医源性胆管损伤的诊治体会及预防
【摘要】 目的：探讨医源性胆管损伤的诊治体会及预防措施。方法：回顾性分析2003年4月—2009年12月在笔者所在医院治疗的22例患者的临床资料，分析医源性胆管损伤的发生情况及处理措施。结果：22例胆管损伤患者均治愈，无死亡，通过术后随访，4例患者出现胆管炎反复发作，2例出现胆管狭窄，患者的主要手术方式为胆管断端对端吻合及胆肠Roux—Y吻合术。结论：医源性胆管损伤重在预防，发生后及时发现并选择适宜的手术方式对减少并发症、减轻患者痛苦有重要意义。
【关键词】 胆管损伤； 诊治； 预防
中图分类号 R575.7文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0129—01
本文回顾性分析笔者所在医院部分医源性胆管损伤的处理情况，现将诊治及预防体会报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
选择2003年4月—2009年12月在笔者所在医院治疗的22例患者，男、女分别为10例和12例；年龄最小24岁，最大78岁，平均52岁。引起胆管损伤的手术包括单纯胆囊切除术、胃大部切除术及胆囊切除、胆总管探查术，分别为16例、4例和2例。13例为急诊手术损伤，9例为择期手术。患者全部为胆外胆管损伤，其中16例为肝总管横断，4例为胆管侧壁损伤，2例为右肝管横断。
1.2 治疗方法
22例患者中，大部分为术中即发现有胆管损伤，仅4例为术后发现。发生损伤后，根据患者情况，采取了胆管对端吻合、胆肠Roux—Y吻合、胆管修补、拆除结扎线结的处理方式，其中17例为术中发现术中处理，4例为术后发现Ⅱ期处理，1例虽为术中发现但在术后作Ⅱ期处理。3例患者术后出现胆瘘，作腹腔引流，7 d后消失。对所有采取胆管对端吻合的患者以及采取胆管修补的部分患者放置T管行支撑引流，留置时间为半年。
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2 结果
22例胆管损伤患者均治愈，无死亡。通过最短1～5年的随访，4例患者出现胆管炎反复发作，2例出现胆管狭窄，第二次行胆肠吻合手术并最终治愈。患者的主要手术方式为胆管断端对端吻合及胆肠Roux—Y吻合术。
3 讨论
3.1 医源性胆管损伤的诊断
及时发现和正确处理是降低胆管损伤危害的关键，特别是术中发现最为重要。常用的方法：(1)作胆囊切除术后，将一洁净沙布分别置于胆囊床处和Calot三角区，取出后检查沙布上是否有胆汁污渍，以判断是否存在管道断端；(2)对于切下的胆囊标本，在术中一定要仔细检查，看是否有异常开口及是否有管道组织相连；(3)必要时可以进行胆总管或胆囊管造影，如果发现有造影剂溢出，就可以断定有胆管损伤[1]；(4)为早期发现胆管损伤，可以在术中放置引流管。相对来说，术后发生的胆管损伤较容易诊断，患者多有黄疸、胆瘘或者胆汁性腹膜炎的表现，若有特殊情况，可要求患者作B超检查，以明确是否有肝内胆管扩张。
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3.2 医源性胆管损伤的治疗
一旦确诊患者存在胆管损伤以后，应根据损伤的类型、部位、程度等采取合适的治疗措施，治疗方法包括：(1)若术中发生肝、胆总管或部分性肝管损伤，可采取胆管原位整形T管支撑引流术；若肝或胆总管发生断端完整且内径>5 mm的横断，具有不太大的吻合张力，则可行胆管对端吻合；若损伤发生在近肝门位置，或者胆管断端缺损在1 cm以上，应实施胆肠Roux—Y吻合术；如果损伤到副肝管，管径在0.3 cm以上，宜行Roux—Y吻合或对端吻合，用T管支撑，对管径小于0.3 cm的损伤可采用结扎，置管引流，让伤口慢慢愈合；我们的体会是：胆管损伤的首选术式是胆管断端对端吻合手术，特殊情况下可采取Kocher口游离十二指肠降部，以使吻合口的张力降低。(2)胆瘘是术后最严重的并发症，发生后不要急着做修补或胆肠吻合，应先作腹腔、胆管引流，给予抗感染治疗，保持水和电解质酸碱平衡，待患者病情稳定后再决定用何时种手术治疗[2]，一般首选胆管—空肠Roux—Y吻合术。(3)若患者术后有黄疸表现，宜在7～14 d内实施手术，多用胆管—空肠Roux—Y吻合术，因为在此时间内可以一定程度上扩张近端胆管，有利于手术的顺利开展。
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3.3 医源性胆管损伤的预防
(1)胆管损伤很大程度上是人为操作失误造成，主要是术者思想上认识不够，操作不规范，因此术者必须意识到胆囊切除术的潜在危险，才能对胆管损伤进行有效预防；(2)术中对胆囊三角的解剖关系要有充分认识，“辨—切—辨”的三字原则要严格遵守，对胆管、血管的解剖变化要有灵敏反应，在作钳夹或结扎时一定不要切断大块组织，以避免使胆管被误伤；(3)手术中出现出血时，对血管不要盲目地作缝合或者钳夹，此时可将肝动脉用左手拇指和食指经Winslow孔捏紧后再行止血处理，一般不会损伤到胆管；(4)当胆囊三角因病理原因导致解剖结构不清楚时，可采用部分胆囊切除或逆行胆囊切除，残余部分囊壁用电灼或刮除其黏膜；(5)如果患者有严重的坏疽性或者急性化脓性胆囊炎，宜先行胆囊造口，Ⅱ期再行胆囊切除，另外，如果胆囊切除在LC及MC手术中较难进行时，应延长手术切口或者及时中转开腹处理，这些都可以有效预防胆管损伤的发生。
总之，对于医源性胆管损伤重在预防，一旦发生，及时发现并选择适宜的手术方式对减少并发症、减轻患者痛苦有重要意义。
参考文献
[1]周晓辉，郑波，甘险峰，等.医源性胆管损伤的手术时机与手术方式的选择[J].四川医学，2009，10(9)：1397—1399.
[2]吴金术.胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验[J].中国普通外科杂志，2007，22(5)：416—419.
(收稿日期：2012—05—28) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(王万贵)
【关键词】 胆管损伤； 诊治； 预防
中图分类号 R575.7文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0129—01
本文回顾性分析笔者所在医院部分医源性胆管损伤的处理情况，现将诊治及预防体会报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
选择2003年4月—2009年12月在笔者所在医院治疗的22例患者，男、女分别为10例和12例；年龄最小24岁，最大78岁，平均52岁。引起胆管损伤的手术包括单纯胆囊切除术、胃大部切除术及胆囊切除、胆总管探查术，分别为16例、4例和2例。13例为急诊手术损伤，9例为择期手术。患者全部为胆外胆管损伤，其中16例为肝总管横断，4例为胆管侧壁损伤，2例为右肝管横断。
1.2 治疗方法
22例患者中，大部分为术中即发现有胆管损伤，仅4例为术后发现。发生损伤后，根据患者情况，采取了胆管对端吻合、胆肠Roux—Y吻合、胆管修补、拆除结扎线结的处理方式，其中17例为术中发现术中处理，4例为术后发现Ⅱ期处理，1例虽为术中发现但在术后作Ⅱ期处理。3例患者术后出现胆瘘，作腹腔引流，7 d后消失。对所有采取胆管对端吻合的患者以及采取胆管修补的部分患者放置T管行支撑引流，留置时间为半年。
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2 结果
22例胆管损伤患者均治愈，无死亡。通过最短1～5年的随访，4例患者出现胆管炎反复发作，2例出现胆管狭窄，第二次行胆肠吻合手术并最终治愈。患者的主要手术方式为胆管断端对端吻合及胆肠Roux—Y吻合术。
3 讨论
3.1 医源性胆管损伤的诊断
及时发现和正确处理是降低胆管损伤危害的关键，特别是术中发现最为重要。常用的方法：(1)作胆囊切除术后，将一洁净沙布分别置于胆囊床处和Calot三角区，取出后检查沙布上是否有胆汁污渍，以判断是否存在管道断端；(2)对于切下的胆囊标本，在术中一定要仔细检查，看是否有异常开口及是否有管道组织相连；(3)必要时可以进行胆总管或胆囊管造影，如果发现有造影剂溢出，就可以断定有胆管损伤[1]；(4)为早期发现胆管损伤，可以在术中放置引流管。相对来说，术后发生的胆管损伤较容易诊断，患者多有黄疸、胆瘘或者胆汁性腹膜炎的表现，若有特殊情况，可要求患者作B超检查，以明确是否有肝内胆管扩张。
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3.2 医源性胆管损伤的治疗
一旦确诊患者存在胆管损伤以后，应根据损伤的类型、部位、程度等采取合适的治疗措施，治疗方法包括：(1)若术中发生肝、胆总管或部分性肝管损伤，可采取胆管原位整形T管支撑引流术；若肝或胆总管发生断端完整且内径>5 mm的横断，具有不太大的吻合张力，则可行胆管对端吻合；若损伤发生在近肝门位置，或者胆管断端缺损在1 cm以上，应实施胆肠Roux—Y吻合术；如果损伤到副肝管，管径在0.3 cm以上，宜行Roux—Y吻合或对端吻合，用T管支撑，对管径小于0.3 cm的损伤可采用结扎，置管引流，让伤口慢慢愈合；我们的体会是：胆管损伤的首选术式是胆管断端对端吻合手术，特殊情况下可采取Kocher口游离十二指肠降部，以使吻合口的张力降低。(2)胆瘘是术后最严重的并发症，发生后不要急着做修补或胆肠吻合，应先作腹腔、胆管引流，给予抗感染治疗，保持水和电解质酸碱平衡，待患者病情稳定后再决定用何时种手术治疗[2]，一般首选胆管—空肠Roux—Y吻合术。(3)若患者术后有黄疸表现，宜在7～14 d内实施手术，多用胆管—空肠Roux—Y吻合术，因为在此时间内可以一定程度上扩张近端胆管，有利于手术的顺利开展。
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3.3 医源性胆管损伤的预防
(1)胆管损伤很大程度上是人为操作失误造成，主要是术者思想上认识不够，操作不规范，因此术者必须意识到胆囊切除术的潜在危险，才能对胆管损伤进行有效预防；(2)术中对胆囊三角的解剖关系要有充分认识，“辨—切—辨”的三字原则要严格遵守，对胆管、血管的解剖变化要有灵敏反应，在作钳夹或结扎时一定不要切断大块组织，以避免使胆管被误伤；(3)手术中出现出血时，对血管不要盲目地作缝合或者钳夹，此时可将肝动脉用左手拇指和食指经Winslow孔捏紧后再行止血处理，一般不会损伤到胆管；(4)当胆囊三角因病理原因导致解剖结构不清楚时，可采用部分胆囊切除或逆行胆囊切除，残余部分囊壁用电灼或刮除其黏膜；(5)如果患者有严重的坏疽性或者急性化脓性胆囊炎，宜先行胆囊造口，Ⅱ期再行胆囊切除，另外，如果胆囊切除在LC及MC手术中较难进行时，应延长手术切口或者及时中转开腹处理，这些都可以有效预防胆管损伤的发生。
总之，对于医源性胆管损伤重在预防，一旦发生，及时发现并选择适宜的手术方式对减少并发症、减轻患者痛苦有重要意义。
参考文献
[1]周晓辉，郑波，甘险峰，等.医源性胆管损伤的手术时机与手术方式的选择[J].四川医学，2009，10(9)：1397—1399.
[2]吴金术.胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验[J].中国普通外科杂志，2007，22(5)：416—419.
(收稿日期：2012—05—28) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(王万贵)