双胎之一胎儿宫内死亡18例临床分析
【摘要】目的探讨双胎之一胎儿宫内死亡的原因及对存活胎儿的影响和处理措施。方法回顾性分析笔者所在医院2001年～2010年收治18例双胎之一胎儿宫内死亡的原因及处理。结果双胎之一胎儿死亡主要原因：脐带因素5例，胎儿畸形1例，胎盘因素2例，原因不明10例。8例孕周大于34周双胎者在确诊一个胎儿死亡后即行剖宫产，3例从确诊一个胎儿死亡后至存活胎儿分娩时间平均相隔4周。结论产妇在孕期的早期和中期，双胞胎其中一胎出现死亡，另一胎分娩之后存活良好。双胞胎其中一胎出现死亡之后，能够让母亲凝血机制障碍的风险性等增加，特别是单卵双胎的产妇。
【关键词】双胎；死亡；胎死宫内；分析；
10年以来笔者所在医院出生的双胞胎，其中一胎出现了宫内死亡的现象的产妇共18例，笔者对其发生的具体原因、预防、治疗方法进行整理分析，现总结如下。
1资料与方法
, 百拇医药 1.1一般资料笔者所在医院2001年1月～2010年12月共有262例产妇分娩双胞胎，所有出生的双胞胎，有18例双胞胎其中一胎出现了死亡，发生几率为6.87%。3例为经产妇，15例为初产妇。产妇的中位年龄29.03岁。根据推测，胎儿出现死亡的时间:孕12～22周1例，31周3例,32～34周4例；>34周10例。前置胎盘1例，胎膜早破4例，高血压3例，胎儿宫内窘迫的表现5例。
1.2诊断方法双胎之一宫内死亡可发生于妊娠各个时期。诊断多靠最初超声诊断提示两个孕囊，随后发现一个孕囊消失[1]。本组资料中有5例孕中期时在其他医院进行B超检查，被诊断为双胎妊娠。但在产妇住院之后只可听到一个胎心，进行B超检查发现其中一胎为死胎。有12例为在孕晚期分娩之前进行B超检查发现其中一胎为死胎。其中只有一胎被诊断为是单胎妊娠，产妇分娩出一纸样胎儿从而被诊断为是双胎妊娠。
2结果
顺产6例，8例孕周大于34周的产妇经明确诊断为其中一胎出现死亡行剖宫产分娩，其中1例为子痫前期，2例为臀先露，5例产妇为胎儿宫内窘迫。1例孕32周时发现双胎之一死亡入院，保胎至33周时胎膜早破，患者强烈要求剖宫分娩。3例孕31周左右时发现双胎之一为死胎，住院之后给予各项监护，并进行各项辅助检查。5例产妇的分娩存活的胎儿出现了新生儿窒息的并发症。没有一例新生儿发生死亡。18例双胎之一宫内死亡原因：脐带因素5例(缠绕1例、打真结3例、扭转1例)；胎儿畸形1例(单脐动脉1例)，2例产妇为帆状的胎盘表现，10例产妇的原因不清楚。进行胎盘检查结果显示，1例原因不清，3例产妇为双卵双胎，14例产妇为单卵双胎。
, 百拇医药
3讨论
3.1双胞胎中的一胎出现死亡的发生几率情况有关文献报道为5%～8.9%，笔者所在医院为6.87%。对产妇进行B超检查可明确双胞胎的诊断，还可对胎儿的存活情况进行监测。在妊娠早期双胞胎其中一胎出现死亡之后，胎囊被产妇全部地吸收，对产妇及另外存活的一胎并没有什么影响，另一个存活的胎儿可以继续发育，故很容易出现误诊为单胎妊娠的诊断。文中孕中期的1例产妇曾进行过B超检查诊断为单胎妊娠，但在进行分娩时分娩出一纸样胎儿，从而确诊为双胎妊娠，对胎儿死亡时间进行推算，其可能是在孕12～22周左右出现死亡。
3.2双胎之一胎儿宫内死亡的原因 双胎之一死亡原因主要为胎儿畸形(包括发育不良和心脏结构异常)与并发双胎输血综合征，且多见于单卵双胎[2]。因此，单卵双胎一个胎儿宫内死亡率3倍于双卵双胎。本组胎儿死亡原因：脐带因素5例，占27.77%，其中发生单羊膜囊双胎3例，单羊膜囊双胎妊娠时，两个胎儿脐带相互缠绕、打真结致脐带受压，血液循环发生障碍的一个胎儿死亡[3]。胎儿畸形1例(单脐动脉畸形)，单脐动脉在双胎中发生率很高，多发生于单合子双胎之一。双胎胎盘中脐带帆状附着的发生率比普通胎盘高9倍，且可合并血管前置[4]。本组帆状胎盘2例。双胎输血综合征的发生率在单绒毛膜双羊膜腔胎盘中约为25%～30%，纸样胎儿死亡主要是双胎输血综合征所致。本组资料多数胎儿死因不明，是否为双胎输血综合征，因从送检胎盘病理中未能得到证实，故不能确诊。
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3.3处理原则双胎之一胎儿死亡后的处理与胎儿死亡时间有关。孕早期B超发现双胎之一胎囊消失后而另一胎儿正常发育者，死亡胎儿可全部吸收，不需处理，可继续妊娠。孕12周死亡的胎儿，可木乃伊化而残留宫内或被活胎压缩成纸样儿，生存儿有发生某些异常的危险。胎龄较大的胎儿死亡，3周后纤维蛋白原开始下降，4～5周后下降30%，孕妇可能出现凝血功能障碍，因此孕中晚期的处理主要是监护胎儿的生长发育情况及监测母体的凝血功能，一旦纤维蛋白原下降至2.0 g/L，估计胎儿出生后可存活，应予引产[5]。<34周者，每次可用小剂量肝素0.5～1.0 mg/kg，每6小时一次，24～48 h后血浆纤维蛋白原回升，适时引产。临产后应备新鲜血及新鲜血浆。孕晚期胎儿死亡对生存儿影响最为严重，尤其是单卵双胎，自确诊之日起最好尽早终止妊娠[6]，因单卵双胎之一死亡后分解产物或血栓可通过胎盘吻合的血管进入活儿体内，导致其脑、肝、肾、脾等重要脏器多发性栓塞，脑栓塞可致脑损害[6]。胎龄较大的胎儿死亡后，可增加存活胎儿(尤其是单卵双胎)的病死率及患病率，故应对孕34周以后发现双胎之一死亡者应考虑及时终止妊娠[7]。若为双卵双胎，因不存在吻合血管，没有对存活胎儿造成宫内播散性血管内凝血(DIC)的危险，可不必立即处理，可留在宫内待存活胎儿宫外能生存时择期使其娩出[7]。但仍需定期密切监测母体凝血机制及存活胎儿及附属物情况，并适时给予促胎肺成熟治疗，若有异常情况不能继续妊娠下去时则必须当机立断终止妊娠。因死胎滞留过久和退变的胎盘所释放的组织凝血活酶可进入母体血循环，引起母体DIC危及生命。
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参考文献
[1]刘俊涛，宋亦军.多胎之一胎儿死亡的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2009；25(6)424-427.
[2]盛丹箐.双胎之一死亡的原因与处理[J].实用妇产科杂志，1993,9(3):122.
[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：122.
[4]刘伯宁.双胎妊娠的胎盘病理[J].实用妇产科杂志，1993,9(3)：125.
[5]林琼霞，左绪磊.89例双胎妊娠的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2009,9(16)：567.
[6]王佩珍.双胎之一为宫内死亡的临床分析[J].实用妇产科杂志，1994,10(3)：143.
[7]陈素清，张碧黎，王梅英.双胎之一胎儿宫内死亡27例原因及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2000,3(16)：164.
【收稿日期】2011-09-05, 百拇医药(郝南萍)
【关键词】双胎；死亡；胎死宫内；分析；
10年以来笔者所在医院出生的双胞胎，其中一胎出现了宫内死亡的现象的产妇共18例，笔者对其发生的具体原因、预防、治疗方法进行整理分析，现总结如下。
1资料与方法
, 百拇医药 1.1一般资料笔者所在医院2001年1月～2010年12月共有262例产妇分娩双胞胎，所有出生的双胞胎，有18例双胞胎其中一胎出现了死亡，发生几率为6.87%。3例为经产妇，15例为初产妇。产妇的中位年龄29.03岁。根据推测，胎儿出现死亡的时间:孕12～22周1例，31周3例,32～34周4例；>34周10例。前置胎盘1例，胎膜早破4例，高血压3例，胎儿宫内窘迫的表现5例。
1.2诊断方法双胎之一宫内死亡可发生于妊娠各个时期。诊断多靠最初超声诊断提示两个孕囊，随后发现一个孕囊消失[1]。本组资料中有5例孕中期时在其他医院进行B超检查，被诊断为双胎妊娠。但在产妇住院之后只可听到一个胎心，进行B超检查发现其中一胎为死胎。有12例为在孕晚期分娩之前进行B超检查发现其中一胎为死胎。其中只有一胎被诊断为是单胎妊娠，产妇分娩出一纸样胎儿从而被诊断为是双胎妊娠。
2结果
顺产6例，8例孕周大于34周的产妇经明确诊断为其中一胎出现死亡行剖宫产分娩，其中1例为子痫前期，2例为臀先露，5例产妇为胎儿宫内窘迫。1例孕32周时发现双胎之一死亡入院，保胎至33周时胎膜早破，患者强烈要求剖宫分娩。3例孕31周左右时发现双胎之一为死胎，住院之后给予各项监护，并进行各项辅助检查。5例产妇的分娩存活的胎儿出现了新生儿窒息的并发症。没有一例新生儿发生死亡。18例双胎之一宫内死亡原因：脐带因素5例(缠绕1例、打真结3例、扭转1例)；胎儿畸形1例(单脐动脉1例)，2例产妇为帆状的胎盘表现，10例产妇的原因不清楚。进行胎盘检查结果显示，1例原因不清，3例产妇为双卵双胎，14例产妇为单卵双胎。
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3讨论
3.1双胞胎中的一胎出现死亡的发生几率情况有关文献报道为5%～8.9%，笔者所在医院为6.87%。对产妇进行B超检查可明确双胞胎的诊断，还可对胎儿的存活情况进行监测。在妊娠早期双胞胎其中一胎出现死亡之后，胎囊被产妇全部地吸收，对产妇及另外存活的一胎并没有什么影响，另一个存活的胎儿可以继续发育，故很容易出现误诊为单胎妊娠的诊断。文中孕中期的1例产妇曾进行过B超检查诊断为单胎妊娠，但在进行分娩时分娩出一纸样胎儿，从而确诊为双胎妊娠，对胎儿死亡时间进行推算，其可能是在孕12～22周左右出现死亡。
3.2双胎之一胎儿宫内死亡的原因 双胎之一死亡原因主要为胎儿畸形(包括发育不良和心脏结构异常)与并发双胎输血综合征，且多见于单卵双胎[2]。因此，单卵双胎一个胎儿宫内死亡率3倍于双卵双胎。本组胎儿死亡原因：脐带因素5例，占27.77%，其中发生单羊膜囊双胎3例，单羊膜囊双胎妊娠时，两个胎儿脐带相互缠绕、打真结致脐带受压，血液循环发生障碍的一个胎儿死亡[3]。胎儿畸形1例(单脐动脉畸形)，单脐动脉在双胎中发生率很高，多发生于单合子双胎之一。双胎胎盘中脐带帆状附着的发生率比普通胎盘高9倍，且可合并血管前置[4]。本组帆状胎盘2例。双胎输血综合征的发生率在单绒毛膜双羊膜腔胎盘中约为25%～30%，纸样胎儿死亡主要是双胎输血综合征所致。本组资料多数胎儿死因不明，是否为双胎输血综合征，因从送检胎盘病理中未能得到证实，故不能确诊。
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3.3处理原则双胎之一胎儿死亡后的处理与胎儿死亡时间有关。孕早期B超发现双胎之一胎囊消失后而另一胎儿正常发育者，死亡胎儿可全部吸收，不需处理，可继续妊娠。孕12周死亡的胎儿，可木乃伊化而残留宫内或被活胎压缩成纸样儿，生存儿有发生某些异常的危险。胎龄较大的胎儿死亡，3周后纤维蛋白原开始下降，4～5周后下降30%，孕妇可能出现凝血功能障碍，因此孕中晚期的处理主要是监护胎儿的生长发育情况及监测母体的凝血功能，一旦纤维蛋白原下降至2.0 g/L，估计胎儿出生后可存活，应予引产[5]。<34周者，每次可用小剂量肝素0.5～1.0 mg/kg，每6小时一次，24～48 h后血浆纤维蛋白原回升，适时引产。临产后应备新鲜血及新鲜血浆。孕晚期胎儿死亡对生存儿影响最为严重，尤其是单卵双胎，自确诊之日起最好尽早终止妊娠[6]，因单卵双胎之一死亡后分解产物或血栓可通过胎盘吻合的血管进入活儿体内，导致其脑、肝、肾、脾等重要脏器多发性栓塞，脑栓塞可致脑损害[6]。胎龄较大的胎儿死亡后，可增加存活胎儿(尤其是单卵双胎)的病死率及患病率，故应对孕34周以后发现双胎之一死亡者应考虑及时终止妊娠[7]。若为双卵双胎，因不存在吻合血管，没有对存活胎儿造成宫内播散性血管内凝血(DIC)的危险，可不必立即处理，可留在宫内待存活胎儿宫外能生存时择期使其娩出[7]。但仍需定期密切监测母体凝血机制及存活胎儿及附属物情况，并适时给予促胎肺成熟治疗，若有异常情况不能继续妊娠下去时则必须当机立断终止妊娠。因死胎滞留过久和退变的胎盘所释放的组织凝血活酶可进入母体血循环，引起母体DIC危及生命。
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参考文献
[1]刘俊涛，宋亦军.多胎之一胎儿死亡的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2009；25(6)424-427.
[2]盛丹箐.双胎之一死亡的原因与处理[J].实用妇产科杂志，1993,9(3):122.
[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：122.
[4]刘伯宁.双胎妊娠的胎盘病理[J].实用妇产科杂志，1993,9(3)：125.
[5]林琼霞，左绪磊.89例双胎妊娠的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2009,9(16)：567.
[6]王佩珍.双胎之一为宫内死亡的临床分析[J].实用妇产科杂志，1994,10(3)：143.
[7]陈素清，张碧黎，王梅英.双胎之一胎儿宫内死亡27例原因及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2000,3(16)：164.
【收稿日期】2011-09-05, 百拇医药(郝南萍)
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