脾脏栓塞2例并文献复习
【关键词】部分脾脏栓塞术； 脾功能亢进； 肝硬化
中图分类号 R657.6文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0154—02
肝硬化失代偿期可出现脾功能亢进，表现为白细胞、血小板及红细胞计数的减少。其中血小板减少容易引起出血不止，而脾脏又是灭活血小板的场所，因此，减少血小板的灭活可以减少出血机会，部分脾脏栓塞术可以有效控制脾功能亢进，从而提升血小板水平。笔者遇到2例肝硬化失代偿期、脾功能亢进患者，行导管下部分脾脏栓塞术，取得良好效果，现介绍如下。
1 病历介绍
病例1，女，45岁，主因“间断腹胀半年”入院。查体：神清，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。入院时查血常规：白细胞2.71×109/L，红细胞4.28×1012/L，血红蛋白107 g/L，血小板35×109/L。肝功能：谷丙转氨酶49 U/L，谷草转氨酶78 U/L。凝血常规：凝血酶原时间(PT)14.7 s。HCV—Ab阳性。胸+上腹平扫CT示：肝硬化失代偿期，门静脉高压，少量腹水。随后行导管引导下部分脾脏栓塞术，术中注入海藻酸钠微球，脾脏栓塞体积约45%。术后给予抗炎、保肝等治疗。术后3 d出现发热，最高为39.2 ℃，给予对症治疗。术后15 d查腹部超声示：脾脏边缘见片状低回声，约占体积的1/3。复查血常规：白细胞2.92×109/L，血小板68×109/L。肝肾功能正常。目前患者无腹胀，仍在随访中。
, 百拇医药
病例2，女，61岁，主因“上腹不适2年，厌食2个月”入院。查体：神清，心肺未闻及异常。腹隆，肝脏未触及，脾脏于肋缘下约3 cm可触及，质硬，移动性浊音阳性。双下肢不肿。入院时查血常规：白细胞1.79×109/L，红细胞3.6×1012/L，血红蛋白109 g/L，血小板27×109/L。肝功能：总胆红素27.9 μmol/L，直接胆红素8.2 μmol/L。凝血常规：PT 15.3 s。上腹平扫CT：肝硬化，脾大，门静脉高压，少量腹水。行导管引导下部分脾脏栓塞术，注入海藻酸钠微球，栓塞体积约35%。术后给予抗炎、保肝等治疗。2 d后出现发热，最高为38.2 ℃。术后16 d查腹部超声示：肝硬化，门脉及脾静脉扩张，脾大，脾脏片状低回声，约占体积的40%，脾内血流信号减低。血常规：白细胞3.61×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白128 g/L，血小板64×109/L。肝肾功能及凝血常规正常。目前患者无腹胀，仍在随访中。
2 讨论
脾脏是人体最大的免疫器官，是产生血小板相关抗体和破坏血小板的主要场所。在临床上，脾功能亢进可以引起贫血、腹水、颈静脉曲张、白细胞及血小板减少等多种症状，肝硬化是较常见的病因。脾血回流淤滞和脾动脉血流增加是肝硬化门脉高压时脾大和脾亢发生的主要原因。治疗上，除积极治疗原发病外，关键是消除过度增生活跃而大量吞噬破坏血细胞的脾脏红髓区，尤以红髓区的脾索脾窦为甚。以往的外科脾切除术常伴有机体免疫功能下降，易并发感染及出血，随着介入医学的发展，部分脾动脉栓塞术(PSE)广泛应用于临床，通过栓塞脾动脉的分支，减少脾内血流量，使部分脾实质发生缺血性梗死、机化萎缩，削弱了脾脏对血小板的破坏及其分泌功能，从而达到外科切脾的效果[1]，PSE被认为是脾亢患者治疗的首选方法[2]，对血小板减少疗效确切，是其最重要和最常见的用途[3]。既治疗了脾功能亢进又保留了脾脏的免疫功能，具有创伤小、痛苦少、手术简单、适应证广等优点，对伴有心肾功能不全、不愿手术者是一个新的有效疗法。PSE术后，梗塞区的脾组织发生广泛灶性梗死，不可逆的被纤维组织增生所代替，此种病理改变削弱了脾脏的吞噬功能和破坏血细胞的作用，减少了门静脉回流血量，降低门静脉压力，静脉曲张得以有效控制，减少了出血机会[4]，术后并发症显著降低[5]。Palsson等[6]报道，PSE可减少食管静脉曲张破裂出血的次数(n=25，4.3±2.9 vs 1.1±1.3，P<0.001)。门静脉高压患者术后脾动脉血流量较栓塞前明显增加，也有利于肝功能的恢复。术后12～24 h，血小板开始升高，一般在1～2周迅速升高到正常水平。2个月后可稳定在比栓塞前高2倍的水平，血小板计数上升率与脾脏梗死体积成正相关。
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PSE术的脾栓塞面积是纠正脾亢和降低门静脉压力的关键，对近期疗效以及远期复发的控制发挥着重要作用，并且与术后并发症的发生密切相关，一般为50%～70%，若栓塞面积>70%，并发症发生率相对较高[7]，栓塞面积过少可因残留脾组织多而影响疗效。一般认为栓塞面积<30%难以达到改善外周血象的理想疗效或中远期易复发脾亢，栓塞面积<50%则难以明显降低门脉压力。对于脾脏较大，栓塞面积需超过60%的患者，可分次栓塞，以避免一次栓塞面积过大带来的严重并发症。Palsson等[6]对26例行PSE的患者进行研究发现，栓塞面积与PLT的升高值存在相关性(r=0.53，P=0.003)。PSE的主要术后并发症有自发性腹膜炎、脾脓肿、脾破裂、异位栓塞、肝肾功能衰竭等。疼痛、发热、呕吐常见，与脾梗死及包膜紧张有关，患者大多数可以耐受，或通过止痛药及退热药物缓解症状。本报道中两例患者均出现发热及腹痛，与文献[7]报道一致。因此，在行脾脏部分栓塞术前，应综合评估病情，尽量选取Child—Pugh A级或B级，以求安全有效。肝硬化门脉高压的持续存在和发展是术后脾脏增生、引起脾亢复发的主要原因。
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本组两例患者经PSE治疗后，复查腹部超声显示脾脏栓塞范围在30%～40%，术后血小板明显升高，超过50×109/L，脾脏明显缩小，再发消化道出血几率减低，生活质量得到改善。总之，PSE在治疗肝硬化并发门静脉高压症及脾亢患者近期疗效显著，已成为一项治疗门脉高压及脾亢方面值得推广的重要技术。
参考文献
[1]王文明，王保华，盛玉同，等.部分脾脏栓塞术治疗肝硬化门脉高压合并脾功能亢进的临床研究[J].医学影像学杂志，2004，4(6)：458.
[2] Sockrider C S，Boykin K N，Green J，et al.Partial splenic emblization for hypersplenism before and after liver transplantation[J].Clin Transplant，2002，16(Supp17)：59—61.
, 百拇医药
[3]陈祖聪，李雯，刀保细，等.部分性脾动脉栓塞术治疗继发性脾功亢进25例临床观察[J].昆明医学院学报，2010，31(1)：92—93.
[4]杨庆仁，张遂甫，庞晨光.部分性脾栓塞治疗门静脉高压性脾亢16例临床观察[J].中原医刊，2004，31(22)：11—12.
[5]秦建平，蒋明德，徐辉，等.部分脾栓塞术并发症的临床分析[J].四川医学，2008，29(4)：16—18.
[6] Palsson B，Hallen M，Forsberg A M，et al.Partial splenic embolization：long—term outcome[J].Langenbecks Arch Surg，2003，387(11—12)：421—426.
[7]杨浩，尹家保，吕瑾玉，等.彩超在肝硬化脾动脉栓塞术前后的应用[J].中国超声诊断杂志，2006，7(8)：588—590.
(收稿日期：2012—06—11) (编辑：陈春梅), http://www.100md.com(梁育飞 李春秀)
中图分类号 R657.6文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0154—02
肝硬化失代偿期可出现脾功能亢进，表现为白细胞、血小板及红细胞计数的减少。其中血小板减少容易引起出血不止，而脾脏又是灭活血小板的场所，因此，减少血小板的灭活可以减少出血机会，部分脾脏栓塞术可以有效控制脾功能亢进，从而提升血小板水平。笔者遇到2例肝硬化失代偿期、脾功能亢进患者，行导管下部分脾脏栓塞术，取得良好效果，现介绍如下。
1 病历介绍
病例1，女，45岁，主因“间断腹胀半年”入院。查体：神清，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。入院时查血常规：白细胞2.71×109/L，红细胞4.28×1012/L，血红蛋白107 g/L，血小板35×109/L。肝功能：谷丙转氨酶49 U/L，谷草转氨酶78 U/L。凝血常规：凝血酶原时间(PT)14.7 s。HCV—Ab阳性。胸+上腹平扫CT示：肝硬化失代偿期，门静脉高压，少量腹水。随后行导管引导下部分脾脏栓塞术，术中注入海藻酸钠微球，脾脏栓塞体积约45%。术后给予抗炎、保肝等治疗。术后3 d出现发热，最高为39.2 ℃，给予对症治疗。术后15 d查腹部超声示：脾脏边缘见片状低回声，约占体积的1/3。复查血常规：白细胞2.92×109/L，血小板68×109/L。肝肾功能正常。目前患者无腹胀，仍在随访中。
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病例2，女，61岁，主因“上腹不适2年，厌食2个月”入院。查体：神清，心肺未闻及异常。腹隆，肝脏未触及，脾脏于肋缘下约3 cm可触及，质硬，移动性浊音阳性。双下肢不肿。入院时查血常规：白细胞1.79×109/L，红细胞3.6×1012/L，血红蛋白109 g/L，血小板27×109/L。肝功能：总胆红素27.9 μmol/L，直接胆红素8.2 μmol/L。凝血常规：PT 15.3 s。上腹平扫CT：肝硬化，脾大，门静脉高压，少量腹水。行导管引导下部分脾脏栓塞术，注入海藻酸钠微球，栓塞体积约35%。术后给予抗炎、保肝等治疗。2 d后出现发热，最高为38.2 ℃。术后16 d查腹部超声示：肝硬化，门脉及脾静脉扩张，脾大，脾脏片状低回声，约占体积的40%，脾内血流信号减低。血常规：白细胞3.61×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白128 g/L，血小板64×109/L。肝肾功能及凝血常规正常。目前患者无腹胀，仍在随访中。
2 讨论
脾脏是人体最大的免疫器官，是产生血小板相关抗体和破坏血小板的主要场所。在临床上，脾功能亢进可以引起贫血、腹水、颈静脉曲张、白细胞及血小板减少等多种症状，肝硬化是较常见的病因。脾血回流淤滞和脾动脉血流增加是肝硬化门脉高压时脾大和脾亢发生的主要原因。治疗上，除积极治疗原发病外，关键是消除过度增生活跃而大量吞噬破坏血细胞的脾脏红髓区，尤以红髓区的脾索脾窦为甚。以往的外科脾切除术常伴有机体免疫功能下降，易并发感染及出血，随着介入医学的发展，部分脾动脉栓塞术(PSE)广泛应用于临床，通过栓塞脾动脉的分支，减少脾内血流量，使部分脾实质发生缺血性梗死、机化萎缩，削弱了脾脏对血小板的破坏及其分泌功能，从而达到外科切脾的效果[1]，PSE被认为是脾亢患者治疗的首选方法[2]，对血小板减少疗效确切，是其最重要和最常见的用途[3]。既治疗了脾功能亢进又保留了脾脏的免疫功能，具有创伤小、痛苦少、手术简单、适应证广等优点，对伴有心肾功能不全、不愿手术者是一个新的有效疗法。PSE术后，梗塞区的脾组织发生广泛灶性梗死，不可逆的被纤维组织增生所代替，此种病理改变削弱了脾脏的吞噬功能和破坏血细胞的作用，减少了门静脉回流血量，降低门静脉压力，静脉曲张得以有效控制，减少了出血机会[4]，术后并发症显著降低[5]。Palsson等[6]报道，PSE可减少食管静脉曲张破裂出血的次数(n=25，4.3±2.9 vs 1.1±1.3，P<0.001)。门静脉高压患者术后脾动脉血流量较栓塞前明显增加，也有利于肝功能的恢复。术后12～24 h，血小板开始升高，一般在1～2周迅速升高到正常水平。2个月后可稳定在比栓塞前高2倍的水平，血小板计数上升率与脾脏梗死体积成正相关。
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PSE术的脾栓塞面积是纠正脾亢和降低门静脉压力的关键，对近期疗效以及远期复发的控制发挥着重要作用，并且与术后并发症的发生密切相关，一般为50%～70%，若栓塞面积>70%，并发症发生率相对较高[7]，栓塞面积过少可因残留脾组织多而影响疗效。一般认为栓塞面积<30%难以达到改善外周血象的理想疗效或中远期易复发脾亢，栓塞面积<50%则难以明显降低门脉压力。对于脾脏较大，栓塞面积需超过60%的患者，可分次栓塞，以避免一次栓塞面积过大带来的严重并发症。Palsson等[6]对26例行PSE的患者进行研究发现，栓塞面积与PLT的升高值存在相关性(r=0.53，P=0.003)。PSE的主要术后并发症有自发性腹膜炎、脾脓肿、脾破裂、异位栓塞、肝肾功能衰竭等。疼痛、发热、呕吐常见，与脾梗死及包膜紧张有关，患者大多数可以耐受，或通过止痛药及退热药物缓解症状。本报道中两例患者均出现发热及腹痛，与文献[7]报道一致。因此，在行脾脏部分栓塞术前，应综合评估病情，尽量选取Child—Pugh A级或B级，以求安全有效。肝硬化门脉高压的持续存在和发展是术后脾脏增生、引起脾亢复发的主要原因。
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本组两例患者经PSE治疗后，复查腹部超声显示脾脏栓塞范围在30%～40%，术后血小板明显升高，超过50×109/L，脾脏明显缩小，再发消化道出血几率减低，生活质量得到改善。总之，PSE在治疗肝硬化并发门静脉高压症及脾亢患者近期疗效显著，已成为一项治疗门脉高压及脾亢方面值得推广的重要技术。
参考文献
[1]王文明，王保华，盛玉同，等.部分脾脏栓塞术治疗肝硬化门脉高压合并脾功能亢进的临床研究[J].医学影像学杂志，2004，4(6)：458.
[2] Sockrider C S，Boykin K N，Green J，et al.Partial splenic emblization for hypersplenism before and after liver transplantation[J].Clin Transplant，2002，16(Supp17)：59—61.
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[3]陈祖聪，李雯，刀保细，等.部分性脾动脉栓塞术治疗继发性脾功亢进25例临床观察[J].昆明医学院学报，2010，31(1)：92—93.
[4]杨庆仁，张遂甫，庞晨光.部分性脾栓塞治疗门静脉高压性脾亢16例临床观察[J].中原医刊，2004，31(22)：11—12.
[5]秦建平，蒋明德，徐辉，等.部分脾栓塞术并发症的临床分析[J].四川医学，2008，29(4)：16—18.
[6] Palsson B，Hallen M，Forsberg A M，et al.Partial splenic embolization：long—term outcome[J].Langenbecks Arch Surg，2003，387(11—12)：421—426.
[7]杨浩，尹家保，吕瑾玉，等.彩超在肝硬化脾动脉栓塞术前后的应用[J].中国超声诊断杂志，2006，7(8)：588—590.
(收稿日期：2012—06—11) (编辑：陈春梅), http://www.100md.com(梁育飞 李春秀)