双侧侧脑室外引流结合腰大池持续引流治疗脑室出血
【摘要】 目的 探讨双侧侧脑室外引流结合腰大池引流治疗脑室出血的临床疗效。方法 40例脑室出血患者， 均行侧脑室外引流结合腰大池持续引流， 观察临床治疗效果。结果 术后再出血死亡1例。术后对39例患者随访 6 个月， 行格拉斯哥预后评分(GCS)：恢复良好23例， 轻残9例， 重残5例， 植物生存2例。结论 侧脑室体外引流结合腰大池持续引流治疗脑室出血治疗效果明显， 降低了死亡率与致残率， 提高患者生活质量。
【关键词】 侧脑室外引流；腰大池持续引流；脑室出血
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.041
脑室出血是神经外科急症， 病情发展快， 死亡率及致残率高。特别是脑室出血形成全脑室铸型， 脑脊液循环通路被突然堵塞， 颅内压急剧增高[1]， 脑干受压， 患者病情快速恶化发展为脑疝， 严重者造成患者死亡。脑室出血分为原发性和继发性[2]：原发性脑室出血是指脑室本身的出血；继发性是指脑室附近脑组织出血破入脑室造成脑室积血。现对本院2011～2013年收治的40例脑室出血患者行双侧侧脑室外引流配合腰大池持续引流术， 对临床资料进行回顾性研究。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 40例患者中男15例， 女25例， 年龄41～85岁，平均年龄56岁。有35例患者有高血压病史， 30例服用降压药不规则， 5例从未服用过降压药。无明确诱因的5例。所有患者都排出凝血功能障碍。GCS评分：3～5分5例， 6～9分
31例， 10～12分4例。
1. 2 影像学表现 所有患者都行CT检查确诊。原发性脑室出血为6例， 丘脑出血破入脑室30例， 基底节出血破入脑室4例。全部患者脑室均有不同程度扩大。其中一侧脑室铸型为33例， 双侧脑室铸型为7例。
1. 3 治疗方法 所有患者在急症全身麻醉下行双侧侧脑室钻孔引流术。穿刺点选择在双侧前额发际线后2.0 cm， 距中线旁开2.5 cm处。对其的穿刺方向为平行于矢状面， 垂直于假想的双耳道连线， 一般穿刺深度为5～6 cm。外接引流袋为患者平卧位时， 高于外耳道水平7～15 cm。脑脊液引流量≤
250 ml/d。根据患者情况， 调节引流袋高度。通常持续引流7 d拔出或更换双侧侧脑室引流管。侧脑室引流术后即行腰大池持续引流术。一般取患者L3～4椎间隙为穿刺点， 穿刺针深入5～6 cm， 可见有血性液体流出， 置入引流管至腰椎蛛网膜下腔10～12 cm， 固定引流管， 常规外接引流瓶高于侧脑室5～15 cm， 根据需要， 调整引流瓶高度， 需控制腰大池引流速度， 脑脊液引流量≤300 ml/d。通常14 d内拔出或更换腰大池引流管。
2 结果
40例患者中， 术后72 h内患者得到意识改善35例， 其中意识清醒20例， 无颅内感染的发生， 无脑积水发生。术后再出血死亡1例。术后对39例患者随访 6 个月， 行GCS评分：恢复良好23例， 轻残9例， 重残5例， 植物生存2例。
3 讨论
脑室出血病情发展快， 脑室系统在短时间内积聚大量血凝块， 阻塞脑脊液循环， 引起颅内压急剧升高， 特别是血凝块大量涌入四脑室， 压迫脑干， 常常危及患者生命[3]。脑室出血相较于一般的基底节区脑出血， 有其特殊性。对于三脑室及侧脑室的出血， 病情发展迅速， 患者可在较短时间内出现昏迷， 双侧病理症阳性， 四肢肌张力增高。往往会出现丘脑下部损伤表现：患者出现体温升高， 心率先慢后快， 面部潮红。第四脑室出血患者可迅速出现意识昏迷、呕吐、生理反射消失、体温高热、心率慢、心律不齐、血压下降等。脑干压迫严重者， 可在数小时内死亡[4]。除了脑室出血原发性损伤外， 脑室内出血跟随脑脊液循环进入蛛网膜下腔， 释放氧合血红蛋白， 铁离子等刺激性有害物质， 致使脑血管痉挛， 脑组织缺血缺氧[5]， 造成脑组织继发性损害。
脑室出血治疗的重点在于在短时间内迅速降低颅内压， 清除脑室内的血肿， 保持脑脊液循环通路的顺畅。解除对脑干的压迫， 减轻对脑组织的继发性损害。在确诊为脑室出血有手术指针后， 需及时手术干预， 对患者恢复有重大意义。手术建议在出血6～12 h内进行[6]， 因为此时血肿周围的脑组织虽有损伤， 但还有复原的机会。且脑室内的积血通过脑脊液循环易引出。双侧侧脑室钻孔引流术为脑脊液循环建立旁路， 有效的解决了脑脊液循环通路的梗阻， 迅速降低颅内压， 引流出血性脑脊液， 双侧引流可减少对血肿堵塞引流管造成颅内压增高的几率， 保持双侧脑室颅内压的平衡， 防止一边引流过快过急， 压力下降过快， 脑组织移位及脑组织再出血的发生， 加重病情[7]。虽双侧脑室引流术可较大程度引流出侧脑室的血肿， 但对于三、四脑室的血肿， 难以引出， 患者的治疗效果与预后有局限性， 这就需要腰大池持续引流。此治疗方式可促进脑脊液循环， 引流出血性脑脊液及三、四脑室的血肿， 减少脑室梗阻及血性脑脊液对脑组织的刺激和破坏[8]， 预防蛛网膜粘连继而引发脑积水的发生。
早期联合应用双侧侧脑室引流术+腰大池持续引流术治疗脑室出血对患者疗效及恢复都具有极大的裨益[9]。可降低死亡率， 加快患者脑室内血肿去除速度， 减少血肿对患者脑组织的损伤， 促进脑脊液循环通路的建立， 预防蛛网膜粘连， 减少脑积水的发生， 减少并发症的发生， 改善患者预后。
参考文献
[1]黄志刚， 焦红亮， 王树凯， 等. 尿激酶脑室持续灌洗联合腰大池引流术治疗脑室出血及术后继发脑积水.中华实验外科杂志， 2015， 32(8)：2004-2005.
[2]张杰， 朱栋梁. 双侧脑室外引流联合腰大池引流治疗脑室铸型出血的疗效分析.中国医药科学， 2015， 5(14)：144-146.
[3]黎海滨， 任燕华， 殷万春， 等. 脑室穿刺联合腰大池置管外引流治疗脑室出血.中国微侵袭神经外科杂志， 2013， 18(9)：416.
[4]陈文勇， 钟文林. 侧脑室外引流加腰池置管脑脊液引流治疗重型脑室出血临床观察.江西医药， 2001， 36(4)：275-276.
[5]赵军， 宋大勇， 沈冬青， 等. 重型脑室出血的外科综合治疗.江苏医药， 2015， 41(4)：462-463.
[6]杜佐中， 陈新军， 陈锋. 脑室外引流并尿激酶灌洗治疗高血压重度脑室内出血33例分析.中国临床神经外科杂志， 2009， 14(7)：436-437.
[7]胡观成 ， 全兴云， 兰轶， 等. 单侧和双侧脑室外引流治疗重度脑室出血的早期疗效对比.中国医药指南， 2012， 10(21)：504-505.
[8]宗庆华， 娄永利， 郭德伟， 等. 腰大池引流在神经外科的临床应用.中国实用医刊， 2014， 41(1)：104-105.
[9]李汨. 脑室外引流联合腰大池置管引流治疗脑室出血的效果观察.中国综合临床， 2014， 30(12)：1319-1321.
[收稿日期：2016-01-18], 百拇医药(於永 崔明)
【关键词】 侧脑室外引流；腰大池持续引流；脑室出血
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.041
脑室出血是神经外科急症， 病情发展快， 死亡率及致残率高。特别是脑室出血形成全脑室铸型， 脑脊液循环通路被突然堵塞， 颅内压急剧增高[1]， 脑干受压， 患者病情快速恶化发展为脑疝， 严重者造成患者死亡。脑室出血分为原发性和继发性[2]：原发性脑室出血是指脑室本身的出血；继发性是指脑室附近脑组织出血破入脑室造成脑室积血。现对本院2011～2013年收治的40例脑室出血患者行双侧侧脑室外引流配合腰大池持续引流术， 对临床资料进行回顾性研究。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 40例患者中男15例， 女25例， 年龄41～85岁，平均年龄56岁。有35例患者有高血压病史， 30例服用降压药不规则， 5例从未服用过降压药。无明确诱因的5例。所有患者都排出凝血功能障碍。GCS评分：3～5分5例， 6～9分
31例， 10～12分4例。
1. 2 影像学表现 所有患者都行CT检查确诊。原发性脑室出血为6例， 丘脑出血破入脑室30例， 基底节出血破入脑室4例。全部患者脑室均有不同程度扩大。其中一侧脑室铸型为33例， 双侧脑室铸型为7例。
1. 3 治疗方法 所有患者在急症全身麻醉下行双侧侧脑室钻孔引流术。穿刺点选择在双侧前额发际线后2.0 cm， 距中线旁开2.5 cm处。对其的穿刺方向为平行于矢状面， 垂直于假想的双耳道连线， 一般穿刺深度为5～6 cm。外接引流袋为患者平卧位时， 高于外耳道水平7～15 cm。脑脊液引流量≤
250 ml/d。根据患者情况， 调节引流袋高度。通常持续引流7 d拔出或更换双侧侧脑室引流管。侧脑室引流术后即行腰大池持续引流术。一般取患者L3～4椎间隙为穿刺点， 穿刺针深入5～6 cm， 可见有血性液体流出， 置入引流管至腰椎蛛网膜下腔10～12 cm， 固定引流管， 常规外接引流瓶高于侧脑室5～15 cm， 根据需要， 调整引流瓶高度， 需控制腰大池引流速度， 脑脊液引流量≤300 ml/d。通常14 d内拔出或更换腰大池引流管。
2 结果
40例患者中， 术后72 h内患者得到意识改善35例， 其中意识清醒20例， 无颅内感染的发生， 无脑积水发生。术后再出血死亡1例。术后对39例患者随访 6 个月， 行GCS评分：恢复良好23例， 轻残9例， 重残5例， 植物生存2例。
3 讨论
脑室出血病情发展快， 脑室系统在短时间内积聚大量血凝块， 阻塞脑脊液循环， 引起颅内压急剧升高， 特别是血凝块大量涌入四脑室， 压迫脑干， 常常危及患者生命[3]。脑室出血相较于一般的基底节区脑出血， 有其特殊性。对于三脑室及侧脑室的出血， 病情发展迅速， 患者可在较短时间内出现昏迷， 双侧病理症阳性， 四肢肌张力增高。往往会出现丘脑下部损伤表现：患者出现体温升高， 心率先慢后快， 面部潮红。第四脑室出血患者可迅速出现意识昏迷、呕吐、生理反射消失、体温高热、心率慢、心律不齐、血压下降等。脑干压迫严重者， 可在数小时内死亡[4]。除了脑室出血原发性损伤外， 脑室内出血跟随脑脊液循环进入蛛网膜下腔， 释放氧合血红蛋白， 铁离子等刺激性有害物质， 致使脑血管痉挛， 脑组织缺血缺氧[5]， 造成脑组织继发性损害。
脑室出血治疗的重点在于在短时间内迅速降低颅内压， 清除脑室内的血肿， 保持脑脊液循环通路的顺畅。解除对脑干的压迫， 减轻对脑组织的继发性损害。在确诊为脑室出血有手术指针后， 需及时手术干预， 对患者恢复有重大意义。手术建议在出血6～12 h内进行[6]， 因为此时血肿周围的脑组织虽有损伤， 但还有复原的机会。且脑室内的积血通过脑脊液循环易引出。双侧侧脑室钻孔引流术为脑脊液循环建立旁路， 有效的解决了脑脊液循环通路的梗阻， 迅速降低颅内压， 引流出血性脑脊液， 双侧引流可减少对血肿堵塞引流管造成颅内压增高的几率， 保持双侧脑室颅内压的平衡， 防止一边引流过快过急， 压力下降过快， 脑组织移位及脑组织再出血的发生， 加重病情[7]。虽双侧脑室引流术可较大程度引流出侧脑室的血肿， 但对于三、四脑室的血肿， 难以引出， 患者的治疗效果与预后有局限性， 这就需要腰大池持续引流。此治疗方式可促进脑脊液循环， 引流出血性脑脊液及三、四脑室的血肿， 减少脑室梗阻及血性脑脊液对脑组织的刺激和破坏[8]， 预防蛛网膜粘连继而引发脑积水的发生。
早期联合应用双侧侧脑室引流术+腰大池持续引流术治疗脑室出血对患者疗效及恢复都具有极大的裨益[9]。可降低死亡率， 加快患者脑室内血肿去除速度， 减少血肿对患者脑组织的损伤， 促进脑脊液循环通路的建立， 预防蛛网膜粘连， 减少脑积水的发生， 减少并发症的发生， 改善患者预后。
参考文献
[1]黄志刚， 焦红亮， 王树凯， 等. 尿激酶脑室持续灌洗联合腰大池引流术治疗脑室出血及术后继发脑积水.中华实验外科杂志， 2015， 32(8)：2004-2005.
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[8]宗庆华， 娄永利， 郭德伟， 等. 腰大池引流在神经外科的临床应用.中国实用医刊， 2014， 41(1)：104-105.
[9]李汨. 脑室外引流联合腰大池置管引流治疗脑室出血的效果观察.中国综合临床， 2014， 30(12)：1319-1321.
[收稿日期：2016-01-18], 百拇医药(於永 崔明)