老年性左半结肠癌并肠梗阻49例外科治疗分析
【摘要】目的总结老年性左半结肠癌伴肠梗阻的外科治疗经验。方法对49例老年性左半结肠癌伴肠梗阻患者进行手术，术前纠正水电解质酸碱平衡，应用广谱抗生素，术中结肠减压灌洗、小肠减压，一期吻合患者常规行盲肠造瘘减压、留置肛管预防吻合口瘘，遵循加速康复理念早期拔除胃管，早期进食，尽早拔除导尿管，引流管，加速恢复。结果49例中术后切口感染4例，肺部感染2例，死亡1例(年龄82岁，多脏器功能衰竭)，其余患者恢复顺利，未出现吻合口瘘、腹腔和盆腔感染、出血等严重并发症。结论老年性左半结肠癌伴肠梗阻如无手术禁忌应积极手术治疗，经正确的围手术期处理，一期手术肠管吻合是安全可行的，重视加速康复外科理念有利患者恢复。
【关键词】老年人；结肠癌；肠梗阻；外科手术；加速康复外科
结肠癌为高龄患者肠梗阻常见原因，起病隐匿，进展缓慢，是结肠癌患者晚期临床表现，临床以晚期病例多及合并症为特点，致死病死率高于其他年龄组。笔者所在医院2003年9月～2010年9月收治外科手术治疗的老年左半结肠癌伴肠梗阻患者49例，治疗效果良好，对其临床资料分析如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组共49例，男性36例，女性13例，年龄60～85岁，平均年龄70.2岁，肿瘤位于降结肠20例，乙状结肠29例，结肠肿瘤分期：Dukes A期2例，B期11例，C期27例，D期9例。发病特点：腹痛、呕吐、腹胀、停止肛门排便为就诊主要症状，病程2～15 d，多数3～5 d，发病前曾出现便次增多或便秘和(或)脓血便者38例，无上述现象者11例，入院时腹部体征有反跳痛、腹肌紧张者9例，42例出现不同程度低钾、低钠、代谢性酸中毒、低蛋白血症，全组有45例(91.8%)并存内科疾病，前三位为：冠状动脉硬化性心脏病、高血压病慢性支气管炎阻塞性肺气肿；49例患者术前均行全腹部CT平扫+重建，明确肿瘤性梗阻37例，21例术前经灌肠等处理后行电子结肠镜检查明确肿瘤病理性质及部位；9例因出现腹膜刺激征行急诊剖腹探查术。
1.2手术方法49例中45例行结肠切除一期吻合术，4例行Hartman手术。入院后为完全性肠梗阻患者给予胃肠减压，但术后早期拔除(48 h内)，梗阻症状较轻者不常规留置胃管，纠正低钾、低钠、代谢性酸中毒，尤其注意调节钾离子尽量在4.0～5.0 mmol/L,应用抗生素预防感染，治疗低血容量保护重要脏器功能。术中按严格无菌、无瘤技术要求操作，视情况行结肠灌洗及小肠减压，吻合尽量选择端侧吻合(利用吻合器)，保证吻合口无张力，浆膜面包埋光整，常规行盲肠预防性造瘘减压，留置肛管以利肛门排气并避免术后扩肛引起的疼痛不适，术后早期拔除胃管并进食流质，尽早拔除导尿管、腹腔引流管，加速恢复。
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2结果
本组49例平均住院18 d，无吻合口瘘、腹腔和盆腔感染、出血等严重并发症；发生切口感染4例，肺部感染2例，均经积极治疗治愈；死亡1例，82岁，急性肠梗阻，急诊行Hartman手术，出现多脏器功能衰竭。
3讨论
3.1老年性左半结肠癌伴梗阻的特点肿瘤是老年肠梗阻的主要原因[1,2]，发病率逐年上升[3]，其中由结肠癌是引起者占73.5%[4]。老年人脏器功能衰退、反应差，病程长、病期较晚，因肠梗阻就诊的高龄结肠癌患者中晚期居多，完全性结肠梗阻时肠管易出现血运障碍，肠内含大量细菌，易发生各种并发症。其次由于癌性肠梗阻患者常伴有脱水、电解质紊乱、低蛋白血症，加上老年患者并存内科疾病多，脏器代偿和免疫能力低下，手术耐受性差，给手术带来很大风险[5]。
3.2手术方式和时机的选择外科手术是治疗老年左半结肠癌最有效的方法。单纯高龄并非结肠癌患者的手术禁忌。正确的围手术期处理合适的术式选择是降低死亡率提高疗效的重要措施。左半结肠癌梗阻手术方式有两种：一期切除吻合和分期手术。分期手术存在诸多缺点：增加患者多次手术的痛苦和经济负担，住院时间较长，再次手术时往往难以达到根治性的治疗目的，且一期手术和二期手术的吻合口瘘发生率及围手术期的病死率无明显差别[6]。与分期手术相比，一期切除吻合提高了肿瘤切除率及5年生存率，避免了多次手术的痛苦，降低了手术费用。现在，越来越多的外科医师主张一期切除，通过手术技术改进、围手术期的正确治疗、加速康复外科新理念的应用和抗生素的合理应用，一期切除吻合术是一种理想的术式。但对左半结肠癌梗阻急诊一期切除吻合仍有一定风险，主要在于腹腔污染与术后吻合口瘘及由此引起的致命性腹腔感染，故术中需根据探查情况权衡利弊，不能一味追求一期吻合术。若患者全身情况差，肿瘤向周围浸润粘连，切除困难或已有肠管坏死、穿孔、腹腔污染严重者以分期手术为妥。
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3.3围手术期处理为防止并发症的发生，必须详细评估患者全身情况掌握手术适应证，同时采取以下措施：
3.3.1术前采取的措施(1)重视心、肺、肝、肾功能的评估和改善；(2)纠正低钾、低钠、代谢性酸中毒等；(3)术前积极治疗内科并存疾病；(4)补液时注意心肺肾的耐受力；(5)酌情使用奥曲肽。
3.3.2术中采取的措施(1)保证吻合口无张力，保证吻合口血供良好，多采用端侧吻合器吻合；(2)术中充分灌洗肠道，降低肠道细菌数量，尽可能减少腹腔污染机会；(3)术中常规行盲肠造瘘，保证术后吻合口近端空虚；(4)术中留置肛管，以利术后肛门排气，术后不扩肛，避免扩肛引起的疼痛不适；(5)若患者状况差，合并严重脏器功能不全，感染中毒严重，肠管条件不好，肠道清洁不满意，对手术吻合口愈合有疑虑者应行一期切除Hartmann手术结肠造口，二期闭瘘为好[7]。
3.3.3术后采取的措施(1)遵循快速康复外科理念，术后早期拔除胃管、导尿管(一般术后24～48 h)，早期拔除引流管(术后48～72 h)，早期进流质(术后48～72 h，无腹胀，肠鸣音开始恢复)，鼓励患者早期下床活动[8]；(2)加强营养支持及早期合理应用抗生素预防感染；(3)术后均进入重症监护病房，注意监测每小时尿量、尿比重，调整补液速度及量；(4)继续纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡；(5)白蛋白<30 g/L的患者适当输注血浆、白蛋白以纠正贫血低蛋白血症；(6)酌情使用羟乙基淀粉(130/0.4)维持血液胶体渗透压，改善微循环，减轻组织肠壁水肿；(7)给予有效的镇痛、镇静，减轻应激反应及SIRS；(8)强调多科协作，积极治疗并存的内科疾病；(9)重视抗凝及止血药物在围手术期的规范合理使用[9,10]。
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总之，老年性左半结肠癌伴肠梗阻患者并存病多，手术风险大，手术原则重点解除梗阻，争取对肿瘤行根治性切除，只要充分的术前准备、严格规范的术中处理、正确合理的术后治疗加上快速康复外科理念应用，老年性左半结肠癌伴肠梗阻一期切除吻合是安全可取的。
参考文献
[1]韩春藩，俞建平，王雁.左半结肠癌致急性肠梗阻一期切除吻合术178例分析.中华急诊医学杂志，2007,16(8):874-876.
[2]胡贤杰,许中友,倪开元,等.老年人左半结肠癌合并急性肠梗阻的围手术期治疗.实用肿瘤学杂志,2007,21(3):261-262.
[3]Qing SH,Rao KY,Jing HY,et al.Racial differences in the anatomical distribution of cobrectal cancer.A study of differences between American and Chinese patients.World J Gastro entreal,2003,9(4):721.
, http://www.100md.com
[4]刘奇伦,胡志强,张朝林.胃肠肿瘤合并糖尿病外科治疗分析(附76例报告).宁夏医学院学报,2002,24(3)：200-201.
[5]华积德，屠岳.原发小肠肿瘤、结肠癌.肿瘤外科学.北京：人民军医出版社,1995:22-23.
[6]张学军.结肠癌并急性肠梗阻的外科诊治(附13例报告).中国现代外科学杂志，2006,3(21)：1725-1726.
[7]欧阳正晟,何云,潘艾春.急性左半结肠癌梗阻48例诊治体会.中国普通外科杂志，2004,13(4)：310-311.
[8]朱维铭,李宁,黎介寿.加速康复外科治疗.中国实用外科杂志,2007,27(1):24-26.
[9]宋福生,廖兴平,徐荣.左半结肠癌并发肠梗阻50例手术治疗体会.中国医学创新，2010，7(2):90-91.
[10]姜锐，聂伟.老年结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合的临床研究.中国医学创新，2010，7(5):61-62., http://www.100md.com(孙健)
【关键词】老年人；结肠癌；肠梗阻；外科手术；加速康复外科
结肠癌为高龄患者肠梗阻常见原因，起病隐匿，进展缓慢，是结肠癌患者晚期临床表现，临床以晚期病例多及合并症为特点，致死病死率高于其他年龄组。笔者所在医院2003年9月～2010年9月收治外科手术治疗的老年左半结肠癌伴肠梗阻患者49例，治疗效果良好，对其临床资料分析如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组共49例，男性36例，女性13例，年龄60～85岁，平均年龄70.2岁，肿瘤位于降结肠20例，乙状结肠29例，结肠肿瘤分期：Dukes A期2例，B期11例，C期27例，D期9例。发病特点：腹痛、呕吐、腹胀、停止肛门排便为就诊主要症状，病程2～15 d，多数3～5 d，发病前曾出现便次增多或便秘和(或)脓血便者38例，无上述现象者11例，入院时腹部体征有反跳痛、腹肌紧张者9例，42例出现不同程度低钾、低钠、代谢性酸中毒、低蛋白血症，全组有45例(91.8%)并存内科疾病，前三位为：冠状动脉硬化性心脏病、高血压病慢性支气管炎阻塞性肺气肿；49例患者术前均行全腹部CT平扫+重建，明确肿瘤性梗阻37例，21例术前经灌肠等处理后行电子结肠镜检查明确肿瘤病理性质及部位；9例因出现腹膜刺激征行急诊剖腹探查术。
1.2手术方法49例中45例行结肠切除一期吻合术，4例行Hartman手术。入院后为完全性肠梗阻患者给予胃肠减压，但术后早期拔除(48 h内)，梗阻症状较轻者不常规留置胃管，纠正低钾、低钠、代谢性酸中毒，尤其注意调节钾离子尽量在4.0～5.0 mmol/L,应用抗生素预防感染，治疗低血容量保护重要脏器功能。术中按严格无菌、无瘤技术要求操作，视情况行结肠灌洗及小肠减压，吻合尽量选择端侧吻合(利用吻合器)，保证吻合口无张力，浆膜面包埋光整，常规行盲肠预防性造瘘减压，留置肛管以利肛门排气并避免术后扩肛引起的疼痛不适，术后早期拔除胃管并进食流质，尽早拔除导尿管、腹腔引流管，加速恢复。
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2结果
本组49例平均住院18 d，无吻合口瘘、腹腔和盆腔感染、出血等严重并发症；发生切口感染4例，肺部感染2例，均经积极治疗治愈；死亡1例，82岁，急性肠梗阻，急诊行Hartman手术，出现多脏器功能衰竭。
3讨论
3.1老年性左半结肠癌伴梗阻的特点肿瘤是老年肠梗阻的主要原因[1,2]，发病率逐年上升[3]，其中由结肠癌是引起者占73.5%[4]。老年人脏器功能衰退、反应差，病程长、病期较晚，因肠梗阻就诊的高龄结肠癌患者中晚期居多，完全性结肠梗阻时肠管易出现血运障碍，肠内含大量细菌，易发生各种并发症。其次由于癌性肠梗阻患者常伴有脱水、电解质紊乱、低蛋白血症，加上老年患者并存内科疾病多，脏器代偿和免疫能力低下，手术耐受性差，给手术带来很大风险[5]。
3.2手术方式和时机的选择外科手术是治疗老年左半结肠癌最有效的方法。单纯高龄并非结肠癌患者的手术禁忌。正确的围手术期处理合适的术式选择是降低死亡率提高疗效的重要措施。左半结肠癌梗阻手术方式有两种：一期切除吻合和分期手术。分期手术存在诸多缺点：增加患者多次手术的痛苦和经济负担，住院时间较长，再次手术时往往难以达到根治性的治疗目的，且一期手术和二期手术的吻合口瘘发生率及围手术期的病死率无明显差别[6]。与分期手术相比，一期切除吻合提高了肿瘤切除率及5年生存率，避免了多次手术的痛苦，降低了手术费用。现在，越来越多的外科医师主张一期切除，通过手术技术改进、围手术期的正确治疗、加速康复外科新理念的应用和抗生素的合理应用，一期切除吻合术是一种理想的术式。但对左半结肠癌梗阻急诊一期切除吻合仍有一定风险，主要在于腹腔污染与术后吻合口瘘及由此引起的致命性腹腔感染，故术中需根据探查情况权衡利弊，不能一味追求一期吻合术。若患者全身情况差，肿瘤向周围浸润粘连，切除困难或已有肠管坏死、穿孔、腹腔污染严重者以分期手术为妥。
, http://www.100md.com
3.3围手术期处理为防止并发症的发生，必须详细评估患者全身情况掌握手术适应证，同时采取以下措施：
3.3.1术前采取的措施(1)重视心、肺、肝、肾功能的评估和改善；(2)纠正低钾、低钠、代谢性酸中毒等；(3)术前积极治疗内科并存疾病；(4)补液时注意心肺肾的耐受力；(5)酌情使用奥曲肽。
3.3.2术中采取的措施(1)保证吻合口无张力，保证吻合口血供良好，多采用端侧吻合器吻合；(2)术中充分灌洗肠道，降低肠道细菌数量，尽可能减少腹腔污染机会；(3)术中常规行盲肠造瘘，保证术后吻合口近端空虚；(4)术中留置肛管，以利术后肛门排气，术后不扩肛，避免扩肛引起的疼痛不适；(5)若患者状况差，合并严重脏器功能不全，感染中毒严重，肠管条件不好，肠道清洁不满意，对手术吻合口愈合有疑虑者应行一期切除Hartmann手术结肠造口，二期闭瘘为好[7]。
3.3.3术后采取的措施(1)遵循快速康复外科理念，术后早期拔除胃管、导尿管(一般术后24～48 h)，早期拔除引流管(术后48～72 h)，早期进流质(术后48～72 h，无腹胀，肠鸣音开始恢复)，鼓励患者早期下床活动[8]；(2)加强营养支持及早期合理应用抗生素预防感染；(3)术后均进入重症监护病房，注意监测每小时尿量、尿比重，调整补液速度及量；(4)继续纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡；(5)白蛋白<30 g/L的患者适当输注血浆、白蛋白以纠正贫血低蛋白血症；(6)酌情使用羟乙基淀粉(130/0.4)维持血液胶体渗透压，改善微循环，减轻组织肠壁水肿；(7)给予有效的镇痛、镇静，减轻应激反应及SIRS；(8)强调多科协作，积极治疗并存的内科疾病；(9)重视抗凝及止血药物在围手术期的规范合理使用[9,10]。
, 百拇医药
总之，老年性左半结肠癌伴肠梗阻患者并存病多，手术风险大，手术原则重点解除梗阻，争取对肿瘤行根治性切除，只要充分的术前准备、严格规范的术中处理、正确合理的术后治疗加上快速康复外科理念应用，老年性左半结肠癌伴肠梗阻一期切除吻合是安全可取的。
参考文献
[1]韩春藩，俞建平，王雁.左半结肠癌致急性肠梗阻一期切除吻合术178例分析.中华急诊医学杂志，2007,16(8):874-876.
[2]胡贤杰,许中友,倪开元,等.老年人左半结肠癌合并急性肠梗阻的围手术期治疗.实用肿瘤学杂志,2007,21(3):261-262.
[3]Qing SH,Rao KY,Jing HY,et al.Racial differences in the anatomical distribution of cobrectal cancer.A study of differences between American and Chinese patients.World J Gastro entreal,2003,9(4):721.
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[6]张学军.结肠癌并急性肠梗阻的外科诊治(附13例报告).中国现代外科学杂志，2006,3(21)：1725-1726.
[7]欧阳正晟,何云,潘艾春.急性左半结肠癌梗阻48例诊治体会.中国普通外科杂志，2004,13(4)：310-311.
[8]朱维铭,李宁,黎介寿.加速康复外科治疗.中国实用外科杂志,2007,27(1):24-26.
[9]宋福生,廖兴平,徐荣.左半结肠癌并发肠梗阻50例手术治疗体会.中国医学创新，2010，7(2):90-91.
[10]姜锐，聂伟.老年结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合的临床研究.中国医学创新，2010，7(5):61-62., http://www.100md.com(孙健)
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