腹腔镜胆囊切除术并发症及其预防对策(1)
【摘要】 目的：总结腹腔镜胆囊切除术(LC)的并发症，分析出现并发症的原因，提出预防处治对策，提高LC的安全性。方法：回顾性分析2004年5月-2010年12月笔者所在医院304例行LC患者的资料，其中胆囊结石242例，胆囊息肉36例，慢性胆囊炎5例，急性胆囊炎2例，胆囊结石伴息肉19例。结果：完成手术302例，中转开腹2例。共发生并发症7例，占2.3%，胆管损伤1例，胆漏1例，创面出血中转开腹1例，伤口感染1例，胆总管残余结石1例，胃肠管损伤1例，心血管意外1例。结论：为了减少LC并发症的发生，应严格技术培训，掌握好手术适应证，谨慎解剖Calot三角，处理好胆囊管，以预防为主，适时中转开腹。
【关键词】 LC； 并发症； 预防
中图分类号 R657.5文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0098-02
腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为目前胆囊良性疾病的手术治疗的首选方法，然而基层医院开展这样手术时间也较短，接触进行手术的患者相对较少，同时不断地有新人加入这支队伍，因此并发症的发生率仍较开腹胆囊切除术(OC)为高。2004年5月-2010年12月笔者所在医医院共进行了LC 304例，笔者结合本组实际情况，就如何预防LC的并发症发生、提高手术的安全性进行研究、现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2004年5月-2010年12月笔者所在医院收治的行腹腔镜胆囊切除术患者304例，其中男98例，女206例，年龄26～78岁，平均46.6岁；胆囊结石242例，胆囊息肉36例；单纯胆囊炎7例；胆囊结石并胆囊息肉19例。在胆囊结石患者中，胆囊颈管部的结石2例；伴有糖尿病10例，高血压15例，胃十二指肠溃疡10例，肝硬化1例，心电图异常30例，曾行肠道切除术后2例，脾切除术后2例，阑尾炎手术后11例，剖宫产术后20例，子宫全切手术后2例。
1.2 方法
本组均采用三孔法行LC手术，术后4 d出院261例，一周出院40例，1例15 d出院，2例转开腹手术的住院12 d出院，平均住院6.43 d。
2 结果
, http://www.100md.com
成功完成的302例腹腔镜胆切除术中，其中附带切除阑尾1例，卵巢囊肿切除2例。中转开腹2例，占0.66%。共发生并发症7例，占2.3%，胆管损伤1例，胆漏1例，创面出血1例，胆总管残余结石1例，胃肠道损伤1例，伤口感染1例，心血管意外1例。本组无术后腹腔内大出血病例，无术后腹腔感染等并发症发生。
3 讨论
LC已被公认为手术治疗胆囊良性疾病的首选、安全、有效的方法。但手术的并发症比开腹胆囊切除术高。有报告显示LC的并发症占总手术3.79%，中转开腹占总手术例数3.6%[1]。同济医科大学周汉新[2]报道LC并发症的发生为1%，本组LC并发症发生率为2.3%。笔者认为，要降低手术并发症的发生率，须选择操作技术熟练的手术医师，并掌握手术适应证及各种并发症的发生原因。
3.1 掌握LC的适应证
LC在国内自1991年开展以来，成功病例已超过上百万例，技术已很成熟，手术指征也相对放宽。既往的相对禁忌证，如急性胆囊炎、胆囊充填性结石并萎缩胆囊炎、胆囊颈管部结石的胆囊炎，也逐渐变成了LC的适应证。笔者认为为了减少并发症的发生，提高手术的安全性，避免或减少医疗纠纷，对于手术适应证掌握非常重要。不要认为诊断存在有“胆囊结石”、“胆囊炎”“胆囊息肉”，选择进行LC的治疗方式，还要考虑其他情况，如伴有肺部疾病、高血压、心脏疾病等，特别是对老年患者，更应该处理好以上问题。
, http://www.100md.com
3.2 严格的技术培训
LC是一种全新微创手术方式，它一改传统的开腹手术，不依靠直视和用手触摸探查进行操作的方式[3]，而是通过镜子，分离电钳、分离电钩、电视屏幕及相关的摄像系统帮助来完成的手术方式。这一转变过程要求外科医师先模拟训练，反复熟练各项操作及操作技巧，然后再临床实践独立操作循序渐进地进行。在一家医院应先1～2个人掌握，再逐渐扩大，而不能全面的开展，这样才能将这一些微创技术更好地开展，减少并发症的发生。
3.3 并发症及预防对策
LC在腹部外科学，腔镜技术临床应用中记载主要有以下并症：胆管损伤、胆漏、胆管残余结石、创面出血、胆石外溢等[4]。本组实验还存在胃肠道损伤、伤口感染、心血管等并发症，有的报道还存在术后胆囊床积液和腹腔感染。现逐一分析如下。
3.3.1 胆管损伤 胆管损伤是LC最严重的并发症之一，损伤接部位可分为：胆总管损伤，肝总管损伤，右肝管损伤，多胆管联合损伤。胆管损伤按形式分为：(1)肝外胆管树的损伤；(2)胆总管外侧撕裂伤；(3)右肝肝管损伤；(4)胆管漏；(5)胆总管及肝总管的横断损伤；(6)热力烧伤引起的胆管狭窄。其中以胆总管损伤最为常见，常见原因：设备欠佳、图像显示欠清晰、分离Calot三角时过分的牵拉、操作粗暴、电凝灼伤胆(肝)总管、胆道变异时过分自信误断胆总管或肝总管、盲目止血造成。笔者认为其预防对策有以下几点：熟悉胆囊、胆总管、十二指肠球部的位置关系和胆总管的走向，熟悉其解剖及可能发生的变异情况，慎用电凝，先靠近胆囊分离Calot后三角，再分离前三角。若Calot三角由于炎症粘连严重，造成解剖、分离困难时应中转开腹手术。若发生胆管损伤应及时处理，处理要点：(1)若术中发现，损伤较小的可直接缝合，放置腹腔引流管，大损伤要及时中转开腹。(2)术后发现的，则应进行ERCP、CT、PTC、B超等辅助检查手段，明确损伤位置、类别等，行相应的处理方式。
3.3.2 胆漏 术后胆漏处理：胆囊床部或细小的毛细胆管引起胆漏在术中进很难发现，通过放置胆道内支架引流和经皮穿刺引流腹腔内胆汁相结合的方法，能够治愈。适当使用善得定等胰酶抑制剂可减少胆漏量并促进胆漏的愈合。胆囊管残端漏，采用胆道内支架和畅通的腹腔外引流。对于急性胆囊炎，胆囊管粗短水肿的情况，要选用圈套取代钛夹结扎胆囊管，对上述治疗无效的胆漏及严重的肝外胆管损伤引起的胆漏，须立即开腹探查手术。, 百拇医药(许江平 王炜梓)
【关键词】 LC； 并发症； 预防
中图分类号 R657.5文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0098-02
腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为目前胆囊良性疾病的手术治疗的首选方法，然而基层医院开展这样手术时间也较短，接触进行手术的患者相对较少，同时不断地有新人加入这支队伍，因此并发症的发生率仍较开腹胆囊切除术(OC)为高。2004年5月-2010年12月笔者所在医医院共进行了LC 304例，笔者结合本组实际情况，就如何预防LC的并发症发生、提高手术的安全性进行研究、现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2004年5月-2010年12月笔者所在医院收治的行腹腔镜胆囊切除术患者304例，其中男98例，女206例，年龄26～78岁，平均46.6岁；胆囊结石242例，胆囊息肉36例；单纯胆囊炎7例；胆囊结石并胆囊息肉19例。在胆囊结石患者中，胆囊颈管部的结石2例；伴有糖尿病10例，高血压15例，胃十二指肠溃疡10例，肝硬化1例，心电图异常30例，曾行肠道切除术后2例，脾切除术后2例，阑尾炎手术后11例，剖宫产术后20例，子宫全切手术后2例。
1.2 方法
本组均采用三孔法行LC手术，术后4 d出院261例，一周出院40例，1例15 d出院，2例转开腹手术的住院12 d出院，平均住院6.43 d。
2 结果
, http://www.100md.com
成功完成的302例腹腔镜胆切除术中，其中附带切除阑尾1例，卵巢囊肿切除2例。中转开腹2例，占0.66%。共发生并发症7例，占2.3%，胆管损伤1例，胆漏1例，创面出血1例，胆总管残余结石1例，胃肠道损伤1例，伤口感染1例，心血管意外1例。本组无术后腹腔内大出血病例，无术后腹腔感染等并发症发生。
3 讨论
LC已被公认为手术治疗胆囊良性疾病的首选、安全、有效的方法。但手术的并发症比开腹胆囊切除术高。有报告显示LC的并发症占总手术3.79%，中转开腹占总手术例数3.6%[1]。同济医科大学周汉新[2]报道LC并发症的发生为1%，本组LC并发症发生率为2.3%。笔者认为，要降低手术并发症的发生率，须选择操作技术熟练的手术医师，并掌握手术适应证及各种并发症的发生原因。
3.1 掌握LC的适应证
LC在国内自1991年开展以来，成功病例已超过上百万例，技术已很成熟，手术指征也相对放宽。既往的相对禁忌证，如急性胆囊炎、胆囊充填性结石并萎缩胆囊炎、胆囊颈管部结石的胆囊炎，也逐渐变成了LC的适应证。笔者认为为了减少并发症的发生，提高手术的安全性，避免或减少医疗纠纷，对于手术适应证掌握非常重要。不要认为诊断存在有“胆囊结石”、“胆囊炎”“胆囊息肉”，选择进行LC的治疗方式，还要考虑其他情况，如伴有肺部疾病、高血压、心脏疾病等，特别是对老年患者，更应该处理好以上问题。
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3.2 严格的技术培训
LC是一种全新微创手术方式，它一改传统的开腹手术，不依靠直视和用手触摸探查进行操作的方式[3]，而是通过镜子，分离电钳、分离电钩、电视屏幕及相关的摄像系统帮助来完成的手术方式。这一转变过程要求外科医师先模拟训练，反复熟练各项操作及操作技巧，然后再临床实践独立操作循序渐进地进行。在一家医院应先1～2个人掌握，再逐渐扩大，而不能全面的开展，这样才能将这一些微创技术更好地开展，减少并发症的发生。
3.3 并发症及预防对策
LC在腹部外科学，腔镜技术临床应用中记载主要有以下并症：胆管损伤、胆漏、胆管残余结石、创面出血、胆石外溢等[4]。本组实验还存在胃肠道损伤、伤口感染、心血管等并发症，有的报道还存在术后胆囊床积液和腹腔感染。现逐一分析如下。
3.3.1 胆管损伤 胆管损伤是LC最严重的并发症之一，损伤接部位可分为：胆总管损伤，肝总管损伤，右肝管损伤，多胆管联合损伤。胆管损伤按形式分为：(1)肝外胆管树的损伤；(2)胆总管外侧撕裂伤；(3)右肝肝管损伤；(4)胆管漏；(5)胆总管及肝总管的横断损伤；(6)热力烧伤引起的胆管狭窄。其中以胆总管损伤最为常见，常见原因：设备欠佳、图像显示欠清晰、分离Calot三角时过分的牵拉、操作粗暴、电凝灼伤胆(肝)总管、胆道变异时过分自信误断胆总管或肝总管、盲目止血造成。笔者认为其预防对策有以下几点：熟悉胆囊、胆总管、十二指肠球部的位置关系和胆总管的走向，熟悉其解剖及可能发生的变异情况，慎用电凝，先靠近胆囊分离Calot后三角，再分离前三角。若Calot三角由于炎症粘连严重，造成解剖、分离困难时应中转开腹手术。若发生胆管损伤应及时处理，处理要点：(1)若术中发现，损伤较小的可直接缝合，放置腹腔引流管，大损伤要及时中转开腹。(2)术后发现的，则应进行ERCP、CT、PTC、B超等辅助检查手段，明确损伤位置、类别等，行相应的处理方式。
3.3.2 胆漏 术后胆漏处理：胆囊床部或细小的毛细胆管引起胆漏在术中进很难发现，通过放置胆道内支架引流和经皮穿刺引流腹腔内胆汁相结合的方法，能够治愈。适当使用善得定等胰酶抑制剂可减少胆漏量并促进胆漏的愈合。胆囊管残端漏，采用胆道内支架和畅通的腹腔外引流。对于急性胆囊炎，胆囊管粗短水肿的情况，要选用圈套取代钛夹结扎胆囊管，对上述治疗无效的胆漏及严重的肝外胆管损伤引起的胆漏，须立即开腹探查手术。, 百拇医药(许江平 王炜梓)