患者中，1例恢复良好，1例植物生存状态，1例死亡(术后第20天在浅至中度昏迷的状态下患者家属放弃治疗后自动出院，最后死于多器官功能衰竭)。
3 讨论
自发性小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤等[3]。本组15例中，10例有明确高血压病史，5例突然发病且发病前未作过相关检查。
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小脑出血由于靠近脑干，且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆。为了防止上述情况，手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻微、出血量少(<10 ml)者[2]。Shichijo等的四级分型法，(1)轻型：患者意识清醒或嗜睡，血肿直径<3.0 cm(10 ml)；
(2)中型：患者意识清醒或嗜睡，血肿直径达3.0 cm以上；(3)重型：患者浅昏迷，临床可能表现为进行性意识障碍；(4)暴发型：患者发病后短时间内就出现昏迷；对掌握手术适应证及选择手术时机有一定帮助。Tamaki等[4]根据Shichijo四级分型来选择其中的中型、重型和部分暴发型需手术治疗，而轻型患者中如内科治疗无效合并严重头痛、恶心、呕吐的患者也考虑手术治疗。笔者所在医院以血肿量≥10 ml和(或)梗阻性脑积水为手术指征，同时综合参考患者GCS评分、年龄、既往健康状况、以及家属对疾病的认知等因素。本资料中15例行手术治疗的患者中10例血肿量>10 ml包括2例血肿量>10 ml合并脑室明显扩大，5例血肿量<10 ml合并脑室积血脑室明显扩大。
, 百拇医药
通过对自发性小脑出血的病理生理变化研究：(1)血肿对脑组织的毒性作用，众多实验均证实当出现凝血级联反应，血块形成时，凝血酶原被激活转变为凝血酶，而后者具有较强的神经毒性作用，是导致脑水肿的主要原因。(2)血肿占位效应，小脑出血由于靠近脑干可直接压迫脑干导致中枢性呼吸循环衰竭，即使没有出现呼吸变化，也会影响脑血流的改变导致脑缺血，诱发神经细胞凋亡，但此过程中存在着DNA可修复的时间窗(<24 h)，如能尽早进行有效干预，可望改善其预后[2]。(3)继发梗阻性脑积水，这是顺序的病理生理变化过程；因此，尽早进行手术干预(通常在发病24 h内)，阻断病情的发展及恶性循环的产生，就能使疾病获得很好的治疗而预后佳，这是每个神经外科医师的目标。自发性小脑出血患者的手术方式包括单纯血肿清除减压、单纯脑室外引流术和合并血肿清除减压及脑室外引流术。标准的后枕开颅血肿清除减压术能提供良好的手术显露，血肿清除彻底，止血确切，再出血率低，也能为术后继发水肿提供更充足的减压空间，因此成为自发性小脑出血手术治疗的常规选择。当然血肿量大合并有梗阻性脑积水的病例，首先在开颅前放置脑室外引流管，以免术中颅压变化将小脑组织推向骨窗处，人为造成部分小脑组织疝出而坏死，同时脑室扩大使得正常的脑组织位置结构改变也影响手术操作。对血肿量<10 ml合并脑室积血脑室明显扩大的小脑出血病例，笔者选择单纯双侧脑室外引流术，理由有以下两点：(1)脑室扩张导致颅内压升高而非小脑血肿，故无需对小脑血肿进行处理。(2)小脑血肿破入脑室致脑室内积血堵塞脑脊液循环，形成梗阻性脑积水，脑室扩张致颅内压升高，故只需解决脑脊液循环堵塞就能降低颅内压，改善临床症状，首选单纯双侧脑室外引流术。本组病例中，5例行单纯双侧脑室外引流术的患者，除1例术前GCS评分3分的高龄患者术后第20天在浅至中度昏迷的状态下患者家属放弃治疗后自动出院，最后死于多器官功能衰竭，其余均恢复良好。
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暴发型小脑出血患者的手术治疗，笔者也有体会。此型患者病情进展快，往往在发病后短时间内出现深昏迷或呼吸暂停、血压下降等症状。笔者所在医院收住的3例患者中，有2例深昏迷但有自主呼吸，CT示“血肿量<10 ml合并脑室积血脑室明显扩大”，行单纯双侧脑室外引流术，术后1例放弃治疗而死亡，1例植物生存状态；1例入院后短时出现深昏迷，并自主呼吸停止，予气管插管呼吸机支持呼吸、快速静脉滴注20%甘露醇等处理后自主呼吸恢复，复查CT提示“小脑出血明显增多，但脑室未扩大”，急诊行后枕开颅血肿清除减压术，术后第2天即恢复意识，颅内病情恢复良好，最后由于原有肝硬化及低蛋白血症而转院治疗。
总之，自发性小脑出血由于其出血部位的特殊，常在无明显先兆的情况下出现病情恶化，所以应对于血肿量≥10 ml和(或)梗阻性脑积水的患者积极采取手术治疗，且尽早手术(在发病24 h内)，往往能获得较好的疗效；标准的后枕开颅血肿清除减压术及脑室外引流术为自发性小脑出血常规手术方式；即使暴发型小脑出血的患者也不能放弃积极的手术干预，通过手术也能成功救治。
, 百拇医药
参考文献
[1]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：767.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2008：870.
[3] Lensen M B，Stlouse E K.Management of acute cerebellar stroke[J].Arch Neurol，2005，62(4)：537.
[4] Tamaki T，Kitanmra T，Node Y，et al.Paramedian suboccipital mini-eraniectomy for evacuation of spontaneous cerebellar hemorrhage[J].Neurol Med Chit(Tokyo)，2004，44(6)：578-583.
(收稿日期：2012-08-02) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(陆泳宇 虞聪 朱颂华)