探索与分析褥疮的预防及护理
【关键词】褥疮；预防；护理
褥疮被认为是当今突出且有负面影响的健康问题之一。由于褥疮常以并发症的形式出现，多因素相互影响，使其复杂难以愈合，治疗时间长达数月甚至数年，花费巨大难以预见。由于我国护理资源不足，常常在患者出现褥疮时才采取措施，而不是运用护理程序去发现和解决患者问题。为了更好地以科学态度和方法解决褥疮问题，对笔者所在科2008年1月～2010年12月收治的32例46处褥疮患者采用湿性愈合治疗，经过临床观察，效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组32例褥疮患者，男20例，女12例，年龄72～90岁，平均81岁。其中腰骶部褥疮Ⅱ度4例，Ⅲ度5例，臀部褥疮Ⅱ度4例，Ⅲ度3例，髋部褥疮Ⅱ度6例，背部褥疮Ⅱ3例，Ⅲ度1例，双肩褥疮Ⅱ度3例，双足跟部褥疮Ⅱ度3例。原发病为脑血管疾病14例，糖尿病12例，心血管疾病4例，呼吸系统疾病3例，免疫系统疾病2例，感染性疾病5例，其他疾病7例。个别患者达5种疾病，平均为3种。褥疮创面最大为20 cm×16 cm。
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1.2方法一期褥疮：对受压部位皮肤潮红、微热的创面，增加翻身次数，可每小时翻身1次，避免创面摩擦，保持创面清洁干燥。至皮肤色泽正常。
二期褥疮：对炎症已波及真皮层及皮下脂肪层，并有水疱的创面行局部清洁后，用0.5%碘伏消毒后，无菌注射器抽尽疱液，使塌陷后的疱皮充分覆盖创面，用湿润烧伤膏覆盖创面，1次/4 h。如疱皮下的组织显示苍白或有硬结，剪除疱皮后用耕耘刀为该区域耕耘减压后，用湿润烧伤膏覆盖创面，1次/4 h。每次敷药前均用棉签清除液化物及残余药物，直至坏死层液化干净、创面上皮化愈合。
三期褥疮：对全层皮肤坏死缺损及有干痂或湿性坏死形成溃疡的创面，行局部清洁后，用器械对坏死层作简单薄化处理，以不出血为度。清除硬痂后，创面尚留有薄层失活组织，用0.5%碘伏涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，再用湿润烧伤膏覆盖，厚约2 mm，以促进创面液化以及坏死层的无损伤排出，直至创面愈合。
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四期褥疮：对深达肌层及以下组织，且有潜腔的深型溃疡的创面，进行薄化坏死层、去除创缘机化环处理之后，用湿润烧伤膏纱布条覆盖创面，以在潜腔内创造有利于肉芽生长的生理环境。但此治疗过程缓慢，耗时长，效果差。笔者认为应结合外科治疗，尽早行清创术，切除坏死组织，充分引流，根据患者的身体状况及伤口情况行皮瓣移植手术治疗，可以早期康复。
2结果
经治疗，本组中一期、二期褥疮患者在3周以内全部愈合，三期褥疮患者最长愈合时间为60 d，四期褥疮患者经外科植皮治疗明显好转。
3讨论
3.1褥疮的定义褥疮的最新定义：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响与褥疮有关。但这些因素对褥疮发生的重要性仍有待探索(2007美国国家褥疮专业组NPUAP[1]。笔者认为，引起褥疮最基本，最重要的因素是由于压迫而造成的局部缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当[2]。
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3.2褥疮的病因
3.2.1外在因素垂直压力、摩擦力、剪切力，能加快组织代谢并增加氧耗量,在持续压力引起组织缺氧的情况下,就可能引起不可逆的细胞变化，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍，温度升高将更增加褥疮的易发性。潮湿、大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激，导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面,必要的擦洗又清除了大部分皮肤天然保护屏障。
3.2.2内在因素年龄、营养状况、意识状态、体重等因素有关。发病率与年龄呈正相关。50岁以上患者发病率明显增高。营养状况如红细胞压积小于0.36和血红蛋白小于120 g/L是较好的化验剪切点，对褥疮的发生具有良好的筛选预测作用。意识不清者较清醒者发生褥疮的危险性显著增高。体重消瘦者较肥胖者发生褥疮的几率高，但肥胖的危重患者脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致褥疮的发生。现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，即较大压力产生褥疮所需时间短。
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3.3褥疮的预防正确评估患者情况是预防褥疮的关键，要对患者发生褥疮的危险因素作定性、定量的综合分析，应用褥疮危险因素评估表可对有褥疮危险的患者提供个体化护理。
3.3.1健康教育对患者及家属、护工和护士等进行教育是成功预防褥疮的关键所在，如勤换体位勤换洗勤检查勤整理勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，鼓励多增加营养。
3.3.2避免局部组织长期受压和摩擦。
3.3.3注意保护患者的骨隆突及支撑区，避免对局部发红皮肤进行按摩，每2 h为患者翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重患者需增加翻身次数。采取侧倾30°方法预防褥疮，当人体侧卧与床成30°时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低褥疮发生的风险，避免损害皮肤角质层，防止患者身体滑动。
3.3.4电动防褥疮气垫床通过交替充放气方式，不断改变危重患者的受压点，缩短局部受压时间。
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3.3.5清洁护理保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤，禁用刺激性强的清洁剂。
3.3.6提供足够营养皮肤的基本物质是蛋白质,血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成,低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。血清白蛋白每下降1 g褥疮的发生率增为3倍，当白蛋白值小于3.5 g/L发生褥疮率增加5倍；当白蛋白值小于2.59 g/L时，褥疮的死亡率增为6倍。饮食护理营养不良使皮肤弹性降低，增加褥疮发生的几率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。
3.4褥疮护理的误区
3.4.1使用气垫圈气垫圈可将皮肤的静脉回流压迫阻断,不利于中心部分皮肤的血液循环,可造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发并且刺激皮肤,水肿和肥胖者更不宜使用。
3.4.2局部按摩可使骨突出处组织血流量下降,可造成该处组织变形、水肿、分离。所以应避免以按摩作为褥疮的处理措施。
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3.4.3频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤均可导致局部血管收缩。独自搬动危重患者,使皮肤受到剧烈摩擦,损伤皮肤。
3.4.4使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢需氧量增加进而造成细胞缺血、缺氧，甚至坏死。
3.4.5涂抹凡士林等油性剂无透气性,又无呼吸功能,使水分蒸发量维持在一个较低水平,低于正常皮肤的水分蒸发量,导致皮肤浸渍。
3.5褥疮的护理
做好心理护理、基础护理；加强营养支持；积极治疗原发病；局部治疗与护理(包括物理治疗、药物治疗和外科治疗)。提倡“湿润疗法”,传统的干性疗法在治疗难以愈合的褥疮中面临诸多无法应对的挑战，如坏死组织形成干硬厚痂、痂下积脓积液、腐败恶臭、潜行和窦道、大量渗液浸渍皮肤等，临床人员在临床和研究中一直在寻求能够改善褥疮治疗效果的方法，1962年英国动物学家winter博士提出“湿性愈合环境理论”应运而生了湿性疗法，其核心是应用湿性愈合环境理论指导实践中使用由于其微创无痛的治疗理念有循证依据的方法和显著的疗效在欧美国家得到承认，湿性疗法是应用各种湿性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除和营造有利于愈合的微环境，即适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近体温的伤口温度[3]。是保持适当的湿润环境，不粘连创面，具有防水，增加氧气及水蒸气的通透，减少更换辅料的频率，减轻伤口疼痛，促进真皮修复的功能的一种有效的方法[4～6] 。
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总之，采取积极预防措施是防止褥疮形成的关键，褥疮患者采用湿性愈合治疗是一种有效的护理方法。
参考文献
[1]何玉娟.神经内科临床护理精细化操作与优质护理服务规范化管理.2011(1):246.
[2]殷磊.基础护理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005:216.
[3]舒立涛.伤口湿性愈合的新理念.中国实用美容整形外科杂志，2004，15(6):336.
[4]付姝丽.褥疮危险性预测及预防.中国医学创新，2010，7(3):87.
[5]孙庆，夏兆芳，张晓冬.创疡灵治疗褥疮的临床观察.中国医学创新，2010，7(23):54-56.
[6]杨晓莲，雷亚文，王晶.老年卧床患者褥疮的预防.中国医学创新，2010，7(23):104., 百拇医药(王爱霞)
褥疮被认为是当今突出且有负面影响的健康问题之一。由于褥疮常以并发症的形式出现，多因素相互影响，使其复杂难以愈合，治疗时间长达数月甚至数年，花费巨大难以预见。由于我国护理资源不足，常常在患者出现褥疮时才采取措施，而不是运用护理程序去发现和解决患者问题。为了更好地以科学态度和方法解决褥疮问题，对笔者所在科2008年1月～2010年12月收治的32例46处褥疮患者采用湿性愈合治疗，经过临床观察，效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组32例褥疮患者，男20例，女12例，年龄72～90岁，平均81岁。其中腰骶部褥疮Ⅱ度4例，Ⅲ度5例，臀部褥疮Ⅱ度4例，Ⅲ度3例，髋部褥疮Ⅱ度6例，背部褥疮Ⅱ3例，Ⅲ度1例，双肩褥疮Ⅱ度3例，双足跟部褥疮Ⅱ度3例。原发病为脑血管疾病14例，糖尿病12例，心血管疾病4例，呼吸系统疾病3例，免疫系统疾病2例，感染性疾病5例，其他疾病7例。个别患者达5种疾病，平均为3种。褥疮创面最大为20 cm×16 cm。
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1.2方法一期褥疮：对受压部位皮肤潮红、微热的创面，增加翻身次数，可每小时翻身1次，避免创面摩擦，保持创面清洁干燥。至皮肤色泽正常。
二期褥疮：对炎症已波及真皮层及皮下脂肪层，并有水疱的创面行局部清洁后，用0.5%碘伏消毒后，无菌注射器抽尽疱液，使塌陷后的疱皮充分覆盖创面，用湿润烧伤膏覆盖创面，1次/4 h。如疱皮下的组织显示苍白或有硬结，剪除疱皮后用耕耘刀为该区域耕耘减压后，用湿润烧伤膏覆盖创面，1次/4 h。每次敷药前均用棉签清除液化物及残余药物，直至坏死层液化干净、创面上皮化愈合。
三期褥疮：对全层皮肤坏死缺损及有干痂或湿性坏死形成溃疡的创面，行局部清洁后，用器械对坏死层作简单薄化处理，以不出血为度。清除硬痂后，创面尚留有薄层失活组织，用0.5%碘伏涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，再用湿润烧伤膏覆盖，厚约2 mm，以促进创面液化以及坏死层的无损伤排出，直至创面愈合。
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四期褥疮：对深达肌层及以下组织，且有潜腔的深型溃疡的创面，进行薄化坏死层、去除创缘机化环处理之后，用湿润烧伤膏纱布条覆盖创面，以在潜腔内创造有利于肉芽生长的生理环境。但此治疗过程缓慢，耗时长，效果差。笔者认为应结合外科治疗，尽早行清创术，切除坏死组织，充分引流，根据患者的身体状况及伤口情况行皮瓣移植手术治疗，可以早期康复。
2结果
经治疗，本组中一期、二期褥疮患者在3周以内全部愈合，三期褥疮患者最长愈合时间为60 d，四期褥疮患者经外科植皮治疗明显好转。
3讨论
3.1褥疮的定义褥疮的最新定义：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响与褥疮有关。但这些因素对褥疮发生的重要性仍有待探索(2007美国国家褥疮专业组NPUAP[1]。笔者认为，引起褥疮最基本，最重要的因素是由于压迫而造成的局部缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当[2]。
, http://www.100md.com
3.2褥疮的病因
3.2.1外在因素垂直压力、摩擦力、剪切力，能加快组织代谢并增加氧耗量,在持续压力引起组织缺氧的情况下,就可能引起不可逆的细胞变化，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍，温度升高将更增加褥疮的易发性。潮湿、大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激，导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面,必要的擦洗又清除了大部分皮肤天然保护屏障。
3.2.2内在因素年龄、营养状况、意识状态、体重等因素有关。发病率与年龄呈正相关。50岁以上患者发病率明显增高。营养状况如红细胞压积小于0.36和血红蛋白小于120 g/L是较好的化验剪切点，对褥疮的发生具有良好的筛选预测作用。意识不清者较清醒者发生褥疮的危险性显著增高。体重消瘦者较肥胖者发生褥疮的几率高，但肥胖的危重患者脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致褥疮的发生。现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，即较大压力产生褥疮所需时间短。
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3.3褥疮的预防正确评估患者情况是预防褥疮的关键，要对患者发生褥疮的危险因素作定性、定量的综合分析，应用褥疮危险因素评估表可对有褥疮危险的患者提供个体化护理。
3.3.1健康教育对患者及家属、护工和护士等进行教育是成功预防褥疮的关键所在，如勤换体位勤换洗勤检查勤整理勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，鼓励多增加营养。
3.3.2避免局部组织长期受压和摩擦。
3.3.3注意保护患者的骨隆突及支撑区，避免对局部发红皮肤进行按摩，每2 h为患者翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重患者需增加翻身次数。采取侧倾30°方法预防褥疮，当人体侧卧与床成30°时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低褥疮发生的风险，避免损害皮肤角质层，防止患者身体滑动。
3.3.4电动防褥疮气垫床通过交替充放气方式，不断改变危重患者的受压点，缩短局部受压时间。
, http://www.100md.com
3.3.5清洁护理保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤，禁用刺激性强的清洁剂。
3.3.6提供足够营养皮肤的基本物质是蛋白质,血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成,低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。血清白蛋白每下降1 g褥疮的发生率增为3倍，当白蛋白值小于3.5 g/L发生褥疮率增加5倍；当白蛋白值小于2.59 g/L时，褥疮的死亡率增为6倍。饮食护理营养不良使皮肤弹性降低，增加褥疮发生的几率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。
3.4褥疮护理的误区
3.4.1使用气垫圈气垫圈可将皮肤的静脉回流压迫阻断,不利于中心部分皮肤的血液循环,可造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发并且刺激皮肤,水肿和肥胖者更不宜使用。
3.4.2局部按摩可使骨突出处组织血流量下降,可造成该处组织变形、水肿、分离。所以应避免以按摩作为褥疮的处理措施。
, http://www.100md.com
3.4.3频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤均可导致局部血管收缩。独自搬动危重患者,使皮肤受到剧烈摩擦,损伤皮肤。
3.4.4使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢需氧量增加进而造成细胞缺血、缺氧，甚至坏死。
3.4.5涂抹凡士林等油性剂无透气性,又无呼吸功能,使水分蒸发量维持在一个较低水平,低于正常皮肤的水分蒸发量,导致皮肤浸渍。
3.5褥疮的护理
做好心理护理、基础护理；加强营养支持；积极治疗原发病；局部治疗与护理(包括物理治疗、药物治疗和外科治疗)。提倡“湿润疗法”,传统的干性疗法在治疗难以愈合的褥疮中面临诸多无法应对的挑战，如坏死组织形成干硬厚痂、痂下积脓积液、腐败恶臭、潜行和窦道、大量渗液浸渍皮肤等，临床人员在临床和研究中一直在寻求能够改善褥疮治疗效果的方法，1962年英国动物学家winter博士提出“湿性愈合环境理论”应运而生了湿性疗法，其核心是应用湿性愈合环境理论指导实践中使用由于其微创无痛的治疗理念有循证依据的方法和显著的疗效在欧美国家得到承认，湿性疗法是应用各种湿性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除和营造有利于愈合的微环境，即适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近体温的伤口温度[3]。是保持适当的湿润环境，不粘连创面，具有防水，增加氧气及水蒸气的通透，减少更换辅料的频率，减轻伤口疼痛，促进真皮修复的功能的一种有效的方法[4～6] 。
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总之，采取积极预防措施是防止褥疮形成的关键，褥疮患者采用湿性愈合治疗是一种有效的护理方法。
参考文献
[1]何玉娟.神经内科临床护理精细化操作与优质护理服务规范化管理.2011(1):246.
[2]殷磊.基础护理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005:216.
[3]舒立涛.伤口湿性愈合的新理念.中国实用美容整形外科杂志，2004，15(6):336.
[4]付姝丽.褥疮危险性预测及预防.中国医学创新，2010，7(3):87.
[5]孙庆，夏兆芳，张晓冬.创疡灵治疗褥疮的临床观察.中国医学创新，2010，7(23):54-56.
[6]杨晓莲，雷亚文，王晶.老年卧床患者褥疮的预防.中国医学创新，2010，7(23):104., 百拇医药(王爱霞)
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