胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣在小腿远端及足踝部难愈性创面中的应用研究
【摘要】 目的：探讨胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣在修复小腿远端及足踝部难愈性创面中的应用价值。方法：胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣修复创面14例，男9例，女5例，小腿9例，踝部3例，足跟2例，观察疗效。结果：13例皮瓣成活良好，1例皮瓣远端早期淤血肿胀，经穿刺放血、拆除张力缝线、换药后皮瓣成活。结论：胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣血运有保障，成活率高，操作简便，蒂部较长，转移灵活，是修复小腿远端和足踝部难愈性创面的良好选择。
【关键词】 胫后动脉； 皮瓣； 足
中图分类号 R274.32文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0134-02
小腿中下段、踝部、足由于解剖特点，外伤后经常伴有骨质、肌腱、血管神经的外露，创面经久不愈，多需要用皮瓣覆盖。穿支皮瓣属于轴型血管的皮瓣范畴[1]，血运有保障。2005-2011年笔者采用胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣修复小腿远端及足踝部创面14例，经3个月～2年随访，疗效满意。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14例患者，男9例，女5例，年龄最大71岁，最小21岁；小腿创面9例，踝部3例，足跟2例，均有不同程度骨质、肌腱、神经外露；致损原因：外伤后皮肤缺损10例，慢性溃疡4例。所有创面均用胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣修复，皮瓣最大面积9 cm×7 cm，最小5 cm×4 cm。
1.2 术前设计
术前用超声多普勒血流探测仪检查胫后动脉的走形和皮肤穿出点位置，按创面大小、形态和血管蒂的长度，以胫后动脉投影为纵轴，在小腿内侧中段设计出略大于创面的皮瓣，皮瓣上界可至小腿中1/3与上1/3交界处，下界至踝上5 cm，前界一般不超过胫骨前缘，后界可达小腿后正中线。测量出旋转点至创面的长度作为血管蒂的长度，但要比实际距离长1.0 cm，根据胫后动脉穿支的确切位置作为旋转点，蒂部保留3～4 cm的筋膜蒂，其上包含1 cm皮肤，皮瓣整体呈“球拍”样。
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1.3 手术方法
手术在全麻或硬膜外麻醉下进行，患者平卧，患肢稍外展外旋，创面清创去除坏死组织及欠新鲜肉芽组织，于皮瓣近端切开皮肤、皮下直至肌膜下，显露大隐经脉和隐神经，将大隐静脉和隐神经包含在皮瓣内，切断、结扎大隐静脉和隐神经，为防止皮瓣撕脱，皮下需与肌膜缝合数针，蒂部沿设计线切开皮肤至真皮下，蒂部中间保留1 cm皮肤，于真皮下向两侧游离1～1.5 cm后切开皮下直至肌膜层，随后切开皮瓣两边，在肌膜下由肢体近端向远端逆行游离至旋转点形成皮瓣，在旋转点与创面之间切开皮肤皮下形成明道，皮瓣转移覆盖创面，蒂部皮条与明道皮肤缝合，皮瓣下常规置引流管，供区如不能直接缝合则取中厚皮覆盖。
2 结果
本组14例患者，13例皮瓣成活良好，1例术后10 h出现皮瓣远端淤血肿胀，后经局部穿刺放血、拆除张力缝线、换药后愈合。随访3个月～2年，皮瓣外观色泽好，供区外形及功能恢复良好，效果满意。
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3 典型病例
患者，男，61岁，车祸致小腿中下段骨折内固定术后、皮肤缺损至笔者所在科室就诊，完善术前检查后在持续硬膜外麻醉下行清创术，术中清创后见胫前约3.5 cm×3 cm骨质裸露，于小腿内侧设计5 cm×4 cm胫后动脉穿支皮瓣，逆行转移修复缺损，皮瓣供区中厚制皮，术后皮瓣完全成活，效果满意。
4 讨论
修复小腿下部和足部皮肤、软组织缺损的方法很多，腓肠神经血管营养皮瓣[2]、隐神经血管营养皮瓣[3]、小腿内侧皮瓣[4]、游离皮瓣等。无论游离移植还是带血管蒂的小腿内侧皮瓣，其最大的缺点是要牺牲一根重要的动脉，术后可能出现供血不足的情况，而小腿胫后动脉穿支皮瓣避免了这个最大缺点，保留了小腿及足部的原有血供，对室外工作者及寒冷地区的患者是非常有价值的。胫后动脉在小腿上、中、下段均发出肌间隙皮动脉，发出高度距内踝尖5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm，三个区间及隐神经两旁有相互形成链式吻合的血管，这些穿支在深筋膜发出放射状分支，小腿内侧相邻胫后动脉穿支的升支或降支互相吻合，形成丰富的纵向链式血管弓，大隐静脉隐神经的两侧营养血管支沿静脉神经干两侧形成纵行的静脉神经旁血管链、静脉壁上血管网，二者相互攀绕，交通吻合十分丰富[5]。笔者在设计切取皮瓣时把隐神经和大隐静脉包含在内，相比单纯腓肠神经血管营养皮瓣、隐神经血管营养皮瓣，皮瓣有充足血供和回流保障。
, 百拇医药
因胫后血管皮穿支存在变异及易受外伤累及，术前应进行多普勒血流仪检查穿支是否存在，明确其位置、走行、口径及血流情况；皮瓣切取的平面一般在肌膜下，有利于保护胫后静脉与大隐静脉之间的交通支，如皮瓣面积较大，可能累及胫骨内侧面皮肤时，切取应在浅筋膜下施行，保留骨膜及深筋膜层完整，有利于植皮愈合；术中切取皮瓣面积应较创面大1.0～1.5 cm；皮瓣逆行切取，如蒂部够长则不必强求分离至穿支点处，皮瓣转位时蒂部血管保持原位旋转，蒂部的长度要大于明道的长度，避免蒂部血管张力及扭转、卡压；受区创面及皮瓣深面均应彻底止血，常规放置负压引流管，防止皮瓣下尤其蒂部血肿形成，一般取头皮针乳胶管段，自制侧孔，置于皮瓣下，外接20 ml注射器，保持注射器负压，48 h后拔除；一旦发现皮瓣肿胀明显要及时拆除蒂部和皮瓣的张力缝线，术后予抗感染治疗，卧床休息，患肢抬高，注意皮瓣保暖，密切观察皮瓣血运。
胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣血运有保障，成活率高，操作简便，蒂部较长，转移灵活，是修复小腿远端和足踝部难愈性创面的良好选择。
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参考文献
[1] 张世民，徐达传，顾玉东.穿支皮瓣[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(1)：32-33.
[2] 刘天一，杨群，钱云良，等.腓肠神经营养血管皮瓣逆行移植修复足部骨及肌腱外露[J].中国美容整形外科杂志，2010，21(4)：232-234.
[3] 明立功，明新文，明立山，等.隐神经营养血管皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志，2010，24(1)：42-44.
[4] 王凌峰，王宏，张军，等.小腿内侧血管神经蒂皮瓣修复足部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(12)：1274-1275.
[5] 黄继锋，王增涛，郭德亮，等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2000，14(4)：217-219.
(收稿日期：2012-06-08) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(季建峰 项铁 龚振华 杨军 姚建)
【关键词】 胫后动脉； 皮瓣； 足
中图分类号 R274.32文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0134-02
小腿中下段、踝部、足由于解剖特点，外伤后经常伴有骨质、肌腱、血管神经的外露，创面经久不愈，多需要用皮瓣覆盖。穿支皮瓣属于轴型血管的皮瓣范畴[1]，血运有保障。2005-2011年笔者采用胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣修复小腿远端及足踝部创面14例，经3个月～2年随访，疗效满意。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14例患者，男9例，女5例，年龄最大71岁，最小21岁；小腿创面9例，踝部3例，足跟2例，均有不同程度骨质、肌腱、神经外露；致损原因：外伤后皮肤缺损10例，慢性溃疡4例。所有创面均用胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣修复，皮瓣最大面积9 cm×7 cm，最小5 cm×4 cm。
1.2 术前设计
术前用超声多普勒血流探测仪检查胫后动脉的走形和皮肤穿出点位置，按创面大小、形态和血管蒂的长度，以胫后动脉投影为纵轴，在小腿内侧中段设计出略大于创面的皮瓣，皮瓣上界可至小腿中1/3与上1/3交界处，下界至踝上5 cm，前界一般不超过胫骨前缘，后界可达小腿后正中线。测量出旋转点至创面的长度作为血管蒂的长度，但要比实际距离长1.0 cm，根据胫后动脉穿支的确切位置作为旋转点，蒂部保留3～4 cm的筋膜蒂，其上包含1 cm皮肤，皮瓣整体呈“球拍”样。
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1.3 手术方法
手术在全麻或硬膜外麻醉下进行，患者平卧，患肢稍外展外旋，创面清创去除坏死组织及欠新鲜肉芽组织，于皮瓣近端切开皮肤、皮下直至肌膜下，显露大隐经脉和隐神经，将大隐静脉和隐神经包含在皮瓣内，切断、结扎大隐静脉和隐神经，为防止皮瓣撕脱，皮下需与肌膜缝合数针，蒂部沿设计线切开皮肤至真皮下，蒂部中间保留1 cm皮肤，于真皮下向两侧游离1～1.5 cm后切开皮下直至肌膜层，随后切开皮瓣两边，在肌膜下由肢体近端向远端逆行游离至旋转点形成皮瓣，在旋转点与创面之间切开皮肤皮下形成明道，皮瓣转移覆盖创面，蒂部皮条与明道皮肤缝合，皮瓣下常规置引流管，供区如不能直接缝合则取中厚皮覆盖。
2 结果
本组14例患者，13例皮瓣成活良好，1例术后10 h出现皮瓣远端淤血肿胀，后经局部穿刺放血、拆除张力缝线、换药后愈合。随访3个月～2年，皮瓣外观色泽好，供区外形及功能恢复良好，效果满意。
, http://www.100md.com
3 典型病例
患者，男，61岁，车祸致小腿中下段骨折内固定术后、皮肤缺损至笔者所在科室就诊，完善术前检查后在持续硬膜外麻醉下行清创术，术中清创后见胫前约3.5 cm×3 cm骨质裸露，于小腿内侧设计5 cm×4 cm胫后动脉穿支皮瓣，逆行转移修复缺损，皮瓣供区中厚制皮，术后皮瓣完全成活，效果满意。
4 讨论
修复小腿下部和足部皮肤、软组织缺损的方法很多，腓肠神经血管营养皮瓣[2]、隐神经血管营养皮瓣[3]、小腿内侧皮瓣[4]、游离皮瓣等。无论游离移植还是带血管蒂的小腿内侧皮瓣，其最大的缺点是要牺牲一根重要的动脉，术后可能出现供血不足的情况，而小腿胫后动脉穿支皮瓣避免了这个最大缺点，保留了小腿及足部的原有血供，对室外工作者及寒冷地区的患者是非常有价值的。胫后动脉在小腿上、中、下段均发出肌间隙皮动脉，发出高度距内踝尖5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm，三个区间及隐神经两旁有相互形成链式吻合的血管，这些穿支在深筋膜发出放射状分支，小腿内侧相邻胫后动脉穿支的升支或降支互相吻合，形成丰富的纵向链式血管弓，大隐静脉隐神经的两侧营养血管支沿静脉神经干两侧形成纵行的静脉神经旁血管链、静脉壁上血管网，二者相互攀绕，交通吻合十分丰富[5]。笔者在设计切取皮瓣时把隐神经和大隐静脉包含在内，相比单纯腓肠神经血管营养皮瓣、隐神经血管营养皮瓣，皮瓣有充足血供和回流保障。
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因胫后血管皮穿支存在变异及易受外伤累及，术前应进行多普勒血流仪检查穿支是否存在，明确其位置、走行、口径及血流情况；皮瓣切取的平面一般在肌膜下，有利于保护胫后静脉与大隐静脉之间的交通支，如皮瓣面积较大，可能累及胫骨内侧面皮肤时，切取应在浅筋膜下施行，保留骨膜及深筋膜层完整，有利于植皮愈合；术中切取皮瓣面积应较创面大1.0～1.5 cm；皮瓣逆行切取，如蒂部够长则不必强求分离至穿支点处，皮瓣转位时蒂部血管保持原位旋转，蒂部的长度要大于明道的长度，避免蒂部血管张力及扭转、卡压；受区创面及皮瓣深面均应彻底止血，常规放置负压引流管，防止皮瓣下尤其蒂部血肿形成，一般取头皮针乳胶管段，自制侧孔，置于皮瓣下，外接20 ml注射器，保持注射器负压，48 h后拔除；一旦发现皮瓣肿胀明显要及时拆除蒂部和皮瓣的张力缝线，术后予抗感染治疗，卧床休息，患肢抬高，注意皮瓣保暖，密切观察皮瓣血运。
胫后动脉穿支逆行筋膜皮瓣血运有保障，成活率高，操作简便，蒂部较长，转移灵活，是修复小腿远端和足踝部难愈性创面的良好选择。
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参考文献
[1] 张世民，徐达传，顾玉东.穿支皮瓣[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(1)：32-33.
[2] 刘天一，杨群，钱云良，等.腓肠神经营养血管皮瓣逆行移植修复足部骨及肌腱外露[J].中国美容整形外科杂志，2010，21(4)：232-234.
[3] 明立功，明新文，明立山，等.隐神经营养血管皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志，2010，24(1)：42-44.
[4] 王凌峰，王宏，张军，等.小腿内侧血管神经蒂皮瓣修复足部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(12)：1274-1275.
[5] 黄继锋，王增涛，郭德亮，等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2000，14(4)：217-219.
(收稿日期：2012-06-08) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(季建峰 项铁 龚振华 杨军 姚建)