呼吸内科重症患者的应急护理干预措施分析(1)
【摘要】 呼吸内科重症疾病患者的临床护理质量非常重要。只有做好护理评估、护理诊断，再进行正确的护理措施才能有效地帮助病患，保证医疗效果，提高治疗质量，减少不必要的疾病痛苦。医护人员应熟练掌握相关知识，为临床治疗提供保证。
【关键词】 呼吸重症患者； 护理评估； 护理措施
中图分类号 R473.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)25-0085-02
呼吸重症疾病患者的临床护理质量非常重要。一方面是因为呼吸系统重症疾病病程长，易反复，关系到患者每时每刻的生理感受而导致患者出现精神紧张，情绪低落，可能会使病情恶化，甚至呼吸衰竭。另一方面，呼吸重症患者的护理涉及抢救急救措施，需高水平护理质量来保证患者的生命和生活质量。因此，本文将从护理评估、呼吸监测、通气护理、心理护理等几个方面对呼吸内科重症患者的应急护理干预措施进行分析。
, 百拇医药
1 相关概念
呼吸困难是指患者主观感受到空气不足，表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸，可能有呼吸频率、深度和节律的异常。这是呼吸功能不全的一个重要症状。呼吸系统重症疾病种类并不是特别多，主要包括：肺炎、慢性阻塞性肺气肿、肺水肿、肺梗死、弥漫性间质性纤维化、急性呼吸窘迫综合征等。呼吸系统疾病由于膈肌运动受到限制，常见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。临床上呼吸系统疾病病因较多，涉及身体各个系统功能，在进行护理干预措施前进行护理评估非常重要。
2 护理评估
2.1 评估病史
护理干预前必须先查看患者病史，有利于了解患者身体状况和相关症状，也可进行有针对性的护理措施。病史内容包括：(1)发病缓急及以往有无类似发作、与季节的关系、发作持续时间等。(2)是否有咽痛、咳痰、咯血，是否发热或心悸等。(3)看有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等，有无过敏和吸烟史。(4)以往能缓解症状的治疗方法有哪些。了解详细信息后再予护理。
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2.2 评估临床表现
护理人员根据患者临床表现判断护理需求是基本干预手段。首先看呼吸频率，>24次/min为呼吸频率加快，<10次/min则为频率减慢，是中枢神经受抑制的表现。其次，看呼吸深度，呼吸加深一般是糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为酸中毒深大呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。最后是呼吸节律，常见的节律异常是潮氏呼吸或Cheyne-Stokes呼吸，是呼吸中枢兴奋性降低的表现，说明病情严重。根据呼吸困难的症状也可判断其疾病类型，如吸气性呼吸困难，一般为大气道狭窄和阻塞，典型有吸气时胸骨上凹，锁骨上凹、肋间肌下陷(三凹症)及吸气性哮鸣音；若为呼气性呼吸困难，一般有哮鸣音，呼吸延长且费力，可能是慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，痉挛性支气管炎等。
另外，根据其他伴随的症状也可以判断疾病进展，护理人员可以根据临床症状与疾病症状对比结果判断病情发展和护理需求。呼吸困难伴有发热胸痛的，考虑是肺炎、胸膜炎、心包炎等。突发呼吸难看伴胸痛可见于肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死；呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤等；呼吸困难伴上腔静脉综合征见于纵隔肿块。
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2.3 评估实验室检查结果
常规实验室检查包括血、尿常规、血电解质、血清及尿渗透压、血尿素氮和肌酐等。呼吸内科重症患者还进行血气检查，PaO2<60 mm Hg时考虑为呼吸衰竭；PaCO2升高至60 mm Hg时出现中枢兴奋症状，升高至80 mm Hg时出现嗜睡或昏迷。缓慢升高者(数日内)，由于机体代偿血pH可正常或稍低，迅速升高者，则pH明显下降。呼吸衰竭时，二氧化碳分压大于50 mm Hg；动脉血氧饱和度，正常值为97%，<75%应考虑呼吸衰竭。
3 护理诊断
根据患者病史记录、临床表现和实验室结果，护理人员可做出相应护理诊断，进而给予一定的护理措施。例如低效型呼吸形态与患者意识不清、呼吸肌疲劳和支气管痉挛有关，气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关，清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关。根据护理诊断给予相应护理措施，将更加有效。因此，护理评估和诊断是实施护理措施的前提和基础，应引起医护人员的重视。
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4 护理实施
护理实施应遵循一定原则，在针对不同病因的呼吸困难给予相应治疗外，还要纠正缺氧及二氧化碳潴留，保持气道通畅，控制感染，纠正酸碱及水电解质平衡。以提高重症患者生命质量为首要目标。
4.1 呼吸监测
4.1.1 一般监测内容 一般重症患者需观察患者神志、自主呼吸频率、胸廓运动、心率、血压、口唇和甲床发绀、球结膜水肿及双肺呼吸音是否正常等。重症患者尚需每日监测血、尿常规和血生化及电解质，监测便潜血和胃内容物潜血对了解机体内环境的变化有重要意义，尤其是尿量，可较好的反映肾脏灌注情况，间接反映心输出量的变化。床旁胸部X线检查和心电图检查：胸部X线可了解肺内有无不张、气压损伤和肺内感染，对了解肺内病情的变化，调整呼吸机参数有重要意义。心电图检查可发现心律失常和ST-T改变，可避免心肌梗塞漏诊。
4.1.2 人工气道监测 大多数重症患者需人工气道帮助呼吸，随时监测人工气道是保证患者生命安全的重要内容。需监测气管插管深度和稳定性，一般情况下，气管插管深度应距门齿22～24 cm左右，太深易插入一侧气管，太浅易使气囊嵌在声门，压迫声带，导致声音嘶哑，且可使气体外溢，引起气道低压报警。通常情况下，固定气管插管都是用宽胶布，但对易出汗或有口水向外溢出者，应用绷带将气管插管固定在头后面，以免头部活动时将插管拔出。监测气囊压力，过高可导致气管黏膜缺血、坏死；过低可导致漏气和患者不适感。
4.1.3 通气功能监测 通气功能监测包括潮气量、分钟通气量和死腔通气监测。潮气量包括有效潮气量和无效潮气量。健康人自主呼吸时，生理无效腔与潮气量比例(VD/VT)约为0.3，主要是解剖死腔。某些患者，主要增加肺泡死腔，其比值可达0.7以上，成为二氧化碳潴留的重要原因。, 百拇医药(万晓莉 刘福波)
【关键词】 呼吸重症患者； 护理评估； 护理措施
中图分类号 R473.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)25-0085-02
呼吸重症疾病患者的临床护理质量非常重要。一方面是因为呼吸系统重症疾病病程长，易反复，关系到患者每时每刻的生理感受而导致患者出现精神紧张，情绪低落，可能会使病情恶化，甚至呼吸衰竭。另一方面，呼吸重症患者的护理涉及抢救急救措施，需高水平护理质量来保证患者的生命和生活质量。因此，本文将从护理评估、呼吸监测、通气护理、心理护理等几个方面对呼吸内科重症患者的应急护理干预措施进行分析。
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1 相关概念
呼吸困难是指患者主观感受到空气不足，表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸，可能有呼吸频率、深度和节律的异常。这是呼吸功能不全的一个重要症状。呼吸系统重症疾病种类并不是特别多，主要包括：肺炎、慢性阻塞性肺气肿、肺水肿、肺梗死、弥漫性间质性纤维化、急性呼吸窘迫综合征等。呼吸系统疾病由于膈肌运动受到限制，常见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。临床上呼吸系统疾病病因较多，涉及身体各个系统功能，在进行护理干预措施前进行护理评估非常重要。
2 护理评估
2.1 评估病史
护理干预前必须先查看患者病史，有利于了解患者身体状况和相关症状，也可进行有针对性的护理措施。病史内容包括：(1)发病缓急及以往有无类似发作、与季节的关系、发作持续时间等。(2)是否有咽痛、咳痰、咯血，是否发热或心悸等。(3)看有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等，有无过敏和吸烟史。(4)以往能缓解症状的治疗方法有哪些。了解详细信息后再予护理。
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2.2 评估临床表现
护理人员根据患者临床表现判断护理需求是基本干预手段。首先看呼吸频率，>24次/min为呼吸频率加快，<10次/min则为频率减慢，是中枢神经受抑制的表现。其次，看呼吸深度，呼吸加深一般是糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为酸中毒深大呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。最后是呼吸节律，常见的节律异常是潮氏呼吸或Cheyne-Stokes呼吸，是呼吸中枢兴奋性降低的表现，说明病情严重。根据呼吸困难的症状也可判断其疾病类型，如吸气性呼吸困难，一般为大气道狭窄和阻塞，典型有吸气时胸骨上凹，锁骨上凹、肋间肌下陷(三凹症)及吸气性哮鸣音；若为呼气性呼吸困难，一般有哮鸣音，呼吸延长且费力，可能是慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，痉挛性支气管炎等。
另外，根据其他伴随的症状也可以判断疾病进展，护理人员可以根据临床症状与疾病症状对比结果判断病情发展和护理需求。呼吸困难伴有发热胸痛的，考虑是肺炎、胸膜炎、心包炎等。突发呼吸难看伴胸痛可见于肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死；呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤等；呼吸困难伴上腔静脉综合征见于纵隔肿块。
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2.3 评估实验室检查结果
常规实验室检查包括血、尿常规、血电解质、血清及尿渗透压、血尿素氮和肌酐等。呼吸内科重症患者还进行血气检查，PaO2<60 mm Hg时考虑为呼吸衰竭；PaCO2升高至60 mm Hg时出现中枢兴奋症状，升高至80 mm Hg时出现嗜睡或昏迷。缓慢升高者(数日内)，由于机体代偿血pH可正常或稍低，迅速升高者，则pH明显下降。呼吸衰竭时，二氧化碳分压大于50 mm Hg；动脉血氧饱和度，正常值为97%，<75%应考虑呼吸衰竭。
3 护理诊断
根据患者病史记录、临床表现和实验室结果，护理人员可做出相应护理诊断，进而给予一定的护理措施。例如低效型呼吸形态与患者意识不清、呼吸肌疲劳和支气管痉挛有关，气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关，清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关。根据护理诊断给予相应护理措施，将更加有效。因此，护理评估和诊断是实施护理措施的前提和基础，应引起医护人员的重视。
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4 护理实施
护理实施应遵循一定原则，在针对不同病因的呼吸困难给予相应治疗外，还要纠正缺氧及二氧化碳潴留，保持气道通畅，控制感染，纠正酸碱及水电解质平衡。以提高重症患者生命质量为首要目标。
4.1 呼吸监测
4.1.1 一般监测内容 一般重症患者需观察患者神志、自主呼吸频率、胸廓运动、心率、血压、口唇和甲床发绀、球结膜水肿及双肺呼吸音是否正常等。重症患者尚需每日监测血、尿常规和血生化及电解质，监测便潜血和胃内容物潜血对了解机体内环境的变化有重要意义，尤其是尿量，可较好的反映肾脏灌注情况，间接反映心输出量的变化。床旁胸部X线检查和心电图检查：胸部X线可了解肺内有无不张、气压损伤和肺内感染，对了解肺内病情的变化，调整呼吸机参数有重要意义。心电图检查可发现心律失常和ST-T改变，可避免心肌梗塞漏诊。
4.1.2 人工气道监测 大多数重症患者需人工气道帮助呼吸，随时监测人工气道是保证患者生命安全的重要内容。需监测气管插管深度和稳定性，一般情况下，气管插管深度应距门齿22～24 cm左右，太深易插入一侧气管，太浅易使气囊嵌在声门，压迫声带，导致声音嘶哑，且可使气体外溢，引起气道低压报警。通常情况下，固定气管插管都是用宽胶布，但对易出汗或有口水向外溢出者，应用绷带将气管插管固定在头后面，以免头部活动时将插管拔出。监测气囊压力，过高可导致气管黏膜缺血、坏死；过低可导致漏气和患者不适感。
4.1.3 通气功能监测 通气功能监测包括潮气量、分钟通气量和死腔通气监测。潮气量包括有效潮气量和无效潮气量。健康人自主呼吸时，生理无效腔与潮气量比例(VD/VT)约为0.3，主要是解剖死腔。某些患者，主要增加肺泡死腔，其比值可达0.7以上，成为二氧化碳潴留的重要原因。, 百拇医药(万晓莉 刘福波)