以消化道症状为首发表现的暴发性心肌炎患儿的护理
【摘要】目的总结1例以消化道症状为首发表现的暴发性心肌炎患儿的护理体会。方法由于暴发性心肌炎早期临床表现不典型，对于单以腹痛、呕吐胃内容物等症状无法解释的面色苍灰，循环不良时，应考虑循环系统疾病的可能，需严密观察面色、心率、心律、呼吸、血压、心电图的变化，持续实施心电监护。及时行心脏超声、血液检查，明确诊断。对确诊患儿必须分秒必争地进行抢救，积极做好并发症相关的护理，严格交接班，并详细正确做好护理记录，为医疗护理提供依据。结果经过监护室医疗和护理的密切配合治疗40 d，痊愈出院。结论暴发性心肌炎病情发展迅速，病死率高。本病例在入院后5 h之内即出现急性呼吸衰竭、心源性休克、心律失常、急性肾功能衰竭，在实施用药的基础上，立即给予气管插管机械通气，安装临时起搏器加有创动脉血压监测，连续性肾脏替代治疗等等，从而提高了抢救成功率。
【关键词】小儿；心肌炎；暴发性；消化道症状；护理
暴发性心肌炎在临床上并不常见，临床表现形式多样，多以心外表现为首发表现，且从发病到死亡时间短，如不及时诊治病死率极高[1]。因此，早期诊断、早期治疗是抢救暴发性心肌炎成功的关键。现将笔者所在医院PICU于2010年9月收治的1例以消化道症状为首发表现的暴发性心肌炎患儿的护理总结如下。
1病例介绍
患儿，女，12岁，发热、偶咳1 d，腹痛、呕吐半天。发病后就诊当地卫生院，经治疗后，体温恢复正常，但出现腹痛，为上腹部闷痛伴呕吐胃内容物3次，含有少量血丝，且疲乏，面色苍白，无咯血及排黑便，遂转诊笔者所在医院，门诊拟：“急性胃炎，急性上消化道出血”收住PICU，入院查体：T 36 ℃，P 112次/min，R 26次/min，BP 96/62 mm Hg，入院后予以特级护理，心电监护、监测血压、抗感染、止血、补液支持等处理。入院后5 h出现口吐粉红色泡沫样痰，点头呼吸，面色苍灰，口唇发绀，呼吸急促，可见吸气三凹征，心电监护示：HR 200次/min，R 40次/min，BP 54/42 mm Hg，TcSO2为 80%，考虑为暴发性心肌炎、心力衰竭，呼吸衰竭，立即给予气管插管机械通气，并行右锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压。建立4路静脉输液，及时给予维持血压、强心、利尿、纠酸、抗感染、保护胃黏膜、免疫支持、营养心肌、促进肾脏灌注、降血糖等药物应用。但患儿病情进一步恶化，心电监护示：HR 40次/min，BP 45/30 mm Hg，心音低钝，时有心脏停搏，随时可能出现心跳骤停，即给患儿安装临时起搏器维持心率，并进行有创动脉血压监测。又因辅助检查提示急性肾功能衰竭，予行导尿术监测尿量、连续性肾脏替代治疗。入院后第6天生命体征稳定，予拔除气管插管改为鼻前庭给氧，并撤除临时起搏器。第10天暂停鼻前庭给氧。第31天肾功能恢复正常，暂停血液透析治疗。在护理上积极做好抢救配合外，同时密切观察患儿的生命体征，对症护理，经过监护室医疗和护理的紧密配合治疗40 d，治愈出院。
2护理
2.1置重症监护室实施特级护理，组织人力配合专人抢救和治疗。因为暴发性心肌炎病情发展迅速，本病例在入院后5 h之内即出现全心衰竭、心源性休克,继之出现多脏器功能衰竭，因此，加强监护及时发现病情变化，为抢救成功争取了宝贵的时间，降低病死率。加强基础护理，应与感染患儿隔离，保持监护室整齐清洁，经常开窗通风，每日用空气消毒机消毒3次，每次1 h，限制探视人员，避免交叉感染，每日做会阴部护理2次。
2.2病情观察当患儿出现腹痛、呕吐等症状时，除严密观察腹痛部位、性质、程度、持续时间及呕吐次数、性质、量、颜色外，还须严密监测心率、心律、血压、呼吸、面色等基本生命体征变化。由于暴发性心肌炎早期临床表现不典型，本病例单以腹痛、呕吐等消化道症状为首发表现，但无法解释面色苍灰、循环不良等症状时，应考虑心肌炎的可能，尤其要重视暴发性心肌炎的可能。认真耐心进行血压监测，心脏听诊1 min非常重要。及时采集血标本及行床边心电图检查，持续实施心电监护，严格交接班，并详细正确做好护理记录，为医疗护理提供依据。
2.3并发症相关的护理
2.3.1机械通气的护理密切观察呼吸频率、节律、面色、神志、经皮测氧饱和度、血气的变化。在使用呼吸机期间，保证插管的固定，胶布如有潮湿或松动及时更换，保持气道的通畅，严格执行无菌的吸痰技术，吸痰前后正确评估两肺呼吸音，呼吸机管道每周更换2次，防止呼吸机相关性肺炎的发生。
2.3.2安装临时起搏器后的护理密切观察生命体征的变化，帮助患儿固定术侧肢体，避免右腿弯曲及过度翻身，防止导管脱落。注意伤口渗血情况及足背动脉搏动情况。持续行心电监护，观察主心率与起博心率情况，起博心率心电波形为异位P波或畸形的QRS波[2]，如自主心率低于起博心率阈值，相应起博心电波形出现，应及时报告医生，每日做十二导联心电图，观察窦房结的功能，P-R间期及心肌缺血情况，随着窦性心律的增加而逐渐减少起博心率阈值，同时，严密观察患儿自觉症状，有无胸闷、头晕、乏力等情况。持续中心静脉压监测，临床通常以中心静脉压作为右室前负荷的指标，提示回心血量及右心功能，正常值为0.59~1.18 kPa(6~12 cm H2O)，如超过1.18 kPa(12 cm H2O)表明血容量增多，提示右心衰竭或输液量过多、输液速度过快。低于0.59 kPa(6 cm H2O)提示血容量不足。因此，中心静脉压可作为指导输液治疗的参考[3]。心源性休克，若输液过快或过多，反而会导致肺水肿，使病情恶化，故应用输液泵严格控制输液的速度及量。
2.3.3连续性肾脏替代治疗的护理密切观察生化、血压、尿量以及凝血功能的变化，该患儿血液透析治疗时使用肝素，应观察右锁骨下静脉穿刺、右侧股动脉及股静脉穿刺、左侧股静脉穿刺等处敷料有无渗血，并观察皮肤、口腔黏膜、消化道、阴道及泌尿系统出血情况。该患儿未出现异常，各穿刺部位敷料干燥，并每天更换1次。
2.3.4应激性高血糖的护理患儿血糖最高达20.6 mmol/L,给予定时测量微量血糖，血糖不稳定时1 h测量1次，然后看血糖情况2 h测量1次，待稳定后每日测量8次，血糖较高时，给予胰岛素控制血糖，同时给予糖尿病饮食指导，经过9 d的治疗及护理，血糖恢复正常。
2.4营养与排便护理在使用呼吸机期间，给予鼻饲氨素250 ml，速度用输液泵控制50 ml/h，患儿时感恶心、呕吐，予以改为鼻饲米糊、配方奶100~150 ml/次，每3 h一次。停用呼吸机后给予经口进食，饮食宜低脂，富含维生素、蛋白质、清淡易消化为原则，适应补充纤维素，多进食蔬菜、水果，保持大便通畅。患儿长期卧床，肠蠕动功能减弱，易发生便秘，便秘时使用缓泻剂，以利于排解大便，切忌用力摒气排便，以免心肌缺血。少量多餐，进食七分饱，以防止增加心脏负担，卧床期间，协助床上排便，在排便过程中加强心率、心律监测，一旦出现异常，及时采取相应措施。
2.5心理护理小儿暴发性心肌炎起病急骤，病情发展迅速，可发生猝死，且部分患儿无明显前驱感染症状[4,5]，常常伴有急性心力衰竭、严重心律失常、心源性休克、多脏器功能衰竭等症状。患儿及家属对疾病知识缺乏，担心预后，且治疗费用较昂贵，患儿及家属表现出高度紧张、恐惧，甚至对治疗护理的不信任。应尽量安抚鼓励患儿，允许家属探视，让患儿有安全感，对家属做好解释安慰工作，讲解急性暴发性心肌炎的疾病特点及目前的救治水平[6]。及时把病情、治疗及护理的信息反馈给家属，认真履行告知义务，打消他们的顾虑。经过精心的护理，患儿和家属均树立战胜疾病的信心，积极配合各项治疗和护理。
2.6出院指导休息3~6个月可逐渐恢复学习，但应该避免剧烈的运动、情绪紧张、暴食以及其他对心脏有害的因素。加强营养，天气冷暖随时增减衣物，少去人多的公共场所，预防感冒，按医嘱服药，最初每1~2周复查1次，复查的内容为心电图和超声心动图，观察患儿心脏电生理活动的改变，以后根据病情决定随访时间。教会家属自我监测，主要测脉搏，发现可疑心律失常及时治疗。
3讨论
该患儿年龄较大，表达能力强，没有诉胸闷、心前区不适、心悸、头晕等症状，仅以消化道症状为首发表现，并且2年前开始经常感中上腹部闷痛不适，在当地卫生院予口服“胃药”治疗后好转，极易被误诊。由于临床症状不典型，病情变化又快，面对高病死率，必须引起医护人员高度重视，遇到原因不明腹痛、呕吐、乏力、面色苍白、呼吸急促等症状，均应考虑到心肌炎，尤其是暴发性心肌炎的可能，予收住PICU观察，及时行心肌酶谱、心电图、心脏超声检查协助诊断[7]。同时认真仔细观察病情细微变化，不能过分依赖主诉，造成主观上判断失误，应随时注意病情变化，严密监测面色、呼吸、心率、心律、血压的变化，对确诊患儿必须分秒必争地进行抢救。
参考文献
[1]田宏,黄国英,高英,等.小儿暴发性心肌炎13例临床分析.中国小儿急救医学,2006,13(4):381.
[2]方强.危重病护理学.杭州：浙江大学出版社,2002:66-68.
[3]于洁.儿科学.北京：人民卫生出版社,2009：1516-1527.
[4]肖小娥.小儿病毒性心肌炎11例误诊分析.实用医学杂志,2005，21(1):7.
[5]田杰.病毒性心肌炎的诊断与治疗.实用儿科临床杂志,2005,20(3):285-288.
[6]范翠.小儿病毒性心肌炎134例的护理体会.中国医学创新，2009，6(22):125-126.
[7]李东明.小儿急性重症病毒性心肌炎临床诊治分析.中国医学创新，2009，6(32):78-79.
【收稿日期】2011-02-10
(本文编辑：陈春梅) (林丽红 连文昌 吴美水)
【关键词】小儿；心肌炎；暴发性；消化道症状；护理
暴发性心肌炎在临床上并不常见，临床表现形式多样，多以心外表现为首发表现，且从发病到死亡时间短，如不及时诊治病死率极高[1]。因此，早期诊断、早期治疗是抢救暴发性心肌炎成功的关键。现将笔者所在医院PICU于2010年9月收治的1例以消化道症状为首发表现的暴发性心肌炎患儿的护理总结如下。
1病例介绍
患儿，女，12岁，发热、偶咳1 d，腹痛、呕吐半天。发病后就诊当地卫生院，经治疗后，体温恢复正常，但出现腹痛，为上腹部闷痛伴呕吐胃内容物3次，含有少量血丝，且疲乏，面色苍白，无咯血及排黑便，遂转诊笔者所在医院，门诊拟：“急性胃炎，急性上消化道出血”收住PICU，入院查体：T 36 ℃，P 112次/min，R 26次/min，BP 96/62 mm Hg，入院后予以特级护理，心电监护、监测血压、抗感染、止血、补液支持等处理。入院后5 h出现口吐粉红色泡沫样痰，点头呼吸，面色苍灰，口唇发绀，呼吸急促，可见吸气三凹征，心电监护示：HR 200次/min，R 40次/min，BP 54/42 mm Hg，TcSO2为 80%，考虑为暴发性心肌炎、心力衰竭，呼吸衰竭，立即给予气管插管机械通气，并行右锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压。建立4路静脉输液，及时给予维持血压、强心、利尿、纠酸、抗感染、保护胃黏膜、免疫支持、营养心肌、促进肾脏灌注、降血糖等药物应用。但患儿病情进一步恶化，心电监护示：HR 40次/min，BP 45/30 mm Hg，心音低钝，时有心脏停搏，随时可能出现心跳骤停，即给患儿安装临时起搏器维持心率，并进行有创动脉血压监测。又因辅助检查提示急性肾功能衰竭，予行导尿术监测尿量、连续性肾脏替代治疗。入院后第6天生命体征稳定，予拔除气管插管改为鼻前庭给氧，并撤除临时起搏器。第10天暂停鼻前庭给氧。第31天肾功能恢复正常，暂停血液透析治疗。在护理上积极做好抢救配合外，同时密切观察患儿的生命体征，对症护理，经过监护室医疗和护理的紧密配合治疗40 d，治愈出院。
2护理
2.1置重症监护室实施特级护理，组织人力配合专人抢救和治疗。因为暴发性心肌炎病情发展迅速，本病例在入院后5 h之内即出现全心衰竭、心源性休克,继之出现多脏器功能衰竭，因此，加强监护及时发现病情变化，为抢救成功争取了宝贵的时间，降低病死率。加强基础护理，应与感染患儿隔离，保持监护室整齐清洁，经常开窗通风，每日用空气消毒机消毒3次，每次1 h，限制探视人员，避免交叉感染，每日做会阴部护理2次。
2.2病情观察当患儿出现腹痛、呕吐等症状时，除严密观察腹痛部位、性质、程度、持续时间及呕吐次数、性质、量、颜色外，还须严密监测心率、心律、血压、呼吸、面色等基本生命体征变化。由于暴发性心肌炎早期临床表现不典型，本病例单以腹痛、呕吐等消化道症状为首发表现，但无法解释面色苍灰、循环不良等症状时，应考虑心肌炎的可能，尤其要重视暴发性心肌炎的可能。认真耐心进行血压监测，心脏听诊1 min非常重要。及时采集血标本及行床边心电图检查，持续实施心电监护，严格交接班，并详细正确做好护理记录，为医疗护理提供依据。
2.3并发症相关的护理
2.3.1机械通气的护理密切观察呼吸频率、节律、面色、神志、经皮测氧饱和度、血气的变化。在使用呼吸机期间，保证插管的固定，胶布如有潮湿或松动及时更换，保持气道的通畅，严格执行无菌的吸痰技术，吸痰前后正确评估两肺呼吸音，呼吸机管道每周更换2次，防止呼吸机相关性肺炎的发生。
2.3.2安装临时起搏器后的护理密切观察生命体征的变化，帮助患儿固定术侧肢体，避免右腿弯曲及过度翻身，防止导管脱落。注意伤口渗血情况及足背动脉搏动情况。持续行心电监护，观察主心率与起博心率情况，起博心率心电波形为异位P波或畸形的QRS波[2]，如自主心率低于起博心率阈值，相应起博心电波形出现，应及时报告医生，每日做十二导联心电图，观察窦房结的功能，P-R间期及心肌缺血情况，随着窦性心律的增加而逐渐减少起博心率阈值，同时，严密观察患儿自觉症状，有无胸闷、头晕、乏力等情况。持续中心静脉压监测，临床通常以中心静脉压作为右室前负荷的指标，提示回心血量及右心功能，正常值为0.59~1.18 kPa(6~12 cm H2O)，如超过1.18 kPa(12 cm H2O)表明血容量增多，提示右心衰竭或输液量过多、输液速度过快。低于0.59 kPa(6 cm H2O)提示血容量不足。因此，中心静脉压可作为指导输液治疗的参考[3]。心源性休克，若输液过快或过多，反而会导致肺水肿，使病情恶化，故应用输液泵严格控制输液的速度及量。
2.3.3连续性肾脏替代治疗的护理密切观察生化、血压、尿量以及凝血功能的变化，该患儿血液透析治疗时使用肝素，应观察右锁骨下静脉穿刺、右侧股动脉及股静脉穿刺、左侧股静脉穿刺等处敷料有无渗血，并观察皮肤、口腔黏膜、消化道、阴道及泌尿系统出血情况。该患儿未出现异常，各穿刺部位敷料干燥，并每天更换1次。
2.3.4应激性高血糖的护理患儿血糖最高达20.6 mmol/L,给予定时测量微量血糖，血糖不稳定时1 h测量1次，然后看血糖情况2 h测量1次，待稳定后每日测量8次，血糖较高时，给予胰岛素控制血糖，同时给予糖尿病饮食指导，经过9 d的治疗及护理，血糖恢复正常。
2.4营养与排便护理在使用呼吸机期间，给予鼻饲氨素250 ml，速度用输液泵控制50 ml/h，患儿时感恶心、呕吐，予以改为鼻饲米糊、配方奶100~150 ml/次，每3 h一次。停用呼吸机后给予经口进食，饮食宜低脂，富含维生素、蛋白质、清淡易消化为原则，适应补充纤维素，多进食蔬菜、水果，保持大便通畅。患儿长期卧床，肠蠕动功能减弱，易发生便秘，便秘时使用缓泻剂，以利于排解大便，切忌用力摒气排便，以免心肌缺血。少量多餐，进食七分饱，以防止增加心脏负担，卧床期间，协助床上排便，在排便过程中加强心率、心律监测，一旦出现异常，及时采取相应措施。
2.5心理护理小儿暴发性心肌炎起病急骤，病情发展迅速，可发生猝死，且部分患儿无明显前驱感染症状[4,5]，常常伴有急性心力衰竭、严重心律失常、心源性休克、多脏器功能衰竭等症状。患儿及家属对疾病知识缺乏，担心预后，且治疗费用较昂贵，患儿及家属表现出高度紧张、恐惧，甚至对治疗护理的不信任。应尽量安抚鼓励患儿，允许家属探视，让患儿有安全感，对家属做好解释安慰工作，讲解急性暴发性心肌炎的疾病特点及目前的救治水平[6]。及时把病情、治疗及护理的信息反馈给家属，认真履行告知义务，打消他们的顾虑。经过精心的护理，患儿和家属均树立战胜疾病的信心，积极配合各项治疗和护理。
2.6出院指导休息3~6个月可逐渐恢复学习，但应该避免剧烈的运动、情绪紧张、暴食以及其他对心脏有害的因素。加强营养，天气冷暖随时增减衣物，少去人多的公共场所，预防感冒，按医嘱服药，最初每1~2周复查1次，复查的内容为心电图和超声心动图，观察患儿心脏电生理活动的改变，以后根据病情决定随访时间。教会家属自我监测，主要测脉搏，发现可疑心律失常及时治疗。
3讨论
该患儿年龄较大，表达能力强，没有诉胸闷、心前区不适、心悸、头晕等症状，仅以消化道症状为首发表现，并且2年前开始经常感中上腹部闷痛不适，在当地卫生院予口服“胃药”治疗后好转，极易被误诊。由于临床症状不典型，病情变化又快，面对高病死率，必须引起医护人员高度重视，遇到原因不明腹痛、呕吐、乏力、面色苍白、呼吸急促等症状，均应考虑到心肌炎，尤其是暴发性心肌炎的可能，予收住PICU观察，及时行心肌酶谱、心电图、心脏超声检查协助诊断[7]。同时认真仔细观察病情细微变化，不能过分依赖主诉，造成主观上判断失误，应随时注意病情变化，严密监测面色、呼吸、心率、心律、血压的变化，对确诊患儿必须分秒必争地进行抢救。
参考文献
[1]田宏,黄国英,高英,等.小儿暴发性心肌炎13例临床分析.中国小儿急救医学,2006,13(4):381.
[2]方强.危重病护理学.杭州：浙江大学出版社,2002:66-68.
[3]于洁.儿科学.北京：人民卫生出版社,2009：1516-1527.
[4]肖小娥.小儿病毒性心肌炎11例误诊分析.实用医学杂志,2005，21(1):7.
[5]田杰.病毒性心肌炎的诊断与治疗.实用儿科临床杂志,2005,20(3):285-288.
[6]范翠.小儿病毒性心肌炎134例的护理体会.中国医学创新，2009，6(22):125-126.
[7]李东明.小儿急性重症病毒性心肌炎临床诊治分析.中国医学创新，2009，6(32):78-79.
【收稿日期】2011-02-10
(本文编辑：陈春梅) (林丽红 连文昌 吴美水)