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编号:13058225
耳廓血管瘤的剥脱手术治疗
http://www.100md.com 2017年4月15日 《中国实用医药》 2017年第11期
     【摘要】 目的 探讨耳廓血管瘤保留耳廓外形的手术治疗方式。方法 回顾分析7例耳廓血管瘤患者的临床资料, 病程1.5~7.0年, 均通过剥脱法手术治疗。结果 随访1~4年, 5例愈合无复发, 2例局部病变复发, 再次剥脱术切除病变, 并局部注射博来霉素治疗, 后续随访病变无复发, 耳廓复位皮肤由厚变薄, 外观形态良好, 肤色接近正常。结论 剥脱法治疗耳廓大型血管瘤, 可完整切除病变, 且保留耳廓外观形态, 术式值得推广;术前行供血动脉结扎或栓塞可有效减少术中出血。

    【关键词】 耳廓;血管瘤;手术治疗

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.036

    血管瘤可发生于全身各处, 发生于耳廓的血管瘤少见, 常常随着时间逐渐增大, 不能自行消退, 可致耳廓畸形影响外观, 甚至反复出血, 须予积极处理。本文回顾2011~2016年间本科收治的7例耳廓血管瘤手术治疗的临床资料, 分析剥脱方法手术治疗耳廓血管瘤, 效果令人满意。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 选取2012~2016年本科收治耳廓血管瘤患者共7例, 均为单耳发病, 其中男5例, 女2例, 年龄19~47岁, 平均年龄(27±7)岁;病程1.5~7.0年, 平均病程(3.5±1.3)年, 7例病变均侵犯达1/4~2/3耳廓, 5例侵犯耳廓周边头皮, 其中2例瘤体表面皮肤部分有破溃感染, 反复出血, 其余5例瘤体表面皮肤完整, 7例患者术前均无硬化剂、平阳霉素瘤内注射、血管栓塞等治疗史。临床主要体征为耳廓局部增厚、不规则隆起, 颜色呈暗紫色, 表面可见迂曲增粗血管, 触及局部皮肤温度增高, 有与脉搏一致搏动感, 按压颞浅动脉搏动感有减轻或消失。

    1. 2 手术方法 术前输液扩血容量处理, 备血, 术中在耳廓后下部找到并结扎耳后动脉和枕动脉分支, 结扎颞浅动脉, 或直接结扎颈外动脉以减少术中出血[条件许可建议行数字减影血管造影(DSA)选择性血管栓塞], 结扎后均可见血管瘤体明显萎缩;于耳廓上方病变组织外缘正常皮肤(肉眼观)处切口, 边切开边结扎供血血管, 于颞肌筋膜浅面向下分离至耳廓, 或沿颞肌筋膜浅面和乳突骨膜表面向前分离至耳廓, 再沿耳廓软骨膜表面分离, 保留耳廓软骨及软骨膜, 直至分离整个病变及病变周围约1 cm, 将翻起的位于皮下的病变组织全部切除, 只保留薄层皮肤;再将皮肤适当修剪大小后复位覆盖耳廓软骨及其余创面, 皮缘对位缝合。术后放置负压引流3 d, 酒精棉纱压迫并轻加压包扎, 术后予预防感染、止血治疗, 术后1周拆线。

    2 结果

    病理显示 6例为海绵状血管瘤, 1例蔓状血管瘤。2例术后切口处皮肤对合欠佳, 边缘少部分复位皮肤缺血坏死, 换药处理后瘢痕修复愈合;通过随访, 5例一次手术恢复良好, 未见复发, 外观形态良好, 2例术后9个月~1年时发现局部病变复发, 再次予剥脱术切除病变, 并局部注射博来霉素治疗, 后续随访病变无复发, 耳廓复位皮肤由厚变薄, 外观形态良好, 4例耳轮呈平板状无卷曲形态, 肤色均基本正常。

    3 讨论

    按照组织学结构和临床表现, 血管瘤可分为:毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。海绵状血管瘤和蔓状血管瘤属非真性血管瘤, 临床上并不少见, 根据其特征性的表现, 诊断较容易。血管瘤常常随着时间逐渐增大, 不能自行消退, 虽属良性病变, 但其瘤体破溃易致大出血等严重并发症[1], 瘤体增大致耳廓畸形影响外观, 故需要予积极干预。

    目前治疗方法主要有观察等待、冷冻治疗、激光、药物治疗、手术治疗等[2], 药物治疗包括口服非选择性β肾上腺素受体阻滞剂, 如普萘洛尔;激素或平阳霉素瘤内注射[3], 主要适用于较局限小范围的血管瘤;局部注射硬化剂治疗, 但易致局部破溃感染。手术治疗包括责任血管结扎或DSA栓塞治疗, 瘤体直接切除治疗。血管结扎、栓塞治疗后侧支循环可以很快建立, 易复发;总体来说, 瘤体手术切除或者切除病变后的综合治疗仍是目前主要选择, 手术治疗适用于各种类型的血管瘤, 尤其是对于较大范围的蔓状血管瘤和海绵状血管瘤, 手术切除是最佳的选择[4, 5]。对于较大范围的耳廓血管瘤, 传统方式可能是全或部分耳廓切除, 术后耳廓缺损或缺如, 大部分患者难以接受而耽误治疗, 以致本组内病例发病时程均较长。

    本组7例耳廓血管瘤均采用保留耳廓软骨及软骨膜的剥脱法手术切除[6], 取得了良好的效果, 总结治疗经过, 有如下几点体会:①术中应全部剥离切除皮肤下的病变组织, 尽量去除与皮肤紧密相连的血管窦腔;②设计切口及修剪溃烂、多余皮肤时应考虑远端血供情况:剥脱后皮瓣应保证其有足够宽的蒂部, 修剪溃烂及多余皮肤时, 尽量避免皮瓣中间狭小[7];本例经修剪溃烂皮肤后, 远端皮肤供血较差, 导致耳轮处小部分皮肤缺血坏死;③分离耳廓部分时, 应保留软骨膜;④缝合时组织要对位良好;⑤结扎或介入栓塞责任血管, 可以作为术前辅助治疗, 以便安全顺利完整切除病变, 缩短手术时间, 减少术中出血量[8-10]。

    耳廓血管瘤手术尚无统一术式, 应根据瘤体生长的不同阶段、患者自身身体条件等灵活选择, 建议耳廓较大范围的血管瘤无大范围皮肤糜烂、出血, 无耳廓软骨感染坏死者, 应选择剥脱术切除病变, 该手术范围可及整个病变区域, 能保留表面正常皮肤、耳廓软骨支架情况下, 彻底剥离切除病变组织, 最大限度保留耳廓外观形态, 避免耳廓缺损畸形或二次重建手术, 术后肤色接近周边正常皮肤;术前结扎或栓塞责任血管或颈外动脉, 可有效减少术中出血。

    4 附病例报告

    患者男, 40岁, 因“左耳渐行性肿大6年余”就诊, 病程中多次就诊, 未行治疗, 无糜烂出血, 随着年龄增长耳廓紫红色隆起愈加明显, 范围逐渐扩大至耳廓上、后方头皮, 曾到多家医院就诊, 均建议全耳廓切除而未接受治疗。查体:左耳廓增大, 中上2/3呈紫红色结节状隆起, 质地软, 病变波及耳廓周围组织, 耳轮脚前隆起, 可触及与脉博一致的搏动, 按压颞浅动脉搏动可减弱, 局部皮肤温度增高, 小部分皮肤可见溃烂结痂、无出血;外耳道及鼓膜未见异常。一般情况良好, 既往无特殊病史。考虑诊断左耳廓血管瘤。入院后检查无贫血、低蛋白血症等, 凝血功能无异常, 缺DSA检查、治疗。

    参考文献

    [1]郑春泉, 王正敏.耳廓血管瘤致失血性休克三例.上海医学, 2000, 23(6):353.

    [2]中華口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.口腔颌面部血管瘤治疗指南.中国口腔颌面外科杂志, 2011, 9(1):61-67.

    [3]奚玲, 王槐富, 徐仲明.平阳霉素局部注射治疗耳鼻咽喉科血管瘤.四川医学, 2004, 25(8):483.

    [4]赵辉, 于飞, 王嘉陵.耳廓蔓状血管瘤治疗20年之体会.中华耳科学杂志, 2009, 7(1):8-11.

    [5]陶东华, 赵守琴, 郭继周.外耳血管瘤8例报告.临床耳鼻咽喉科杂志, 2000, 14(1):5-6.

    [6]王嘉陵, 黄德亮, 杨伟炎. 剥脱术治疗耳廓血管瘤. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1998, 33(5): 288-290.

    [7]李军政, 田文栋, 陈伟南, 等.介入栓塞术在耳廓巨大血管瘤手术中的临床价值.分子影像学, 2014, 37(3):148-149.

    [8]覃纲, 黎万荣, 赖丹, 等. 耳廓蔓状血管瘤并发毛细血管瘤1例. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2004, 18(4):244.

    [9]陈深, 李思敏, 陈伯红, 等. 外耳廓婴幼儿血管瘤的临床分型和治疗探讨. 中国医疗美容, 2016, 6(9):5-7.

    [10]马骁, 柳春明, 梁立民, 等. 耳廓血管瘤13例疗效分析. 口腔颌面外科杂志, 2004, 14(1):47-48.

    [收稿日期:2017-03-03], http://www.100md.com(余坤飞 袁佛良 王以平 张松)