中、重型颅脑损伤术中急性脑膨出诊断与处理(2)
3.2术前伴有严重脑水肿或术中发生急性弥漫性脑肿胀本组7例患者术前CT发现严重脑水肿或术中出现急性弥漫性脑肿胀，术前伴有严重脑水肿的患者多伴有出血量少、占位效应明显、中线结构移位显著等特点，特别是侧裂区硬膜下血肿，对此通常行标准外伤大骨掰减压，术中发现硬脑膜紧张度增高，剪开硬脑膜后软脑膜充血，脑表面静脉淤血，脑组织湿润，整体张力虽增高，但脑组织表面较软，脑组织膨出较为缓慢且多<3 cm，可见脑皮质崩裂，对于此类患者应彻底清除血肿或脑挫裂伤灶，或行内减压术。关颅后再行CT扫描以决定下一步处理。术中发生急性弥漫性脑肿胀较为少见，硬膜剪开后脑组织膨出不明显，在处理颅内其他病变的时候，即20～30 min后脑组织逐渐膨出，脑组织表面呈淡红色、动脉充血较著、静脉淤血不明显，此种脑膨出的处理是在快速扩大骨窗为标准外伤大骨掰、同时过度通气、脱水剂应用，控制动脉收缩压等。如脑膨出仍不缓解，可考虑使用硫贲妥钠[4]，以上措施皆不理想时，则考虑将挫伤的脑叶切除并进一步行CT扫描检查。急性弥漫性脑肿胀主要与颅脑损伤后血流动力学改变密切相关，伤后中枢神经系统微循环调节紊乱，多处于高血流动力学状态，大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓，其结构或功能的破坏可能是急性弥漫性脑肿胀形成的病理生理学基础[4]。Yildizdas D[5]报道高张生理盐水治疗脑水肿要远效于甘露醇，术中亦用高渗盐水减轻急性脑膨出效果较单纯脱水剂好。一般术前伴有严重脑水肿患者治疗效果要比术中出现急性弥漫性脑肿胀较为理想。
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3.3术中大面积脑梗死或其他大面积脑梗死是术中急性脑膨出的又一原因，这类患者术前多伴发颅底骨折或弥散性脑挫裂伤，多见于外伤6～8 h后手术患者，创伤性血栓形成、脑血管痉挛、血流动力学改变、脑血管直接受压等均为形成因素，亦有见于术中间接或直接血管损伤的报道，术前大面积脑梗塞患者术中脑膨出应内外减压相结合，术中诱发脑梗塞时脑膨出相对缓慢，脑组织表面苍白，弹性、搏动减弱或消失，如脑组织膨出不剧，尽可能行内减压术。本组中有2例术前CT证实一侧大面积脑梗死患者术中剪开硬脑膜发现脑组织苍白、无弹性膨出，给与梗死脑组织切除，顺利关颅。
3.4术中脑膨出的危险因素预测和相关处理措施笔者认为，伤后4 h内急症开颅手术、CT示手术区域以外有颅内小血肿或骨折(尤其对侧或枕部骨折)、脑挫裂伤伴出血、外侧裂积血、脑沟积血、脑挫裂伤伴前纵裂积血、弥散性脑挫裂伤或脑肿胀均为术中脑膨出的高危因素，PHI发生机会较大；GCS<8分、创伤失血性休克、低氧血症、合并胸腹部脏器损伤、高龄、大面积脑梗死、凝血机制障碍等亦是术中脑膨出常见原因。
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对于存在高危因素的患者，术侧多采用标准外伤大骨掰开颅，尽可能减少膨出时脑组织的嵌顿，造成二次损伤加重脑膨出，对硬膜下血肿和脑挫裂伤，形成骨瓣前，先钻孔形成小骨窗清除部分血肿或完全剪开硬膜前，开一小口，清除部分血肿或挫伤脑组织，使颅内压缓慢下降，以缓冲压力填塞效应。
术中脑膨出一旦发生，术者应根据高危因素的分析，脑表面的颜色、血管充血情况，脑组织质地、弹性，膨出方向、速度等初步判断脑膨出是由PHI还是急性脑肿胀引起，对于PHI导致的脑膨出笔者的经验是：如为对冲伤快速简易关颅于对侧试探性开颅，否则强行关颅带气管导管急行头颅CT检查，争取30 min内再次开颅，减少中线结构及脑组织移位和二次脑疝时间。往往脑膨出发生后与第二次手术之间的时间长短决定着患者的恢复和预后。
参考文献
[1]梁玉敏,包映晖,江基尧.颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展.中华创伤杂志,2006,22(2):156-159.
, http://www.100md.com
[2]Oretel M,KeHy DF,McArthur D,et al.Progressive hemorrhage after head traunm predictors and consequences of the evolving injury.Neurosurg,2002,3(96):109-116.
[3]田立,章翔.开颅术后血肿的形成原因及早期诊断.国外医学•神经外科学分册,1996,8(5):260.
[4]胡耿东,翁建丰,洪维聪,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及处理.中国实用神经疾病杂志,2007,10(2):15-16.
[5]Yildizdas D,Altunbasak S,Celik U,et al.Hypertonic Saline Treatment in Children with Cerebral Edema.Indian Pediatr，2006,43(9):771-779.
【收稿日期】2011-05-09
(本文编辑：郎威), 百拇医药(王军 杨丰忠 杨春红)
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3.3术中大面积脑梗死或其他大面积脑梗死是术中急性脑膨出的又一原因，这类患者术前多伴发颅底骨折或弥散性脑挫裂伤，多见于外伤6～8 h后手术患者，创伤性血栓形成、脑血管痉挛、血流动力学改变、脑血管直接受压等均为形成因素，亦有见于术中间接或直接血管损伤的报道，术前大面积脑梗塞患者术中脑膨出应内外减压相结合，术中诱发脑梗塞时脑膨出相对缓慢，脑组织表面苍白，弹性、搏动减弱或消失，如脑组织膨出不剧，尽可能行内减压术。本组中有2例术前CT证实一侧大面积脑梗死患者术中剪开硬脑膜发现脑组织苍白、无弹性膨出，给与梗死脑组织切除，顺利关颅。
3.4术中脑膨出的危险因素预测和相关处理措施笔者认为，伤后4 h内急症开颅手术、CT示手术区域以外有颅内小血肿或骨折(尤其对侧或枕部骨折)、脑挫裂伤伴出血、外侧裂积血、脑沟积血、脑挫裂伤伴前纵裂积血、弥散性脑挫裂伤或脑肿胀均为术中脑膨出的高危因素，PHI发生机会较大；GCS<8分、创伤失血性休克、低氧血症、合并胸腹部脏器损伤、高龄、大面积脑梗死、凝血机制障碍等亦是术中脑膨出常见原因。
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对于存在高危因素的患者，术侧多采用标准外伤大骨掰开颅，尽可能减少膨出时脑组织的嵌顿，造成二次损伤加重脑膨出，对硬膜下血肿和脑挫裂伤，形成骨瓣前，先钻孔形成小骨窗清除部分血肿或完全剪开硬膜前，开一小口，清除部分血肿或挫伤脑组织，使颅内压缓慢下降，以缓冲压力填塞效应。
术中脑膨出一旦发生，术者应根据高危因素的分析，脑表面的颜色、血管充血情况，脑组织质地、弹性，膨出方向、速度等初步判断脑膨出是由PHI还是急性脑肿胀引起，对于PHI导致的脑膨出笔者的经验是：如为对冲伤快速简易关颅于对侧试探性开颅，否则强行关颅带气管导管急行头颅CT检查，争取30 min内再次开颅，减少中线结构及脑组织移位和二次脑疝时间。往往脑膨出发生后与第二次手术之间的时间长短决定着患者的恢复和预后。
参考文献
[1]梁玉敏,包映晖,江基尧.颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展.中华创伤杂志,2006,22(2):156-159.
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[2]Oretel M,KeHy DF,McArthur D,et al.Progressive hemorrhage after head traunm predictors and consequences of the evolving injury.Neurosurg,2002,3(96):109-116.
[3]田立,章翔.开颅术后血肿的形成原因及早期诊断.国外医学•神经外科学分册,1996,8(5):260.
[4]胡耿东,翁建丰,洪维聪,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及处理.中国实用神经疾病杂志,2007,10(2):15-16.
[5]Yildizdas D,Altunbasak S,Celik U,et al.Hypertonic Saline Treatment in Children with Cerebral Edema.Indian Pediatr，2006,43(9):771-779.
【收稿日期】2011-05-09
(本文编辑：郎威), 百拇医药(王军 杨丰忠 杨春红)