乡镇医院静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床分析
【摘要】目的探讨乡镇医院静脉溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的临床效果。方法对34例确诊为STEMI且符合溶栓条件的患者给予尿激酶静脉溶栓及规范化治疗，同时处理并发症。结果34例患者中，发病～溶栓时间≤3 h 11例，再通9例，再通率81.8%；3～6 h 14例，再通10例，再通率71.4%；6～12 h 9例，再通5例，再通率55.6%；死亡2例,死亡率5.9%；无上消化道及脑出血的发生。结论在乡镇医院尿激酶静脉溶栓治疗STEMI快速、安全、有效，可达到较高的血管再通率，降低STEMI患者的病死率，适宜在乡镇医院推广。
【关键词】ST段抬高心肌梗死；静脉溶栓；尿激酶
急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction STEMI)是由于冠状动脉斑块破裂，继发血栓形成引起血管闭塞所至，尽早开通闭塞血管，恢复血流，是治疗STEMI患者最有效的措施。而静脉溶栓因其快速、简便、经济、易操作的特点，成为基层医院救治STEMI的首选方法。本文回顾性分析笔者所在医院2006年1月～2011年6月STEMI患者溶栓治疗情况，探讨在乡镇医院溶栓治疗的可行性和安全性。
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1资料与方法
1.1一般资料选取2006年1月～2011年6月住院连续确诊的STEMI患者34例研究，其中男19例，女15例；平均年龄(63.4±10.5)岁；梗死部位：前壁5例，前间壁8例，广泛前壁6例，前侧壁3例，下壁5例，下壁、后壁3例，下壁、右室4例；发病至溶栓时间:≤3 h 11例(32.4%)，3～6 h 14例(41.2%)，6～12 h 9例(26.5%)；全部病例从诊断确立到开始溶栓的平均时间是38.6 min。
1.2入选溶栓标准(1)缺血性胸痛持续≥30 min；(2)两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV)；或提示急性心肌梗死病史伴左束支传导阻滞；(3)开始溶栓时距发病时间≤12 h；(4)年龄小于75岁；(5)没有溶栓禁忌证[1]。
1.3方法所有患者入院后均立即开通静脉通道、心电监护并嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，与患者家属解释病情、在同意溶栓治疗并签名后即开始静脉药物溶栓治疗。溶栓药物为尿激酶: 150 万IU 加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉点滴30 min；溶栓后12 h腹部皮下注射低分子肝素钠5000 U，1次/12 h，持续应用一周。溶栓后3 h内每30 min复查1次心电图，之后至一周每日复查1次。溶栓后4 h、6 h、10 h、14 h、24 h、48 h、72 h及出院前各测血清心肌酶1次。所有患者在上述措施的同时，根据是否存在禁忌证给予吗啡、硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物等治疗，同时处理心律失常、心力衰竭等并发症。
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1.4溶栓后冠脉再通标准(1)心电图抬高的ST段于2 h内回降≥50%；(2)胸痛在2～3 h内基本消失；(3)2～3 h内出现再灌注心律失常；(4)血清CK-MB峰值≤14 h。符合上述2项或以上即判定为再通,但(2)和(3)2项组合不属再通[2]。
2结果
2.1血管再通率34例患者中，发病～溶栓时间≤3 h 11例，再通9例，再通率81.8%，3～6 h 14例，再通10例，再通率71.4%，6～12 h 9例，再通5例，再通率55.6%。
2.2出血并发症静脉溶栓后有2例并发出血，发生率为5.9%，均为皮肤轻度瘀斑。均未需输血治疗。无上消化道出血及脑出血，无出血死亡病例。
2.3死亡率死亡2例，死亡率5.9%，均为溶栓失败病例，其中1例为广泛前壁梗死并急性左心衰，1例为下壁、右室壁梗死并心源性休克。
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3讨论
STEMI是由于冠状动脉斑块破裂，继发血栓形成引起血管闭塞导致心肌缺血坏死所至，因此，尽早开通梗死相关动脉，改善心肌灌注，是降低死亡率，挽救患者生命的关键措施。目前开通梗死相关动脉的措施主要有急诊PCI和静脉溶栓治疗，急诊PCI开通梗死相关动脉有成功率高、残余狭笮小、再缺血复发率低等优点，目前是推荐治疗首选方法，但开展急诊PCI有设备条件高、技术复杂、费用昂贵等缺点且在目前施行准入制度的前提下，国内绝大多数医院包括二级医院很难开展。而静脉溶栓治疗则方便、快捷、安全、费用低廉，符合中国的国情，值得推广。大规模的临床试验研究已证实，对STEMI患者进行溶栓治疗比传统的药物治疗进一步降低死亡率约20%～25%，目前已成为STEMI的标准治疗方法。然而，时间是早期救治STEMI的关键，尽管溶栓治疗能够在胸痛发作后12 h内改善预后，但最佳治疗时间为发作后1～2 h，在这段“黄金小时”里，大部分心肌损伤是可逆的，但随着时间的推移，可挽救的心肌数量迅速降低[3]。Boersma等[4]研究发现，和安慰剂组相比，在发病后0～1 h、1～2 h、2～3 h、3～6 h、6～12 h时间段内溶栓，每治疗1000个患者分别可以多挽救65(SD 14)、37(9)、26(6)、29(5)和18(6)个患者，同样，在1 h内死亡率比减少最大，为48%，在2 h内溶栓死亡率比减少和较晚时间段相比为44%和20%。因此，从溶栓时间上看，1 h为黄金时间，2 h为最佳时间。在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。然而，能否早期溶栓取决于患者是否能尽早到达医院就诊[5]，尽管影响患者早期就诊的因素很多，但相对二、三级医院而言，乡镇医院在三级医疗保健网的最底层，最早接触患者，如溶栓治疗，则明显减少了等待救护、途中转运等因素造成的时间延迟。本组34例患者中，发病至溶栓时间≤3 h 11例，3～6 h 14例，分别占病例总数的32.4%、41.2%，其再通率分别为81.8%、71.4%，而6～12 h为9例，占26.5%，其溶栓再通率仅为55.6%。所有患者中，仅2例有皮肤轻度瘀斑，无上消化道出血及脑出血的发生。因此，在乡镇医院，患者就诊时间早，如不转运到上级医院而就地实施溶栓治疗，则能减少溶栓时间延迟，达到较高的血管再通率、降低病死率，最大限度挽救患者的生命。
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参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710-725.
[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328-329.
[3]张洪宇，杨大奎.心肌梗死治疗的新探.中国医学创新，2010，7(27)：189-190.
[4]Boersma E,Maas AC,Deckers JW,et al.Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction:reappraisal of the golden hour.Lancet,1996,348(9030):771-775.
[5]马欣.急性右心室心肌梗死的诊治体会.中国医学创新，2010，7(1):43., 百拇医药(娄胜)
【关键词】ST段抬高心肌梗死；静脉溶栓；尿激酶
急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction STEMI)是由于冠状动脉斑块破裂，继发血栓形成引起血管闭塞所至，尽早开通闭塞血管，恢复血流，是治疗STEMI患者最有效的措施。而静脉溶栓因其快速、简便、经济、易操作的特点，成为基层医院救治STEMI的首选方法。本文回顾性分析笔者所在医院2006年1月～2011年6月STEMI患者溶栓治疗情况，探讨在乡镇医院溶栓治疗的可行性和安全性。
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1资料与方法
1.1一般资料选取2006年1月～2011年6月住院连续确诊的STEMI患者34例研究，其中男19例，女15例；平均年龄(63.4±10.5)岁；梗死部位：前壁5例，前间壁8例，广泛前壁6例，前侧壁3例，下壁5例，下壁、后壁3例，下壁、右室4例；发病至溶栓时间:≤3 h 11例(32.4%)，3～6 h 14例(41.2%)，6～12 h 9例(26.5%)；全部病例从诊断确立到开始溶栓的平均时间是38.6 min。
1.2入选溶栓标准(1)缺血性胸痛持续≥30 min；(2)两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV)；或提示急性心肌梗死病史伴左束支传导阻滞；(3)开始溶栓时距发病时间≤12 h；(4)年龄小于75岁；(5)没有溶栓禁忌证[1]。
1.3方法所有患者入院后均立即开通静脉通道、心电监护并嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，与患者家属解释病情、在同意溶栓治疗并签名后即开始静脉药物溶栓治疗。溶栓药物为尿激酶: 150 万IU 加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉点滴30 min；溶栓后12 h腹部皮下注射低分子肝素钠5000 U，1次/12 h，持续应用一周。溶栓后3 h内每30 min复查1次心电图，之后至一周每日复查1次。溶栓后4 h、6 h、10 h、14 h、24 h、48 h、72 h及出院前各测血清心肌酶1次。所有患者在上述措施的同时，根据是否存在禁忌证给予吗啡、硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物等治疗，同时处理心律失常、心力衰竭等并发症。
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1.4溶栓后冠脉再通标准(1)心电图抬高的ST段于2 h内回降≥50%；(2)胸痛在2～3 h内基本消失；(3)2～3 h内出现再灌注心律失常；(4)血清CK-MB峰值≤14 h。符合上述2项或以上即判定为再通,但(2)和(3)2项组合不属再通[2]。
2结果
2.1血管再通率34例患者中，发病～溶栓时间≤3 h 11例，再通9例，再通率81.8%，3～6 h 14例，再通10例，再通率71.4%，6～12 h 9例，再通5例，再通率55.6%。
2.2出血并发症静脉溶栓后有2例并发出血，发生率为5.9%，均为皮肤轻度瘀斑。均未需输血治疗。无上消化道出血及脑出血，无出血死亡病例。
2.3死亡率死亡2例，死亡率5.9%，均为溶栓失败病例，其中1例为广泛前壁梗死并急性左心衰，1例为下壁、右室壁梗死并心源性休克。
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3讨论
STEMI是由于冠状动脉斑块破裂，继发血栓形成引起血管闭塞导致心肌缺血坏死所至，因此，尽早开通梗死相关动脉，改善心肌灌注，是降低死亡率，挽救患者生命的关键措施。目前开通梗死相关动脉的措施主要有急诊PCI和静脉溶栓治疗，急诊PCI开通梗死相关动脉有成功率高、残余狭笮小、再缺血复发率低等优点，目前是推荐治疗首选方法，但开展急诊PCI有设备条件高、技术复杂、费用昂贵等缺点且在目前施行准入制度的前提下，国内绝大多数医院包括二级医院很难开展。而静脉溶栓治疗则方便、快捷、安全、费用低廉，符合中国的国情，值得推广。大规模的临床试验研究已证实，对STEMI患者进行溶栓治疗比传统的药物治疗进一步降低死亡率约20%～25%，目前已成为STEMI的标准治疗方法。然而，时间是早期救治STEMI的关键，尽管溶栓治疗能够在胸痛发作后12 h内改善预后，但最佳治疗时间为发作后1～2 h，在这段“黄金小时”里，大部分心肌损伤是可逆的，但随着时间的推移，可挽救的心肌数量迅速降低[3]。Boersma等[4]研究发现，和安慰剂组相比，在发病后0～1 h、1～2 h、2～3 h、3～6 h、6～12 h时间段内溶栓，每治疗1000个患者分别可以多挽救65(SD 14)、37(9)、26(6)、29(5)和18(6)个患者，同样，在1 h内死亡率比减少最大，为48%，在2 h内溶栓死亡率比减少和较晚时间段相比为44%和20%。因此，从溶栓时间上看，1 h为黄金时间，2 h为最佳时间。在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。然而，能否早期溶栓取决于患者是否能尽早到达医院就诊[5]，尽管影响患者早期就诊的因素很多，但相对二、三级医院而言，乡镇医院在三级医疗保健网的最底层，最早接触患者，如溶栓治疗，则明显减少了等待救护、途中转运等因素造成的时间延迟。本组34例患者中，发病至溶栓时间≤3 h 11例，3～6 h 14例，分别占病例总数的32.4%、41.2%，其再通率分别为81.8%、71.4%，而6～12 h为9例，占26.5%，其溶栓再通率仅为55.6%。所有患者中，仅2例有皮肤轻度瘀斑，无上消化道出血及脑出血的发生。因此，在乡镇医院，患者就诊时间早，如不转运到上级医院而就地实施溶栓治疗，则能减少溶栓时间延迟，达到较高的血管再通率、降低病死率，最大限度挽救患者的生命。
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参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710-725.
[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328-329.
[3]张洪宇，杨大奎.心肌梗死治疗的新探.中国医学创新，2010，7(27)：189-190.
[4]Boersma E,Maas AC,Deckers JW,et al.Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction:reappraisal of the golden hour.Lancet,1996,348(9030):771-775.
[5]马欣.急性右心室心肌梗死的诊治体会.中国医学创新，2010，7(1):43., 百拇医药(娄胜)