药物局部灌入治疗难治性空洞型肺结核疗效观察
【摘要】目的：观察应用CT引导下经皮肺穿刺或经纤维支气管镜，肺结核空洞内药物灌入，配合全身化疗治疗难治性空洞型肺结核的临床疗效。方法：选取诊断明确的复治空洞型肺结核患者16例，在全身应用强化抗结核药物的同时每周1次应用CT引导下经皮肺穿刺或经纤支镜肺结核空洞内灌入药物，胸部CT观察疗效。结果：16例均收到良好效果，发热、咳嗽等症状均得到控制，有9例空洞完全闭合，7例空洞有50%以上程度缩小。结论：CT引导下经皮肺穿刺或经纤支镜，肺结核空洞内药物灌入，配合全身化疗治疗难治性空洞型肺结核，是一种操作安全、疗效确切可靠的方法。
【关键词】肺结核；纤支镜；异烟肼；利福平
中图分类号R521文献标识码B文章编号1674-6805(2012)08-0119-01临床上经常遇到因各种原因造成不规范治疗空洞型肺结核,引起的难治性纤维空洞型肺结核。多次反复不规则抗结核治疗造成结核病灶迁延不愈成为慢性。因空洞内壁的屏障作用，加之空洞周围血管稀少、硬化甚至闭合，空洞内结核菌较难杀死，空洞难以闭合，痰菌难以阴转，治疗上极为棘手，给患者带来很大痛苦。笔者所在科2006年1月-2011年11月，采用CT引导下经皮肺穿刺或经纤维支气管镜，肺结核空洞内灌入药物，治疗难治性空洞型肺结核16例，收到良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者16例，男10例，女6例，年龄14～73岁。临床均有咳嗽、发热。8例有间断性咯血。均无手术禁忌证。入院前均因各种原因经反复多次不规则抗结核治疗后，病情反复。入院后经内科足量规则的利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及奈替米星方案，抗结核治疗2个月以上，病灶无吸收，空洞无缩小，咳嗽、发热等症状持续存在。16例都是单发空洞的难治性空洞型肺结核。
1.2方法
应用CT引导下经皮肺穿刺或经纤维支气管镜，肺结核空洞内药物灌入，配合全身化疗治疗。(1)经CT引导法：8例空洞贴近胸壁的采用CT引导下经皮肺穿刺药物灌入法。在CT引导下协助患者定好体位，严格无菌操作，2%利多卡因局麻，随后在CT引导下标记穿刺点并测出穿刺方向和深度，使空洞略处于低体位，嘱患者做几次深呼吸后屏气，用腰穿针经穿刺点向空洞内刺入，CT复扫观察穿刺针在空洞内后可注入抗结核药物，每次异烟肼0.1 g，利福平0.3 g，拔出穿刺针纱布覆盖，复扫CT无气胸发生时可结束操作。(2)经纤维支气管镜法：8例空洞靠近纵隔采用经纤支镜药物灌入法。首先胸部CT观察好空洞所在的段、亚段支气管位置，使空洞处于低体位。术前常规处理，经鼻插管达空洞所属支气管部位，可首先清除气管内分泌物、坏死物，生理盐水冲洗减轻气道充血、水肿及狭窄，通畅引流，再注入抗结核药物即可。每次异烟肼0.1 g，利福平0.3 g。两种方法操作后可使患者体位为空洞侧侧卧位1 h。两法均每周一次，共4～9次。(3)全身化疗，按抗结核病常规化疗方案。
2结果
16例均收到良好效果。发热、咳嗽等症状均在4周内缓解消失，咯血未见。胸部CT复查有9例空洞闭合，另7例空洞亦有50%以上程度的缩小，并随有效抗结核治疗有进一步收缩好转。术中有1例1次CT引导下治疗发生气胸。1例经纤支镜治疗有少许痰血，均经有效处理后好转。
3讨论
结核病是一种严重危害人类健康的疾病，是当前成年人传染病中的主要杀手，是我国第一大传染病，居全球第二位，我国每年有十余万人死于结核病，相当于其他传染病总和的2倍[1]。近二十多年来，我国流动人口剧增，使结核扩散范围扩大，加之我国人民文化素质水平低，卫生意识差，对结核病认识不足，服药中做不到早期、规律、全程、联用、适量的原则，使得病情反复。本组病例均有上述情况存在。空洞型肺结核难治的原因在于不规则抗结核治疗造成病情反复，组织破坏严重，有广泛纤维增生，使空洞周围血管分布稀少，且大部分已有血栓形成，造成病灶局部血运不良，严重影响药物渗入，使空洞内的药物浓度很难达到有效抑菌浓度。洞壁病变组织往往含有大量结核杆菌，所以肺结核空洞的治疗一直是肺结核防治的重点和难点，临床上一直在寻找新的治疗方法。在化疗的基础上配合局部药物灌入治疗的手段渐为结核防治界所关注。陈伟生等[2]报道不同浓度抗结核药物对结核菌的效果比较差异存在高度显著性。提高抗结核药物浓度可有效控制结核菌生长，尤其能抑制或杀死受药物影响进入休眠期的结核菌。药物侵蚀洞壁，促进洞壁上的干酪灶、坏死物质易于脱离排除。多次注射可降低洞壁的屏障作用，药物可向洞周病灶渗透，利于感染控制，利于肉芽组织生长，促进组织修复和空洞净化闭合。减少了传染源，缓解结核病疫情。故目前较为有效的方法是在全身使用抗结核药物的基础上局部灌入抗结核药物，基本都能在短期内获得满意疗效。本组病例都得到了满意疗效。本方法是继外科手术后解决难治性空洞型肺结核的一种有效方法。主要并发症是气胸与咯血[3]，与操作技术及病例选择有关，因此，要熟练操作技术和严格病例选择。两种方法手术较简单，重复性好，并发症少，患者易于接受，值得临床推广。
参考文献
[1] 马屿，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006:56.
[2] 陈伟生，郑衍平，信丽红.耐多药肺结核的局部药物介入治疗研究[J].中国热带医学，2005，5(1)：47-49.
[3] 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011:98.
(收稿日期：2011-11-24)(编辑：何玉勤), 百拇医药(伍敬庭 张梅 杨余强)
【关键词】肺结核；纤支镜；异烟肼；利福平
中图分类号R521文献标识码B文章编号1674-6805(2012)08-0119-01临床上经常遇到因各种原因造成不规范治疗空洞型肺结核,引起的难治性纤维空洞型肺结核。多次反复不规则抗结核治疗造成结核病灶迁延不愈成为慢性。因空洞内壁的屏障作用，加之空洞周围血管稀少、硬化甚至闭合，空洞内结核菌较难杀死，空洞难以闭合，痰菌难以阴转，治疗上极为棘手，给患者带来很大痛苦。笔者所在科2006年1月-2011年11月，采用CT引导下经皮肺穿刺或经纤维支气管镜，肺结核空洞内灌入药物，治疗难治性空洞型肺结核16例，收到良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者16例，男10例，女6例，年龄14～73岁。临床均有咳嗽、发热。8例有间断性咯血。均无手术禁忌证。入院前均因各种原因经反复多次不规则抗结核治疗后，病情反复。入院后经内科足量规则的利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及奈替米星方案，抗结核治疗2个月以上，病灶无吸收，空洞无缩小，咳嗽、发热等症状持续存在。16例都是单发空洞的难治性空洞型肺结核。
1.2方法
应用CT引导下经皮肺穿刺或经纤维支气管镜，肺结核空洞内药物灌入，配合全身化疗治疗。(1)经CT引导法：8例空洞贴近胸壁的采用CT引导下经皮肺穿刺药物灌入法。在CT引导下协助患者定好体位，严格无菌操作，2%利多卡因局麻，随后在CT引导下标记穿刺点并测出穿刺方向和深度，使空洞略处于低体位，嘱患者做几次深呼吸后屏气，用腰穿针经穿刺点向空洞内刺入，CT复扫观察穿刺针在空洞内后可注入抗结核药物，每次异烟肼0.1 g，利福平0.3 g，拔出穿刺针纱布覆盖，复扫CT无气胸发生时可结束操作。(2)经纤维支气管镜法：8例空洞靠近纵隔采用经纤支镜药物灌入法。首先胸部CT观察好空洞所在的段、亚段支气管位置，使空洞处于低体位。术前常规处理，经鼻插管达空洞所属支气管部位，可首先清除气管内分泌物、坏死物，生理盐水冲洗减轻气道充血、水肿及狭窄，通畅引流，再注入抗结核药物即可。每次异烟肼0.1 g，利福平0.3 g。两种方法操作后可使患者体位为空洞侧侧卧位1 h。两法均每周一次，共4～9次。(3)全身化疗，按抗结核病常规化疗方案。
2结果
16例均收到良好效果。发热、咳嗽等症状均在4周内缓解消失，咯血未见。胸部CT复查有9例空洞闭合，另7例空洞亦有50%以上程度的缩小，并随有效抗结核治疗有进一步收缩好转。术中有1例1次CT引导下治疗发生气胸。1例经纤支镜治疗有少许痰血，均经有效处理后好转。
3讨论
结核病是一种严重危害人类健康的疾病，是当前成年人传染病中的主要杀手，是我国第一大传染病，居全球第二位，我国每年有十余万人死于结核病，相当于其他传染病总和的2倍[1]。近二十多年来，我国流动人口剧增，使结核扩散范围扩大，加之我国人民文化素质水平低，卫生意识差，对结核病认识不足，服药中做不到早期、规律、全程、联用、适量的原则，使得病情反复。本组病例均有上述情况存在。空洞型肺结核难治的原因在于不规则抗结核治疗造成病情反复，组织破坏严重，有广泛纤维增生，使空洞周围血管分布稀少，且大部分已有血栓形成，造成病灶局部血运不良，严重影响药物渗入，使空洞内的药物浓度很难达到有效抑菌浓度。洞壁病变组织往往含有大量结核杆菌，所以肺结核空洞的治疗一直是肺结核防治的重点和难点，临床上一直在寻找新的治疗方法。在化疗的基础上配合局部药物灌入治疗的手段渐为结核防治界所关注。陈伟生等[2]报道不同浓度抗结核药物对结核菌的效果比较差异存在高度显著性。提高抗结核药物浓度可有效控制结核菌生长，尤其能抑制或杀死受药物影响进入休眠期的结核菌。药物侵蚀洞壁，促进洞壁上的干酪灶、坏死物质易于脱离排除。多次注射可降低洞壁的屏障作用，药物可向洞周病灶渗透，利于感染控制，利于肉芽组织生长，促进组织修复和空洞净化闭合。减少了传染源，缓解结核病疫情。故目前较为有效的方法是在全身使用抗结核药物的基础上局部灌入抗结核药物，基本都能在短期内获得满意疗效。本组病例都得到了满意疗效。本方法是继外科手术后解决难治性空洞型肺结核的一种有效方法。主要并发症是气胸与咯血[3]，与操作技术及病例选择有关，因此，要熟练操作技术和严格病例选择。两种方法手术较简单，重复性好，并发症少，患者易于接受，值得临床推广。
参考文献
[1] 马屿，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006:56.
[2] 陈伟生，郑衍平，信丽红.耐多药肺结核的局部药物介入治疗研究[J].中国热带医学，2005，5(1)：47-49.
[3] 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011:98.
(收稿日期：2011-11-24)(编辑：何玉勤), 百拇医药(伍敬庭 张梅 杨余强)