腹壁切口子宫内膜异位症15例临床分析
【摘要】 目的：探讨剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的临床特点、诊治及预防。方法：回顾性分析笔者所在医院收治的15例腹壁子宫内膜异位症病例资料。结果：15例病例均结合病史在术前做出正确诊断，行异位病灶切除术，3例术后配合药物治疗，15例患者随访1～5年无复发。结论：腹壁切口子宫内膜异位症应及早诊断，手术是唯一有效的治疗方法；鼓励阴道分娩，提高剖宫产技术是预防的关键。
【关键词】 剖宫产； 腹壁切口； 子宫内膜异位症
中图分类号 R711.71文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)25-0120-02
子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是生育期妇女常见病，普通人群中发病率高达10%～15%，在不孕症或慢性盆腔痛的妇女中可达30%以上，且发病率逐年上升[1]。EM多发生在盆腔脏器，也可以异位在会阴切口、腹壁切口、脐等部位。随着近年剖宫产率的提高，腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)的发生率也有所升高。现对2000-2010年笔者所在医院收治的15例腹壁切口子宫内膜异位症的临床特点、治疗方法和预后进行回顾性分析。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例腹壁切口发生的子宫内膜异位症均有剖宫产史，术后8个月～7年，年龄26～36岁，中位年龄31岁，均为腹壁横切口，临床表现：(1)与月经周期相关的腹壁切口处疼痛性肿块，随月经周期变化规律性增大或缩小。(2)肿块特点：质硬且活动度差，有压痛。
1.2 影像及化验检查
超声检查可见皮下不规则肿物，大小18～45 mm不等，边界不光滑，肿物内可见不均匀低回声区，无明显血流信号。实验室检查CA125平均为38.3 U/L。
1.3 治疗方法
所有患者均在月经干净后3～7 d行腹壁子宫内膜异位病灶切除术，尽量切除干净，避免术后复发；3例患者病灶较大，深达腹直肌、腹膜，术后口服孕三烯酮3～6个月。
, 百拇医药
2 结果
术中切缘距病灶外0.5～1.0 cm，腹壁病灶切除直径2～6 cm不等，术中12例为单发结节，3例见大结节外有小结节，大体标本观察肿块外形不规则、质硬、色暗红、无包膜。剖面可见紫蓝色结节，切面颜色取决于病灶纤维化程度。切缘外未见紫蓝色组织，病理可见在增生的纤维结缔组织中有子宫内膜上皮、腺体及数量不等的红细胞和炎细胞，随访1～5年无一例出现子宫内膜异位复发。
3 讨论
3.1 发病机制及原因
子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织在子宫内膜以外的部位生长、浸润，随经期规律性出血或(和)疼痛，是一种良性病变，但有文献报道，子宫内膜异位症存在恶变可能，恶变率为0.7%～1%[2]。子宫内膜异位组织多数异位于盆腔内，以卵巢种植最多见，AWE在盆腔外的子宫内膜异位症最多见[3]。文献报道其发生率为0.03%～0.47%，近年随着择期剖宫产率升高，其发病率亦有所升高。AWE公认的发病机理为医源性子宫内膜种植学说，是手术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。目前还有经血倒流、淋巴及静脉播散等不同学说来解释不同部位子宫内膜异位症的发生机制[4]。
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3.2 诊断与治疗
AWE的诊断要点：有明确的剖宫产手术史，手术切口下方或周围可扪及边界不清的结节或肿块，肿块的增大和缩小及疼痛均与月经周期有明确的相关性是此病诊断的关键；肿块体积的大小和疼痛均与体内雌激素水平有关；肿块多为单发，有触痛。超声可提示诊断，腹壁切口有明确的肿块，内无明显血流信号。实验室检查CA125检测意义有限。穿刺活检可排除恶性病变，查到内膜样腺体、内膜间质和(或)吞噬含铁血黄素的巨噬细胞是诊断此病的金标准[5]。需要鉴别诊断的有切口炎性包块、异物或转移瘤等。若腹壁子宫内膜异位症诊断明确，应选择月经结束后及早手术，手术切除是惟一有效的治疗方法[6]，应同时切除异位病灶周围的纤维结缔组织，范围不应少于病灶外缘0.5 cm，保证无残留异位内膜组织，病灶的长期反复出血可致局部纤维组织增生，病程越长，病变浸及的范围越广越深，可深达腹膜，增加手术难度或手术切除不干净并有恶变可能。如病灶较小且手术切除干净，术后无需药物治疗；若病灶相对较大，浸润范围广、不能完全切除干净者术后需药物配合，巩固手术疗效。单纯药物治疗对AWE效果较差，因为剖宫产后腹壁切口愈合过程中形成大量结缔组织，且病灶反复出血导致局部组织增生，形成坚硬的瘢痕，药物很难进入病灶。
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3.3 预防
虽然种植学说不能解释所有的AWE，但本组资料中所有患者均有剖宫产手术史，且近年来随择期剖宫产率的提高，该病的发生率也有所提升，表明剖宫产手术与AWE有密切关系，手术造成的医源性种植是该病主要的发病因素，所以首先要严格掌握剖宫产的手术指征，提高医护人员的阴道助产技术，积极开展无痛分娩，降低剖宫产率。其次规范的剖宫产技术也是预防该病的关键。手术时尽量减少宫腔操作，保护好腹壁切口，以免将宫腔内膜组织种植在切口上；擦拭宫腔的纱布要及时远离手术台；缝合子宫时尽量不要缝合子宫内膜；取出胎儿后要及时更换手套；缝合腹壁时要用生理盐水反复冲洗切口，更换缝合针、线；关腹后要彻底清洗腹壁切口等，尽可能减少子宫内膜种植的机会。产后尽早母乳喂养，哺乳可抑制排卵，推迟卵巢功能恢复期，使月经复潮延迟，降低雌激素水平，不利于子宫内膜生长，对子宫内膜异位症也有一定的预防作用。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：351-355.
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[2]任风岩，张淑兰.卵巢子宫内膜样癌及其子宫内膜异位症的临床及病理分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(9)：708-709.
[3]郎景和.子宫内膜异位症研究的新里程[J].中华妇产科杂志，2005，40(1)：3-4.
[4] 赵学英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2004，39(2)：97.
[5] Dwivedi A J，Agrawal S N，Silva Y J.Abdominal wall endometriomas[J].Digestive Diseases Sciences， 2002，47(2)：456-461.
[6]郎景和.妇科手术笔记第二卷[M].北京：中国科学技术出版社，2004：108-109.
(收稿日期：2012-05-05) (编辑：李嫚), 百拇医药(邢建红)
【关键词】 剖宫产； 腹壁切口； 子宫内膜异位症
中图分类号 R711.71文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)25-0120-02
子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是生育期妇女常见病，普通人群中发病率高达10%～15%，在不孕症或慢性盆腔痛的妇女中可达30%以上，且发病率逐年上升[1]。EM多发生在盆腔脏器，也可以异位在会阴切口、腹壁切口、脐等部位。随着近年剖宫产率的提高，腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)的发生率也有所升高。现对2000-2010年笔者所在医院收治的15例腹壁切口子宫内膜异位症的临床特点、治疗方法和预后进行回顾性分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
15例腹壁切口发生的子宫内膜异位症均有剖宫产史，术后8个月～7年，年龄26～36岁，中位年龄31岁，均为腹壁横切口，临床表现：(1)与月经周期相关的腹壁切口处疼痛性肿块，随月经周期变化规律性增大或缩小。(2)肿块特点：质硬且活动度差，有压痛。
1.2 影像及化验检查
超声检查可见皮下不规则肿物，大小18～45 mm不等，边界不光滑，肿物内可见不均匀低回声区，无明显血流信号。实验室检查CA125平均为38.3 U/L。
1.3 治疗方法
所有患者均在月经干净后3～7 d行腹壁子宫内膜异位病灶切除术，尽量切除干净，避免术后复发；3例患者病灶较大，深达腹直肌、腹膜，术后口服孕三烯酮3～6个月。
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2 结果
术中切缘距病灶外0.5～1.0 cm，腹壁病灶切除直径2～6 cm不等，术中12例为单发结节，3例见大结节外有小结节，大体标本观察肿块外形不规则、质硬、色暗红、无包膜。剖面可见紫蓝色结节，切面颜色取决于病灶纤维化程度。切缘外未见紫蓝色组织，病理可见在增生的纤维结缔组织中有子宫内膜上皮、腺体及数量不等的红细胞和炎细胞，随访1～5年无一例出现子宫内膜异位复发。
3 讨论
3.1 发病机制及原因
子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织在子宫内膜以外的部位生长、浸润，随经期规律性出血或(和)疼痛，是一种良性病变，但有文献报道，子宫内膜异位症存在恶变可能，恶变率为0.7%～1%[2]。子宫内膜异位组织多数异位于盆腔内，以卵巢种植最多见，AWE在盆腔外的子宫内膜异位症最多见[3]。文献报道其发生率为0.03%～0.47%，近年随着择期剖宫产率升高，其发病率亦有所升高。AWE公认的发病机理为医源性子宫内膜种植学说，是手术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。目前还有经血倒流、淋巴及静脉播散等不同学说来解释不同部位子宫内膜异位症的发生机制[4]。
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3.2 诊断与治疗
AWE的诊断要点：有明确的剖宫产手术史，手术切口下方或周围可扪及边界不清的结节或肿块，肿块的增大和缩小及疼痛均与月经周期有明确的相关性是此病诊断的关键；肿块体积的大小和疼痛均与体内雌激素水平有关；肿块多为单发，有触痛。超声可提示诊断，腹壁切口有明确的肿块，内无明显血流信号。实验室检查CA125检测意义有限。穿刺活检可排除恶性病变，查到内膜样腺体、内膜间质和(或)吞噬含铁血黄素的巨噬细胞是诊断此病的金标准[5]。需要鉴别诊断的有切口炎性包块、异物或转移瘤等。若腹壁子宫内膜异位症诊断明确，应选择月经结束后及早手术，手术切除是惟一有效的治疗方法[6]，应同时切除异位病灶周围的纤维结缔组织，范围不应少于病灶外缘0.5 cm，保证无残留异位内膜组织，病灶的长期反复出血可致局部纤维组织增生，病程越长，病变浸及的范围越广越深，可深达腹膜，增加手术难度或手术切除不干净并有恶变可能。如病灶较小且手术切除干净，术后无需药物治疗；若病灶相对较大，浸润范围广、不能完全切除干净者术后需药物配合，巩固手术疗效。单纯药物治疗对AWE效果较差，因为剖宫产后腹壁切口愈合过程中形成大量结缔组织，且病灶反复出血导致局部组织增生，形成坚硬的瘢痕，药物很难进入病灶。
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3.3 预防
虽然种植学说不能解释所有的AWE，但本组资料中所有患者均有剖宫产手术史，且近年来随择期剖宫产率的提高，该病的发生率也有所提升，表明剖宫产手术与AWE有密切关系，手术造成的医源性种植是该病主要的发病因素，所以首先要严格掌握剖宫产的手术指征，提高医护人员的阴道助产技术，积极开展无痛分娩，降低剖宫产率。其次规范的剖宫产技术也是预防该病的关键。手术时尽量减少宫腔操作，保护好腹壁切口，以免将宫腔内膜组织种植在切口上；擦拭宫腔的纱布要及时远离手术台；缝合子宫时尽量不要缝合子宫内膜；取出胎儿后要及时更换手套；缝合腹壁时要用生理盐水反复冲洗切口，更换缝合针、线；关腹后要彻底清洗腹壁切口等，尽可能减少子宫内膜种植的机会。产后尽早母乳喂养，哺乳可抑制排卵，推迟卵巢功能恢复期，使月经复潮延迟，降低雌激素水平，不利于子宫内膜生长，对子宫内膜异位症也有一定的预防作用。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：351-355.
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[2]任风岩，张淑兰.卵巢子宫内膜样癌及其子宫内膜异位症的临床及病理分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(9)：708-709.
[3]郎景和.子宫内膜异位症研究的新里程[J].中华妇产科杂志，2005，40(1)：3-4.
[4] 赵学英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2004，39(2)：97.
[5] Dwivedi A J，Agrawal S N，Silva Y J.Abdominal wall endometriomas[J].Digestive Diseases Sciences， 2002，47(2)：456-461.
[6]郎景和.妇科手术笔记第二卷[M].北京：中国科学技术出版社，2004：108-109.
(收稿日期：2012-05-05) (编辑：李嫚), 百拇医药(邢建红)
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