凝血机制的学习体会(2)
5血凝检测的注意事项
5.1 标本的采集(1)采集血标本前，要让患者处于空腹和平静状态,情绪激动，剧烈运动和神经紧张都会引起血小板增多，血小板,凝血和纤溶活性的增强。(2)采血时，止血带不应扎得太紧或时间太长，因长时间结扎会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂(t-PA)释放和活化。(3)要用一次性塑料注射器和塑料试管，以减少血小板和凝血因子的活化，进针要顺利，第一支注射器采血2 ml应弃去再换另一支注射器取实验用血，这样可以避免混入组织液，血液与抗凝剂要充分混匀，否则影响凝血检测的准确性[2]。
5.2标本的储存和运输(1)标本采集后打入塑料或硅化的试管内，并且立刻塞紧盖子，否则会有CO2挥发，pH增高，影响APTT、PT延长。(2)要及早分离血浆，最好在2 h内分离出来，对于当前不能做的标本，可将血浆分离分装在带塞子的塑料管内，冷冻在-20 ℃的冰箱内，对需要存放较长时间的标本，冰冻存于-80 ℃的冰箱内，冰冻的血浆融化时不能静置于室温中逐渐融化，这样会有纤维蛋白遇冷沉淀蛋白析出，应放在37 ℃水浴中轻轻摇动，使其迅速溶化。(3)标本需要在室温下运送，必须室温运送，因低温会损伤血小板，活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使PT、APTT结果缩短。必需低温的标本要在4 ℃以下运送，以防止因子Ⅴ和因子Ⅱ降解。
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5.3试剂的选择(1)抗凝剂：要用抗凝剂为0.109 mol/L的柠檬酸钠，它能有效地阻止因子Ⅴ和Ⅷ的活化，严格按1∶9的比例抗凝，当HCT>55%或<25%时，应按如下公式重新核算抗凝剂的用量，抗凝剂量(ml)=0.00 185×全血量(ml)×[100-HCT(%)]，不应使用变质的枸橼酸盐溶液,否则会使PT、APTT试验结果偏低。(2)检测试剂：按照仪器的性能选用仪器配套的试剂，进口仪器，选用进口配套试剂，否则结果不准确，复溶的试剂，最好是现用现配，否则复溶后放置时间越长，越容易影响结果的准确性，暂时不用的复溶试剂要及时放在冰箱内冷藏。(3)仪器设备：仪器状态的好坏，直接影响实验的结果，所以全自动凝血仪要放在避光，透风的室内，并且要保证室内温度控制在25 ℃左右，开机前要做好准备工作，检查仪器的各个部件，看是否异常，作好每天的保养和维护，确保仪器的正常运行。
5.4操作技术要严格按照操作规程操作，熟练掌握实验原理和步骤，做到专业检验，业业求精；医道从德，用心服务。
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6讨论
人体受物理损伤后，血小板会受到损伤部位激活因素的刺激，出现血小板的聚集，成为血小板凝块，起到初级止血作用。接着血小板又经过复杂的变化产生凝血酶，使邻近血浆中的纤维蛋白原变为纤维蛋白，互相交织的纤维蛋白使血小板凝块与血细胞缠结成血凝块，即血栓。同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝(肌动蛋白)和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实，能更有效地起止血作用，这是二级止血作用。伴随着血栓的形成，血小板释放血栓烷A2；致密颗粒和α颗粒通过与表面相连管道系统释放ADP、5-羟色胺、血小板第4因子、β血栓球蛋白、凝血酶敏感蛋白、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ和血管通透因子等多种活性物质，这些活性物质通过激活周围血小板，促进血管收缩，促纤维蛋白形成等多种方式加强止血。凝血试验是临床工作中常用的检测项目，凝血试验结果的准确性是指导临床正确治疗的保障。作为血凝功能异常的筛查试验，在出血性疾病的诊断、抗凝治疗监测，术前检查中具有重要作用，且应用广泛。由于凝血试验与一般的检验项目测定不同，其影响因素具有特殊性。当其启动因子被某些因素激活后，就会发生一系列连锁反应，导致检测结果的极大误差。因此，对于检验人员和临床医生掌握和了解影响血凝试验相关因素显得尤为重要，在临床工作中最常查的血凝项目是凝血四项，其检测内容及意义 ：(1)凝血因子测定：①凝血酶原时间(PT)11～14秒，活动度80%～120%；INR 0.8～1.5。主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等。②活化部分凝血活酶时间(APTT)25～37秒，主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子Ⅺ水平减低：如血友病A、血友病B及因子Ⅺ缺乏症(血友病C)[3]；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况。③纤维蛋白原(FIB)2～4 g/L，主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化。(2)纤维蛋白溶解检测：凝血酶时间(TT)12～16秒，主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期、低(无)纤维蛋白原血症、异常血红蛋白血症、血中纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)增高；降低血液中有钙离子存在或血液呈酸性等。
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总之，医院开展凝血检测有着重要的临床意义：(1)所有手术前检查：外科手术(普外、骨外、妇产、五官、心脏等手术)检查患者的出凝血机能，以免术中发生危险。(2)监测抗凝及溶栓治疗：如换瓣手术后、肝素治疗、口服抗凝剂(华发令、香豆素等)，减少临床治疗出血发生率。(3)血栓前状态监测：心肌梗塞、静脉血栓。(4)弥漫性血管内凝血。(5)先天及后天性凝血因子缺乏。如血友病[1]：该病是一组遗传性因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ及vWF(血管性血友病因子)基因缺陷、基因突变、基因缺失、基因插入、基因合成与表达缺陷等，导致内源性凝血途径激活，凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。包括血友病A(或称血友病甲、因子Ⅷ缺乏症、AHG缺乏症)；血友病B(或称血友病乙)；血友病C(或称血友病丙)；血管性血友病(vWD)。(6)各类肝脏疾病及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向。(7)凝血酶原及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向。(8)动脉粥样硬化。(9)中医活血化淤的诊疗研究。(10)输血工作：如成分输血。
参考文献
[1]王贵娟，魏秋芬.临床医学检验技术(中级上册).北京：中医古籍出版社，2006：265-290.
[2]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程.第3版.南京：东南大学出版社，2006:197-216.
[3]吴钟琪.医学临床“三基”训练(医师分册).第2版.长沙：湖南科学技术出版社，1999：367-369.
[4]刘泽霖.血栓与止血的研究进展.新医学，1997，28(11)：574., 百拇医药(李杨 张廷胜)
5.1 标本的采集(1)采集血标本前，要让患者处于空腹和平静状态,情绪激动，剧烈运动和神经紧张都会引起血小板增多，血小板,凝血和纤溶活性的增强。(2)采血时，止血带不应扎得太紧或时间太长，因长时间结扎会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂(t-PA)释放和活化。(3)要用一次性塑料注射器和塑料试管，以减少血小板和凝血因子的活化，进针要顺利，第一支注射器采血2 ml应弃去再换另一支注射器取实验用血，这样可以避免混入组织液，血液与抗凝剂要充分混匀，否则影响凝血检测的准确性[2]。
5.2标本的储存和运输(1)标本采集后打入塑料或硅化的试管内，并且立刻塞紧盖子，否则会有CO2挥发，pH增高，影响APTT、PT延长。(2)要及早分离血浆，最好在2 h内分离出来，对于当前不能做的标本，可将血浆分离分装在带塞子的塑料管内，冷冻在-20 ℃的冰箱内，对需要存放较长时间的标本，冰冻存于-80 ℃的冰箱内，冰冻的血浆融化时不能静置于室温中逐渐融化，这样会有纤维蛋白遇冷沉淀蛋白析出，应放在37 ℃水浴中轻轻摇动，使其迅速溶化。(3)标本需要在室温下运送，必须室温运送，因低温会损伤血小板，活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使PT、APTT结果缩短。必需低温的标本要在4 ℃以下运送，以防止因子Ⅴ和因子Ⅱ降解。
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5.3试剂的选择(1)抗凝剂：要用抗凝剂为0.109 mol/L的柠檬酸钠，它能有效地阻止因子Ⅴ和Ⅷ的活化，严格按1∶9的比例抗凝，当HCT>55%或<25%时，应按如下公式重新核算抗凝剂的用量，抗凝剂量(ml)=0.00 185×全血量(ml)×[100-HCT(%)]，不应使用变质的枸橼酸盐溶液,否则会使PT、APTT试验结果偏低。(2)检测试剂：按照仪器的性能选用仪器配套的试剂，进口仪器，选用进口配套试剂，否则结果不准确，复溶的试剂，最好是现用现配，否则复溶后放置时间越长，越容易影响结果的准确性，暂时不用的复溶试剂要及时放在冰箱内冷藏。(3)仪器设备：仪器状态的好坏，直接影响实验的结果，所以全自动凝血仪要放在避光，透风的室内，并且要保证室内温度控制在25 ℃左右，开机前要做好准备工作，检查仪器的各个部件，看是否异常，作好每天的保养和维护，确保仪器的正常运行。
5.4操作技术要严格按照操作规程操作，熟练掌握实验原理和步骤，做到专业检验，业业求精；医道从德，用心服务。
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6讨论
人体受物理损伤后，血小板会受到损伤部位激活因素的刺激，出现血小板的聚集，成为血小板凝块，起到初级止血作用。接着血小板又经过复杂的变化产生凝血酶，使邻近血浆中的纤维蛋白原变为纤维蛋白，互相交织的纤维蛋白使血小板凝块与血细胞缠结成血凝块，即血栓。同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝(肌动蛋白)和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实，能更有效地起止血作用，这是二级止血作用。伴随着血栓的形成，血小板释放血栓烷A2；致密颗粒和α颗粒通过与表面相连管道系统释放ADP、5-羟色胺、血小板第4因子、β血栓球蛋白、凝血酶敏感蛋白、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ和血管通透因子等多种活性物质，这些活性物质通过激活周围血小板，促进血管收缩，促纤维蛋白形成等多种方式加强止血。凝血试验是临床工作中常用的检测项目，凝血试验结果的准确性是指导临床正确治疗的保障。作为血凝功能异常的筛查试验，在出血性疾病的诊断、抗凝治疗监测，术前检查中具有重要作用，且应用广泛。由于凝血试验与一般的检验项目测定不同，其影响因素具有特殊性。当其启动因子被某些因素激活后，就会发生一系列连锁反应，导致检测结果的极大误差。因此，对于检验人员和临床医生掌握和了解影响血凝试验相关因素显得尤为重要，在临床工作中最常查的血凝项目是凝血四项，其检测内容及意义 ：(1)凝血因子测定：①凝血酶原时间(PT)11～14秒，活动度80%～120%；INR 0.8～1.5。主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等。②活化部分凝血活酶时间(APTT)25～37秒，主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子Ⅺ水平减低：如血友病A、血友病B及因子Ⅺ缺乏症(血友病C)[3]；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况。③纤维蛋白原(FIB)2～4 g/L，主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化。(2)纤维蛋白溶解检测：凝血酶时间(TT)12～16秒，主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期、低(无)纤维蛋白原血症、异常血红蛋白血症、血中纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)增高；降低血液中有钙离子存在或血液呈酸性等。
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总之，医院开展凝血检测有着重要的临床意义：(1)所有手术前检查：外科手术(普外、骨外、妇产、五官、心脏等手术)检查患者的出凝血机能，以免术中发生危险。(2)监测抗凝及溶栓治疗：如换瓣手术后、肝素治疗、口服抗凝剂(华发令、香豆素等)，减少临床治疗出血发生率。(3)血栓前状态监测：心肌梗塞、静脉血栓。(4)弥漫性血管内凝血。(5)先天及后天性凝血因子缺乏。如血友病[1]：该病是一组遗传性因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ及vWF(血管性血友病因子)基因缺陷、基因突变、基因缺失、基因插入、基因合成与表达缺陷等，导致内源性凝血途径激活，凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。包括血友病A(或称血友病甲、因子Ⅷ缺乏症、AHG缺乏症)；血友病B(或称血友病乙)；血友病C(或称血友病丙)；血管性血友病(vWD)。(6)各类肝脏疾病及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向。(7)凝血酶原及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向。(8)动脉粥样硬化。(9)中医活血化淤的诊疗研究。(10)输血工作：如成分输血。
参考文献
[1]王贵娟，魏秋芬.临床医学检验技术(中级上册).北京：中医古籍出版社，2006：265-290.
[2]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程.第3版.南京：东南大学出版社，2006:197-216.
[3]吴钟琪.医学临床“三基”训练(医师分册).第2版.长沙：湖南科学技术出版社，1999：367-369.
[4]刘泽霖.血栓与止血的研究进展.新医学，1997，28(11)：574., 百拇医药(李杨 张廷胜)