1. 2. 5. 5 出院后管理 患者出院后第1个月每周随访1次， 第2个月每两周随访1次， 2个月时进行评估。患者出院后， 根据其电子档案资料及随访登记表的内容， 采取电话、微信、门诊随访等3种方式进行跟踪管理。管理的主要内容涉及4个方面：①个案医生询问患者的病情变化及服药情况， 根据患者病情变化及时调整治疗情况与效果跟进。②个案护士重点跟进和解决患者出院时存在的护理问题， 并评估出院后护理问题的改善程度， 包括关节肿胀及疼痛情况、晨僵时间、雷诺现象、生活自理能力、服药、饮食、功能锻炼等。③由心理医生及个案护士双重跟进患者的心理情绪变化， 及时给予心理疏导， 严重者则适当给予药物干预。④个案护士指导患者进行功能锻炼， 评估患者在功能锻炼方面的依从性， 及时解决患者在功能锻炼过程中的问题， 鼓励家属与患者共同制订持续有效的锻炼计划， 增强患者的信心和支持。⑤用药指导： 评估患者药物治疗过程中的问题， 指导患者掌握正确的药物服用方法， 对出现的问题及时给予指导 ......