多功能保留在甲状腺癌颈淋巴结清扫术中的应用与推广
【摘要】目的探讨甲状腺癌颈淋巴清除术中，多种功能保留的应用、推广的可行性及意义。方法选取2005～2009年行甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫术的30例患者。其中乳头状癌25例，髓样癌3例，其他2例。结果术后随访3月～5年，均无复发。术后功能恢复良好，保留颈横动脉、静脉能保护膈神经与臂丛神经免受损伤。结论甲状腺癌选择性颈淋巴结清除术中如无侵犯，均应保留功能。
【关键词】甲状腺癌；多功能保留；颈清术
颈淋巴结清扫术(radical neck dissection，RND)治疗甲状腺癌颈淋巴结转移效果满意，传统术式强调颈淋巴结并颈部软组织整块连续切除，临床研究证实部分患者没必要整块切除[1]。1962年，国内学者李树玲对甲状腺癌成功进行根治性治疗(保留胸颈内静脉、副神经及锁乳突肌)[2]。大量临床研究证实，保留感觉神经对术后患者的生活质量有十分重要的意义，在保证肿瘤根治效果的基础上，最大程度的保留机体功能，是日后临床外科努力的方向 [3]。
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1资料与方法
1.1一般资料选择2005～2009年笔者所在科室收治的30例甲状腺癌患者，均行功能性颈淋巴结清扫术，年龄30～65岁，男2例，女28例，男女比例1∶14。其中乳头状癌25例(83.3%)，髓样癌3例(10.0%)，其他2例(6.7%)。
1.2功能保留范围除以前提出的保留颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌外，本文对枕小神经、锁骨上皮神经、耳大神经、颈横动静脉及颈外静脉提出保留。
1.3清扫范围内至颈中线，外至斜方肌前缘，上至二腹肌水平，下至锁骨上缘。完全彻底清扫此范围内脂肪组织及淋巴组织 [4，5]。
1.4方法均采取单臂弧形切口，颈阔肌下游离皮瓣，必须紧贴颈阔肌，极易损伤耳大神经、副神经及颈外静脉[2]。耳大神经源于第3颈神经根，绕过胸锁乳突肌外缘上1/3交界处，沿胸锁乳突肌肌膜上行进入腮腺下极。在游离胸锁乳突肌时，极易损伤第3颈神经根及腮腺下极，其损伤后耳廓下2/3的皮肤感觉丧失。
, 百拇医药
枕小神经，横向走行，表面有交叉小神经，切断小静脉方可看到枕小神经，沿其向内可追至第2颈神经根，一定要保护好副神经。枕小神经保留，能保持枕部感觉正常。
锁骨上皮神经来源于第4颈神经根，分出许多达斜方肌表面及前胸的分支，司该区皮肤的感觉，因斜方肌表面分支粗，所以不易损伤。因锁骨上皮神经有很多细而多的分支，一定要小心保留，牵拉不能太用力。损伤后锁骨下方胸部及颈外侧下1/2皮肤无感觉。
颈横动脉起源于甲状颈干，横于锁骨上1～2 cm深层肌肉表面，其深面有臂丛神经及膈神经与其交叉。在斜方肌前缘2 cm向肌肉深层行走，于脂肪组织中找到颈横动脉后向前分离，切断向内、向上的几条小分支即能保留完好。保留颈横动脉：(1)能保护臂丛神经和膈神经；(2)改善斜方肌的功能，保证斜方肌血运的供应；(3)对颈静脉角软组织进行缝扎时，可有效预防乳糜漏、出血及术后并发症。胸锁乳突肌、副神经及颈内静脉的保留已众所周知，此不再赘述。
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2结果
全组病例均经过随访，无一例患者复发。根据保留功能的多少来确定术后功能恢复程度，保留耳大神经术后耳廓下2/3感觉仍存在；保留枕小神经术后枕部皮肤感觉正常，因颈横动脉保留全组无一例臂丛神经和膈神经损伤。
3讨论
甲状腺癌颈淋巴结转移好发于年轻女性，95%以上的患者为分化好的乳头状癌[6]。传统颈清术要求连续整块切除颈部组织，颈部塌陷、患侧上肢无力、面部水肿等对患者的生存质量有极大的影响。传统的三保留(胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉)功能性颈清术[7，8]，对患者生活质量有了很大的改善，但仍存在许多缺陷。本研究所提及的皮神经保留能有效改善患者的生活质量。
颈外静脉是颈部最大的浅静脉，一般情况下侵犯不到此血管，因此保留此静脉比较简单，部分患者此血管较粗，保留颈外静脉能有效减轻面部水肿。保留耳大神经司耳廓下2/3的皮肤感觉比较容易，分离皮瓣时应尽量减少损伤，从耳大神经开始保留颈部多功能。枕小神经的保留存在一定的难度，由于其位置及粗细有很大的差异给寻找带来难度，有个小静脉在斜方肌前缘处表面与之交叉，其为可寻的唯一标准[2]。保留颈横动脉对保护臂丛神经、膈神经有着十分重要的意义，此外其还能将对斜角肌肌膜的破坏降到最低，有效预防乳糜漏。
, 百拇医药
故甲状腺癌的治疗不仅限于治愈率的提高，应该在不影响治愈率的基础上向提高术后患者生存质量的方向前进，因而多功能保留在甲状腺癌颈淋巴结清扫术中有非常重要的意义，值得医务工作者应用和大力推广。在手术的过程中，随着医疗器械的不断进步，使术中出血更少，解剖更清晰，副损伤更小。笔者所在医院就在术中使用了强生公司的FOCUS超声刀，效果极佳，建议大家使用。
参考文献
[1]Kuntz AL,Weymuller EA Jr.Impact of neck dissection on quality of life.Laryngoscope,1999,109(8):1334-1338.
[2]徐本义，李凤婉.多功能保留性颈淋巴结清除术.肿瘤防治研究，1998，25(6)：477-479.
[3]Pram MP,de Diego JI,Fernandez-Zubillaga A,et al.Patency and flow of the internal vein after functional neck dissection.Laryngoscope,2000,110(1):47-50.
, 百拇医药
[4]Weymuller EA,Yueh B,Deleyiannis FW,et al.Quality of life in patients with head and neck cancer: lessons learned form 549 prospectively evaluated patients.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000,126(3):329-336.
[5]Schwartz S,Patrick DL,Yueh B.Quality-of-life outcomes in the evaluation of head and neck cancer treatments.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001,127(6):673-678.
[6]毛驰,于光岩.颈淋巴结清除术的分类.现代口腔医学杂志,2002，16(1)：81-82.
[7]Bjordal K,Ahlner-Elmqvist M,Hammerlid E,et al.A prospective study of quality of life in head and neck cancer patients.PartII:Longitudinaldata.Laryngoscope,2001,111(8):1440-1452.
[8]Campbell BH,Marbella A,Layde PM.Quality of life and recurrencn in survivors of head and neck cancer.Laryngoscope,2000,110(6):895-906., 百拇医药(郝宏志 岳鹏飞 郝增强)
【关键词】甲状腺癌；多功能保留；颈清术
颈淋巴结清扫术(radical neck dissection，RND)治疗甲状腺癌颈淋巴结转移效果满意，传统术式强调颈淋巴结并颈部软组织整块连续切除，临床研究证实部分患者没必要整块切除[1]。1962年，国内学者李树玲对甲状腺癌成功进行根治性治疗(保留胸颈内静脉、副神经及锁乳突肌)[2]。大量临床研究证实，保留感觉神经对术后患者的生活质量有十分重要的意义，在保证肿瘤根治效果的基础上，最大程度的保留机体功能，是日后临床外科努力的方向 [3]。
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1资料与方法
1.1一般资料选择2005～2009年笔者所在科室收治的30例甲状腺癌患者，均行功能性颈淋巴结清扫术，年龄30～65岁，男2例，女28例，男女比例1∶14。其中乳头状癌25例(83.3%)，髓样癌3例(10.0%)，其他2例(6.7%)。
1.2功能保留范围除以前提出的保留颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌外，本文对枕小神经、锁骨上皮神经、耳大神经、颈横动静脉及颈外静脉提出保留。
1.3清扫范围内至颈中线，外至斜方肌前缘，上至二腹肌水平，下至锁骨上缘。完全彻底清扫此范围内脂肪组织及淋巴组织 [4，5]。
1.4方法均采取单臂弧形切口，颈阔肌下游离皮瓣，必须紧贴颈阔肌，极易损伤耳大神经、副神经及颈外静脉[2]。耳大神经源于第3颈神经根，绕过胸锁乳突肌外缘上1/3交界处，沿胸锁乳突肌肌膜上行进入腮腺下极。在游离胸锁乳突肌时，极易损伤第3颈神经根及腮腺下极，其损伤后耳廓下2/3的皮肤感觉丧失。
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枕小神经，横向走行，表面有交叉小神经，切断小静脉方可看到枕小神经，沿其向内可追至第2颈神经根，一定要保护好副神经。枕小神经保留，能保持枕部感觉正常。
锁骨上皮神经来源于第4颈神经根，分出许多达斜方肌表面及前胸的分支，司该区皮肤的感觉，因斜方肌表面分支粗，所以不易损伤。因锁骨上皮神经有很多细而多的分支，一定要小心保留，牵拉不能太用力。损伤后锁骨下方胸部及颈外侧下1/2皮肤无感觉。
颈横动脉起源于甲状颈干，横于锁骨上1～2 cm深层肌肉表面，其深面有臂丛神经及膈神经与其交叉。在斜方肌前缘2 cm向肌肉深层行走，于脂肪组织中找到颈横动脉后向前分离，切断向内、向上的几条小分支即能保留完好。保留颈横动脉：(1)能保护臂丛神经和膈神经；(2)改善斜方肌的功能，保证斜方肌血运的供应；(3)对颈静脉角软组织进行缝扎时，可有效预防乳糜漏、出血及术后并发症。胸锁乳突肌、副神经及颈内静脉的保留已众所周知，此不再赘述。
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2结果
全组病例均经过随访，无一例患者复发。根据保留功能的多少来确定术后功能恢复程度，保留耳大神经术后耳廓下2/3感觉仍存在；保留枕小神经术后枕部皮肤感觉正常，因颈横动脉保留全组无一例臂丛神经和膈神经损伤。
3讨论
甲状腺癌颈淋巴结转移好发于年轻女性，95%以上的患者为分化好的乳头状癌[6]。传统颈清术要求连续整块切除颈部组织，颈部塌陷、患侧上肢无力、面部水肿等对患者的生存质量有极大的影响。传统的三保留(胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉)功能性颈清术[7，8]，对患者生活质量有了很大的改善，但仍存在许多缺陷。本研究所提及的皮神经保留能有效改善患者的生活质量。
颈外静脉是颈部最大的浅静脉，一般情况下侵犯不到此血管，因此保留此静脉比较简单，部分患者此血管较粗，保留颈外静脉能有效减轻面部水肿。保留耳大神经司耳廓下2/3的皮肤感觉比较容易，分离皮瓣时应尽量减少损伤，从耳大神经开始保留颈部多功能。枕小神经的保留存在一定的难度，由于其位置及粗细有很大的差异给寻找带来难度，有个小静脉在斜方肌前缘处表面与之交叉，其为可寻的唯一标准[2]。保留颈横动脉对保护臂丛神经、膈神经有着十分重要的意义，此外其还能将对斜角肌肌膜的破坏降到最低，有效预防乳糜漏。
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故甲状腺癌的治疗不仅限于治愈率的提高，应该在不影响治愈率的基础上向提高术后患者生存质量的方向前进，因而多功能保留在甲状腺癌颈淋巴结清扫术中有非常重要的意义，值得医务工作者应用和大力推广。在手术的过程中，随着医疗器械的不断进步，使术中出血更少，解剖更清晰，副损伤更小。笔者所在医院就在术中使用了强生公司的FOCUS超声刀，效果极佳，建议大家使用。
参考文献
[1]Kuntz AL,Weymuller EA Jr.Impact of neck dissection on quality of life.Laryngoscope,1999,109(8):1334-1338.
[2]徐本义，李凤婉.多功能保留性颈淋巴结清除术.肿瘤防治研究，1998，25(6)：477-479.
[3]Pram MP,de Diego JI,Fernandez-Zubillaga A,et al.Patency and flow of the internal vein after functional neck dissection.Laryngoscope,2000,110(1):47-50.
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[4]Weymuller EA,Yueh B,Deleyiannis FW,et al.Quality of life in patients with head and neck cancer: lessons learned form 549 prospectively evaluated patients.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000,126(3):329-336.
[5]Schwartz S,Patrick DL,Yueh B.Quality-of-life outcomes in the evaluation of head and neck cancer treatments.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001,127(6):673-678.
[6]毛驰,于光岩.颈淋巴结清除术的分类.现代口腔医学杂志,2002，16(1)：81-82.
[7]Bjordal K,Ahlner-Elmqvist M,Hammerlid E,et al.A prospective study of quality of life in head and neck cancer patients.PartII:Longitudinaldata.Laryngoscope,2001,111(8):1440-1452.
[8]Campbell BH,Marbella A,Layde PM.Quality of life and recurrencn in survivors of head and neck cancer.Laryngoscope,2000,110(6):895-906., 百拇医药(郝宏志 岳鹏飞 郝增强)