腔镜下甲状腺手术与传统开放手术的临床对比分析
【摘要】 目的：探讨腔镜下甲状腺手术的可行性。方法：对比2010年2-7月笔者所在医院22例开放手术和16例腔镜手术的临床效果及术后并发症等指标。结果：两组患者出血量、术后住院时间、手术并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。腔镜组手术时间较开放组稍长，术后引流多于开放组，美容效果满意度优于开放组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：腔镜下甲状腺手术安全可行，且可获得良好的美容效果。
【关键词】 腔镜； 甲状腺手术； 开放手术
中图分类号 R653文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0089-02
甲状腺肿瘤是普外科一种常见疾病，且大部分患者为年轻女性，传统外科手术会在颈前留下手术瘢痕，影响美观。1997年Huscher等[1]首先报道了腔镜甲状腺切除术，且美容效果得到认可。现将2010年2-7月笔者所在医院38例分别行腔镜下手术与传统开放手术的患者的资料进行比较，并报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例，开放组22例，腔镜组16例。均为甲状腺良性疾病，两组患者由同一组医生实施手术。
1.2 方法
腔镜组：均气管插管全麻，经胸乳入路。于两乳头连线中点、左乳晕10点方向、右乳晕2点方向分别做皮肤切口，长度分别为1.2、0.5、0.5 cm，置入Trocar，用超声刀分离颈阔肌与颈前肌群间疏松组织至甲状软骨上缘，两侧至胸锁乳突肌外缘。注入CO2使压力维持在6～8 mm Hg。纵行切开颈白线，分开双侧颈前肌群，并用缝线悬吊法进一步显露甲状腺，超声刀凝断甲状腺中静脉及肿瘤所在上极或下极血管，并用超声刀行患侧甲状腺次全切除。标本用标本袋取出，送快速冰冻病理以排除恶性肿瘤。镜下可吸收线缝合颈前肌，最下方1 cm可不缝合以便引流[2-3]。甲状腺窝留置负压管引流，自右乳晕切口引出。开放手术组：采用全麻，胸骨切迹上二横指做弧形切口，按常规作患侧甲状腺部分切除，切口放置引流管1根。
, 百拇医药
1.3 观察指标
手术时间、出血量、术后引流量、术后住院时间、手术并发症、美容效果满意度。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
腔镜组及开放手术组均获成功。腔镜组手术时间为(79±17)min，开放组为(62±13)min(P<0.01)。腔镜组术中出血量为(18±7)ml，开放组(19±6)ml(P>0.05)。腔镜组术后引流为(54±19)ml，开放组为(29±9)ml(P<0.01)。腔镜组术后住院时间为(2.7±0.5)d，开放组(2.5±0.5)d(P>0.05)。两组手术均未出现喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等严重并发症。美容效果按胡友主等[4]报道方法分为很不满意、不满意、基本满意和满意四个等级。腔镜组和开放组基本满意及满意者分别占93.75%(15/16)和45.45%(10/22)(P<0.01)。
, 百拇医药
3 讨论
传统甲状腺开放手术会在颈部留下明显瘢痕，影响美观，无论使用可吸收线还是prolene缝线，都不能消除瘢痕。随着人们对美容要求越来越高，传统开放手术这一弊端日渐凸显。而腔镜下甲状腺手术作为一种新的手术方法，不仅能治疗疾病本身，同时也能消除患者美容心理的隐患。近年来，腔镜下甲状腺手术不断发展，腔镜下甲状腺手术入路：乳晕乳沟入路、全乳晕入路、锁骨下入路、颈部入路、腋窝乳晕入路和腋窝入路等。相比传统方式，腔镜手术不增加术中出血量及术后住院时间，且美容效果好。本资料显示腔镜下手术时间稍长，可能与术者手术熟练程度有关，相信随着术者技术的提高，手术时间可逐渐缩短。术后引流比开放手术多，可能与术中膨胀液注射及术后胸壁创面的渗出有关。
由于腔镜系统的放大作用，使甲状腺周围血管、神经、甲状旁腺等结构显得更加清晰，从而减少了术中损伤的可能。同时由于使用了超声刀，可直接凝闭甲状腺血管，术野清晰。但超声刀也是一把“双刃剑”，使用不熟练可引起喉上和喉返神经损伤。由于颈部器官解剖精细、复杂，且手术空间小，腔镜操作失去对目标组织的直接触诊，辨别正常或病变组织存在困难，可能造成漏切或误切异位甲状旁腺。因此操作具有相当难度，如手术野有出血或渗血，重要解剖结构很容易被掩盖而忽略，尤其是甲状旁腺、喉返神经等重要结构组织，一旦损伤，可引起相应症状。另外，腔镜甲状腺手术费用相对较高，故手术病例需严格选择。Miccoli等[5]总结腔镜甲状腺手术适应证：(1)甲状腺结节最大直径应小于3 cm，且结节所在腺叶容积应小于25 ml；(2)Graves病腺叶容积应小于20 ml；(3)无甲状腺手术史；(4)无颈部手术史或放疗史；(5)甲状腺囊肿或低风险乳头状癌。根据笔者的经验，甲状腺实质性结节直径一般应在6 cm以下。
, 百拇医药
综上所述，腔镜手术出血少，美容效果好，不增加手术并发症和住院时间，是安全可行的手术方式，尤其对美容要求较高的患者，可作为首选手术方式。
参考文献
[1]Huscher C S，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997，11(8)：877.
[2]朱江帆.内镜甲状腺切除术16例分析[J].中华普通外科杂志，2001，16(9)：530-531.
[3]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：297-305.
[4]胡友主，王存川，徐以浩，等.腔镜甲状腺切除术与传统开放切除术的临床比较[J].医师进修杂志，2004，7(27)：13-14.
[5]Miccoli P，Berti P，Frustaci G L，et al.Video-assisted thyroidectomy：indications and results[J].Langenbecks Arch Surg，2006，391(2)：682-710.
(收稿日期：2012-05-17) (编辑：田烨), 百拇医药(叶茂)
【关键词】 腔镜； 甲状腺手术； 开放手术
中图分类号 R653文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0089-02
甲状腺肿瘤是普外科一种常见疾病，且大部分患者为年轻女性，传统外科手术会在颈前留下手术瘢痕，影响美观。1997年Huscher等[1]首先报道了腔镜甲状腺切除术，且美容效果得到认可。现将2010年2-7月笔者所在医院38例分别行腔镜下手术与传统开放手术的患者的资料进行比较，并报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例，开放组22例，腔镜组16例。均为甲状腺良性疾病，两组患者由同一组医生实施手术。
1.2 方法
腔镜组：均气管插管全麻，经胸乳入路。于两乳头连线中点、左乳晕10点方向、右乳晕2点方向分别做皮肤切口，长度分别为1.2、0.5、0.5 cm，置入Trocar，用超声刀分离颈阔肌与颈前肌群间疏松组织至甲状软骨上缘，两侧至胸锁乳突肌外缘。注入CO2使压力维持在6～8 mm Hg。纵行切开颈白线，分开双侧颈前肌群，并用缝线悬吊法进一步显露甲状腺，超声刀凝断甲状腺中静脉及肿瘤所在上极或下极血管，并用超声刀行患侧甲状腺次全切除。标本用标本袋取出，送快速冰冻病理以排除恶性肿瘤。镜下可吸收线缝合颈前肌，最下方1 cm可不缝合以便引流[2-3]。甲状腺窝留置负压管引流，自右乳晕切口引出。开放手术组：采用全麻，胸骨切迹上二横指做弧形切口，按常规作患侧甲状腺部分切除，切口放置引流管1根。
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1.3 观察指标
手术时间、出血量、术后引流量、术后住院时间、手术并发症、美容效果满意度。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
腔镜组及开放手术组均获成功。腔镜组手术时间为(79±17)min，开放组为(62±13)min(P<0.01)。腔镜组术中出血量为(18±7)ml，开放组(19±6)ml(P>0.05)。腔镜组术后引流为(54±19)ml，开放组为(29±9)ml(P<0.01)。腔镜组术后住院时间为(2.7±0.5)d，开放组(2.5±0.5)d(P>0.05)。两组手术均未出现喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等严重并发症。美容效果按胡友主等[4]报道方法分为很不满意、不满意、基本满意和满意四个等级。腔镜组和开放组基本满意及满意者分别占93.75%(15/16)和45.45%(10/22)(P<0.01)。
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3 讨论
传统甲状腺开放手术会在颈部留下明显瘢痕，影响美观，无论使用可吸收线还是prolene缝线，都不能消除瘢痕。随着人们对美容要求越来越高，传统开放手术这一弊端日渐凸显。而腔镜下甲状腺手术作为一种新的手术方法，不仅能治疗疾病本身，同时也能消除患者美容心理的隐患。近年来，腔镜下甲状腺手术不断发展，腔镜下甲状腺手术入路：乳晕乳沟入路、全乳晕入路、锁骨下入路、颈部入路、腋窝乳晕入路和腋窝入路等。相比传统方式，腔镜手术不增加术中出血量及术后住院时间，且美容效果好。本资料显示腔镜下手术时间稍长，可能与术者手术熟练程度有关，相信随着术者技术的提高，手术时间可逐渐缩短。术后引流比开放手术多，可能与术中膨胀液注射及术后胸壁创面的渗出有关。
由于腔镜系统的放大作用，使甲状腺周围血管、神经、甲状旁腺等结构显得更加清晰，从而减少了术中损伤的可能。同时由于使用了超声刀，可直接凝闭甲状腺血管，术野清晰。但超声刀也是一把“双刃剑”，使用不熟练可引起喉上和喉返神经损伤。由于颈部器官解剖精细、复杂，且手术空间小，腔镜操作失去对目标组织的直接触诊，辨别正常或病变组织存在困难，可能造成漏切或误切异位甲状旁腺。因此操作具有相当难度，如手术野有出血或渗血，重要解剖结构很容易被掩盖而忽略，尤其是甲状旁腺、喉返神经等重要结构组织，一旦损伤，可引起相应症状。另外，腔镜甲状腺手术费用相对较高，故手术病例需严格选择。Miccoli等[5]总结腔镜甲状腺手术适应证：(1)甲状腺结节最大直径应小于3 cm，且结节所在腺叶容积应小于25 ml；(2)Graves病腺叶容积应小于20 ml；(3)无甲状腺手术史；(4)无颈部手术史或放疗史；(5)甲状腺囊肿或低风险乳头状癌。根据笔者的经验，甲状腺实质性结节直径一般应在6 cm以下。
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综上所述，腔镜手术出血少，美容效果好，不增加手术并发症和住院时间，是安全可行的手术方式，尤其对美容要求较高的患者，可作为首选手术方式。
参考文献
[1]Huscher C S，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997，11(8)：877.
[2]朱江帆.内镜甲状腺切除术16例分析[J].中华普通外科杂志，2001，16(9)：530-531.
[3]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：297-305.
[4]胡友主，王存川，徐以浩，等.腔镜甲状腺切除术与传统开放切除术的临床比较[J].医师进修杂志，2004，7(27)：13-14.
[5]Miccoli P，Berti P，Frustaci G L，et al.Video-assisted thyroidectomy：indications and results[J].Langenbecks Arch Surg，2006，391(2)：682-710.
(收稿日期：2012-05-17) (编辑：田烨), 百拇医药(叶茂)