血液透析室护理风险管理的实践与效果(1)
【摘要】目的探讨血液透析室护理风险管理方法，保证患者安全。方法对血液透析室存在的常见护理风险因素进行分析，实施护理风险管理对策。结果通过建立护理风险管理小组、完善并落实相关规章制度、人员管理、透析过程管理等，能有效地规避护理风险。结论实施血液透析护理风险管理，能有效提高护理质量，确保患者安全。
【关键词】血液透析；风险管理；患者安全
血液透析是终末期肾衰竭患者的肾脏替代疗法，专业性强、风险性大，治疗过程中存在各种不安全因素。血液透析室作为进行血液透析治疗的场所，是护理高风险部门[1]。因此，加强护理风险管理，有效规避护理风险，防范护理缺陷、事故和纠纷的发生，是血液透析患者安全的保证。笔者所在医院自2010年以来，通过分析护理风险因素，制定并实施护理风险管理，取得了满意效果。
1风险因素分析
1.1环境因素血液透析室布局欠合理，每一个透析单元占地面积不足2 m×2 m[2]，乙型肝炎和丙型肝炎患者未分区隔离专机透析，清洁区和污染区通道未按要求分开[3]。
, http://www.100md.com
1.2设备因素
1.2.1透析设备因素透析机未定期维护与检修而发生故障，或突然停电停水等造成血液透析治疗无法进行；未设立专职技术员，当机器出现故障时不能立即解决问题[4]。
1.2.2抢救设备因素血液透析室未配备抢救车或抢救设备，或抢救药物不全、抢救设备未处于完好备用状态，导致患者病情突变时延误抢救。
1.3人员因素
1.3.1患者因素(1)维持性透析患者因为疾病的长期消耗而体质差、细胞免疫功能低下，容易并发感染。患者需要每周透析2～3次，临时、长期置管术、反复动静脉内瘘穿刺等高频率的侵入性操作增加了细菌入侵的途径。接受输血及各类血液制品易发生血源性感染。共用透析机等物品，可能引起交叉感染[5]。(2)有文献[6]报道，患者在透析过程中存在透析管路系统及潜在透析并发症等不安全因素。(3)老年透析患者逐年增多，病情更严重和复杂，对透析治疗的耐受性差，易发生心脑血管系统的并发症。(4)绝大部分透析患者普遍存在着心理问题，如抑郁、焦虑、悲观、绝望、个性改变和行为反常等，甚至有些患者容易产生绝望而自行拔出穿刺针而自杀[6]。
, 百拇医药
1.3.2工作人员因素(1)护士法律意识淡薄，护理风险防范意识不强，未认真落实各项核心制度，易发生差错事故。(2)护士的专科知识及技术水平欠缺，对机器的性能了解不透彻，机械地执行操作或违反操作规程，使机器识别错误而出现停机和报警现象，影响或延误了患者的治疗[5]。(3)护士责任心不强，透析治疗过程中巡视和病情观察不到位，未及时发现患者病情变化或透析并发症，或在患者治疗时医护人员离开透析区，导致透析监护缺失，极易发生医疗事故。(4)医护人员与患者交流沟通欠缺，患者对治疗护理过程不理解，易导致护理投诉。
1.4管理因素管理者对血液透析各个护理不安全环节缺乏预见性，管理规章制度不完善，各类人员职责不明确，质量控制措施不力，人力资源不足、排班不合理，对护士的专科知识与技能的培训不到位等均易导致护理不安全事件的发生。
2护理风险管理对策
2.1建立护理风险管理小组，加强风险监控笔者所在科成立了以护士长、责任组长为主体的护理风险管理小组，全体护士人人参与，形成以护士长监控、组长互控、护士自控的安全监控体系，层层把关，一旦发生危险因素或不良事件，积极主动上报，24 h内组织讨论，及时采取相应措施防范或改进不良环节；每月召开一次风险管理小组会议，进行护理风险分析，制定预防与整改措施，把对护理不安全事件由发生后以惩罚为主的消极处理改变为发生前的积极预防。
, 百拇医药
2.2完善规章制度并抓好制度落实各项规章制度的完善和落实是护理安全的重要保障。笔者所在科根据国家卫生部下发的相关文件如《医疗机构血透室管理规范》等，结合本院实际情况，修订和完善了血液透析室安全管理制度、查对制度、交接班制度、消毒隔离制度与医院感染控制措施等，并组织全科人员学习、掌握并在工作中落实，由护理风险管理小组每月定期或不定期督导落实情况，对落实不到位的个人进行重点谈话，重点督导整改。
2.3对环境、设备的改进与管理
2.3.1环境管理笔者所在医院根据《血液透析室建设与管理指南》，对血液透析室进行了装修改造，合理布局，每个透析单元面积达到标准要求，设立了普通患者透析区、乙肝、丙肝阳性患者隔离透析区、呼吸道传染性疾病(肺结核)隔离透析区。根据室内面积配置空气消毒机，工作人员通道、患者通道、污物通道严格区分。
2.3.2透析设备管理对透析专用设备如血液透析机、水处理设备、中心配液系统等由工程师统一管理和维护，发现结果异常时及时分析整改，确保透析用水符合要求；每周对所有设备进行维护和检修一次，将机器发生故障后的被动维修转变为发生故障前的主动维护，确保透析设备性能良好是保证患者安全的重要措施。
, 百拇医药
2.3.3抢救设备的管理血液透析室配备了专用抢救车、常用抢救药物及中心供氧装置、负压吸引装置、简易呼吸气囊、除颤器等常用抢救设备，专人保管，做到“四定三及时”，保证各类抢救药物与设备随时处于完好备用状态。
2.4人员管理
2.4.1患者管理(1)患者首次透析前常规进行肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗体检测，并每半年复查一次，对血源性疾病阳性患者隔离专机透析。(2)“三专”服务，保证安全。“三专”即对患者实行专区、专机透析、专人护理。笔者所在科实行“三专”服务后，不但做到了血源性疾病阳性患者与阴性患者不交叉，隔离区与普通区的护士不交叉，保证了医院感染安全；还对同一患者透析时长期相对固定由同一护士护理，融洽了护患关系，提高了满意率。(3)加强了重点患者的管理：对于急诊透析或首次透析的患者，做到迅速了解病情，及时通知医生，保证患者得到及时治疗。对于危重、老年、意识障碍或有自杀倾向的患者上床栏保护，穿刺肢体用约束带约束，妥善固定穿刺针及血路管，重点巡视，详细交接班，预防渗血、肿胀、管路和穿刺针脱落等护理风险的发生。
, http://www.100md.com
2.4.2工作人员管理(1)强化工作人员风险意识：除组织医护人员学习相关法律、法规外，重点针对近几年国内某些医院发生的血液透析不良事件进行分析、讨论，从中吸取经验教训，制定防范措施，加强安全教育。这一措施起到了很好的警示作用，使医护人员在工作中加强了责任心，能自觉遵守消毒隔离等规章制度，从被动接受检查转为主动维护安全[7]。(2)加强专科知识与技能的培训。笔者以《血液净化标准操作规程》为蓝本，制定了详细的专科护士分层次培训计划，采取科室业务学习、业务讲课、护理查房、疑难病例分析、邀请专家进行透析新知识、新技术与新进展知识讲座，提高了护士专科知识水平。对专科操作根据血液净化标准操作流程进行训练与考核，避免了违反操作规程导致的护理风险。(3)合理调配人力资源，实行弹性排班。每个透析区护士新老搭配、强弱搭配。每天安排一个二线值班护士，遇到抢救事件、突发情况及特殊患者时随叫随到，保证了发生应急情况时有足够人力应付。(4)提高护士抢救能力：完善了血液透析室常见风险事件如凝血、出血、停水停电、管道脱落等的应急预案，并组织学习，模拟强化训练，直到人人掌握，使护士对透析风险事件应急处理做到迅速准确有效，保证了患者安全。(5)加强沟通交流，提供优质服务：良好的沟通可密切护患关系，取得患者的信任、理解、支持与配合，并疏导患者情绪上的波动[8]。透析过程中护士与分管患者交流沟通时间不少于15～20 min，做到全面了解患者的病情与心理状态，对情绪不稳定、有自杀倾向的患者及时进行针对性的心理疏导，加强心理护理，避免患者发生拔管自杀等恶性不良事件。, http://www.100md.com(吴传芳 席明霞)
【关键词】血液透析；风险管理；患者安全
血液透析是终末期肾衰竭患者的肾脏替代疗法，专业性强、风险性大，治疗过程中存在各种不安全因素。血液透析室作为进行血液透析治疗的场所，是护理高风险部门[1]。因此，加强护理风险管理，有效规避护理风险，防范护理缺陷、事故和纠纷的发生，是血液透析患者安全的保证。笔者所在医院自2010年以来，通过分析护理风险因素，制定并实施护理风险管理，取得了满意效果。
1风险因素分析
1.1环境因素血液透析室布局欠合理，每一个透析单元占地面积不足2 m×2 m[2]，乙型肝炎和丙型肝炎患者未分区隔离专机透析，清洁区和污染区通道未按要求分开[3]。
, http://www.100md.com
1.2设备因素
1.2.1透析设备因素透析机未定期维护与检修而发生故障，或突然停电停水等造成血液透析治疗无法进行；未设立专职技术员，当机器出现故障时不能立即解决问题[4]。
1.2.2抢救设备因素血液透析室未配备抢救车或抢救设备，或抢救药物不全、抢救设备未处于完好备用状态，导致患者病情突变时延误抢救。
1.3人员因素
1.3.1患者因素(1)维持性透析患者因为疾病的长期消耗而体质差、细胞免疫功能低下，容易并发感染。患者需要每周透析2～3次，临时、长期置管术、反复动静脉内瘘穿刺等高频率的侵入性操作增加了细菌入侵的途径。接受输血及各类血液制品易发生血源性感染。共用透析机等物品，可能引起交叉感染[5]。(2)有文献[6]报道，患者在透析过程中存在透析管路系统及潜在透析并发症等不安全因素。(3)老年透析患者逐年增多，病情更严重和复杂，对透析治疗的耐受性差，易发生心脑血管系统的并发症。(4)绝大部分透析患者普遍存在着心理问题，如抑郁、焦虑、悲观、绝望、个性改变和行为反常等，甚至有些患者容易产生绝望而自行拔出穿刺针而自杀[6]。
, 百拇医药
1.3.2工作人员因素(1)护士法律意识淡薄，护理风险防范意识不强，未认真落实各项核心制度，易发生差错事故。(2)护士的专科知识及技术水平欠缺，对机器的性能了解不透彻，机械地执行操作或违反操作规程，使机器识别错误而出现停机和报警现象，影响或延误了患者的治疗[5]。(3)护士责任心不强，透析治疗过程中巡视和病情观察不到位，未及时发现患者病情变化或透析并发症，或在患者治疗时医护人员离开透析区，导致透析监护缺失，极易发生医疗事故。(4)医护人员与患者交流沟通欠缺，患者对治疗护理过程不理解，易导致护理投诉。
1.4管理因素管理者对血液透析各个护理不安全环节缺乏预见性，管理规章制度不完善，各类人员职责不明确，质量控制措施不力，人力资源不足、排班不合理，对护士的专科知识与技能的培训不到位等均易导致护理不安全事件的发生。
2护理风险管理对策
2.1建立护理风险管理小组，加强风险监控笔者所在科成立了以护士长、责任组长为主体的护理风险管理小组，全体护士人人参与，形成以护士长监控、组长互控、护士自控的安全监控体系，层层把关，一旦发生危险因素或不良事件，积极主动上报，24 h内组织讨论，及时采取相应措施防范或改进不良环节；每月召开一次风险管理小组会议，进行护理风险分析，制定预防与整改措施，把对护理不安全事件由发生后以惩罚为主的消极处理改变为发生前的积极预防。
, 百拇医药
2.2完善规章制度并抓好制度落实各项规章制度的完善和落实是护理安全的重要保障。笔者所在科根据国家卫生部下发的相关文件如《医疗机构血透室管理规范》等，结合本院实际情况，修订和完善了血液透析室安全管理制度、查对制度、交接班制度、消毒隔离制度与医院感染控制措施等，并组织全科人员学习、掌握并在工作中落实，由护理风险管理小组每月定期或不定期督导落实情况，对落实不到位的个人进行重点谈话，重点督导整改。
2.3对环境、设备的改进与管理
2.3.1环境管理笔者所在医院根据《血液透析室建设与管理指南》，对血液透析室进行了装修改造，合理布局，每个透析单元面积达到标准要求，设立了普通患者透析区、乙肝、丙肝阳性患者隔离透析区、呼吸道传染性疾病(肺结核)隔离透析区。根据室内面积配置空气消毒机，工作人员通道、患者通道、污物通道严格区分。
2.3.2透析设备管理对透析专用设备如血液透析机、水处理设备、中心配液系统等由工程师统一管理和维护，发现结果异常时及时分析整改，确保透析用水符合要求；每周对所有设备进行维护和检修一次，将机器发生故障后的被动维修转变为发生故障前的主动维护，确保透析设备性能良好是保证患者安全的重要措施。
, 百拇医药
2.3.3抢救设备的管理血液透析室配备了专用抢救车、常用抢救药物及中心供氧装置、负压吸引装置、简易呼吸气囊、除颤器等常用抢救设备，专人保管，做到“四定三及时”，保证各类抢救药物与设备随时处于完好备用状态。
2.4人员管理
2.4.1患者管理(1)患者首次透析前常规进行肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗体检测，并每半年复查一次，对血源性疾病阳性患者隔离专机透析。(2)“三专”服务，保证安全。“三专”即对患者实行专区、专机透析、专人护理。笔者所在科实行“三专”服务后，不但做到了血源性疾病阳性患者与阴性患者不交叉，隔离区与普通区的护士不交叉，保证了医院感染安全；还对同一患者透析时长期相对固定由同一护士护理，融洽了护患关系，提高了满意率。(3)加强了重点患者的管理：对于急诊透析或首次透析的患者，做到迅速了解病情，及时通知医生，保证患者得到及时治疗。对于危重、老年、意识障碍或有自杀倾向的患者上床栏保护，穿刺肢体用约束带约束，妥善固定穿刺针及血路管，重点巡视，详细交接班，预防渗血、肿胀、管路和穿刺针脱落等护理风险的发生。
, http://www.100md.com
2.4.2工作人员管理(1)强化工作人员风险意识：除组织医护人员学习相关法律、法规外，重点针对近几年国内某些医院发生的血液透析不良事件进行分析、讨论，从中吸取经验教训，制定防范措施，加强安全教育。这一措施起到了很好的警示作用，使医护人员在工作中加强了责任心，能自觉遵守消毒隔离等规章制度，从被动接受检查转为主动维护安全[7]。(2)加强专科知识与技能的培训。笔者以《血液净化标准操作规程》为蓝本，制定了详细的专科护士分层次培训计划，采取科室业务学习、业务讲课、护理查房、疑难病例分析、邀请专家进行透析新知识、新技术与新进展知识讲座，提高了护士专科知识水平。对专科操作根据血液净化标准操作流程进行训练与考核，避免了违反操作规程导致的护理风险。(3)合理调配人力资源，实行弹性排班。每个透析区护士新老搭配、强弱搭配。每天安排一个二线值班护士，遇到抢救事件、突发情况及特殊患者时随叫随到，保证了发生应急情况时有足够人力应付。(4)提高护士抢救能力：完善了血液透析室常见风险事件如凝血、出血、停水停电、管道脱落等的应急预案，并组织学习，模拟强化训练，直到人人掌握，使护士对透析风险事件应急处理做到迅速准确有效，保证了患者安全。(5)加强沟通交流，提供优质服务：良好的沟通可密切护患关系，取得患者的信任、理解、支持与配合，并疏导患者情绪上的波动[8]。透析过程中护士与分管患者交流沟通时间不少于15～20 min，做到全面了解患者的病情与心理状态，对情绪不稳定、有自杀倾向的患者及时进行针对性的心理疏导，加强心理护理，避免患者发生拔管自杀等恶性不良事件。, http://www.100md.com(吴传芳 席明霞)