不同穿刺方法的应用对动静脉内瘘的影响
【摘要】 目的 通过临床应用并比较扣眼穿刺法、绳梯穿刺法、区域穿刺法对动静脉内瘘穿刺成功率、渗血发生率及并发症发生率的影响。方法 将86例维持性血液透析患者根据具体情况分为扣眼组、绳梯组、区域组， 对穿刺方法进行护理管理后， 分别采用扣眼穿刺34例、绳梯穿刺31例、区域穿刺21例， 临床实施12个月后， 对内瘘穿刺成功率、渗血发生率及并发症发生率进行比较。结果 与绳梯组、区域组比较， 扣眼组一次性穿刺成功率最高， 渗血发生率最低， 内瘘并发症发生率最低， 差异有统计学意义(P<0.05)。绳梯组与区域组比较， 差异有统计学意义(P<0.05)。结论 临床操作应加强培训管理， 为了提高穿刺率， 降低穿刺部位渗血率和内漏并发症， 提高透析治疗效果， 应大力推广扣眼穿刺及绳梯穿刺法， 区域穿刺不提倡使用。
【关键词】 穿刺方法；管理；动静脉内瘘；血液透析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.189
动静脉内瘘是血液透析患者首选的血管通路， 是患者赖以生存的“生命线”、“新器官”[1]。选择何种安全、有效、科学的穿刺方法， 最大限度地延长内瘘的使用寿命， 是护理人员的职业所在与寻找方向， 本临床观察通过比较三种穿刺方法在动静脉内瘘穿刺中的效果和安全性， 从而确定扣眼穿刺法和绳梯穿刺法能有效的防止内瘘并发症， 提高穿刺成功率。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院收治的透析患者86例， 男47例， 女39例， 年龄16～84岁， 慢性肾炎30例， 高血压肾病25例， 糖尿病肾病22例， 药物性肾损害5例。将86例患者根据具体情况分为扣眼组34例， 绳梯组31例， 区域组21例， 三组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 穿刺方法的护理管理
1. 2. 1 穿刺方法的理论及技能培训：理论内容包括扣眼穿刺法、绳梯穿刺法、区域穿刺法的定义， 操作流程， 内瘘并发症及患者不良反应的临床观察， 提高穿刺成功率的技巧， 与患者有效沟通的技巧；技能内容包括按照穿刺方法的视频进行演练， 患者的各方面条件的评估， 具体操作步骤及操作流程， 内瘘血管瘤、血管狭窄及血栓形成等并发症的处理， 穿刺针的选择[2]。
1. 2. 2 组织成立穿刺小组：护士长根据理论及操作培训考核成绩择优录取成绩比较好的护士组成穿刺小组， 并指定一名年资高、成绩优秀的护士担任组长， 广泛征集小组成员意见并确定小组职责， 负责培训带教科内其他成员；亲自参与临床操作及观察护理；制定具体操作流程步骤；解决存在的疑难问题；定期召开患者及家属座谈会， 征集意见并制定相应的处理措施。
1. 2. 3 健康宣教：掌握有效沟通技巧， 加强护患双向沟通， 详细讲解内瘘保护措施， 观察穿刺部位渗血、疼痛情况及拔针后正确压迫针眼的方法。
1. 2. 4 具体穿刺方法
1. 2. 4. 1 扣眼穿刺法 所谓“扣眼穿刺法”， 是扣眼形成前， 每次穿刺均由同一位有经验的护士进行， 采用三同方法即：同样的穿刺点、同样的进针角度、同样的进针深度， 锐针反复穿刺10次左右直至形成皮下隧道， 当患者内瘘穿刺点的“隧道”形成后就可以使用钝针进行穿刺， 护士只要沿着“隧道”轻轻捻进即可。因其对血管长度要求不高， 任何术式的动静脉内瘘都可以选用， 穿刺时患者痛苦较小、一次穿刺成功率高， 出血或渗血等情况不易发生， 拔针后按压时间也大大缩短。与此同时， 这样的穿刺还可延长内瘘使用寿命， 降低了血管瘤、血管狭窄、血栓形成等血液透析并发症的发生几率， 患者很容易接受。
1. 2. 4. 2 绳梯穿刺法 穿刺时要求穿刺点呈绳梯状更换， 绳梯法对穿刺血管的要求比较高， 要求可穿刺的血管长度比较长。穿刺时动脉针向下或者向上， 甚至间隔3～4 cm以上， 静脉回路端更换穿刺部位， 尽量更换到同一手臂的其他静脉。如果注射到上臂静脉要注意避开关节部位， 便于患者活动手臂。但是穿刺新部位时应扎好止血带， 仔细摸清血管走向再进针， 提高穿刺成功率。绳梯穿刺法对护士的内瘘穿刺技术要求很高， 因此加强临床培训尤为重要。
1. 2. 4. 3 区域穿刺法 区域穿刺法选择的动、静脉穿刺区域作蜂窝状穿刺， 穿刺后固定方法与扣眼穿刺法相同。血管壁因每周3次反复穿刺， 局部很快呈现“筛眼”状薄弱， 在动脉血的压力下凸出而形成血管瘤， 血流因此而产生“漩涡”， “漩涡”使血管瘤近端血管内膜增厚， 管腔狭窄；血管狭窄反过来又使血管瘤进一步加重， 两者之间互为因果， 最终导致内瘘血栓形成[3]。区域穿刺法血管瘤形成等并发症发生率高， 影响内瘘使用寿命。
1. 3 观察指标 对三组透析患者内瘘一次性穿刺成功率、穿刺后渗血发生率、内漏血管瘤、血管狭窄及血栓形成等并发症的发生率进行比较。
2 结果
扣眼组一次穿刺成功率、渗血率及并发症发生率优于绳梯组、区域组， 差异有统计学意义(P<0.05)；绳梯组一次穿刺成功率、渗血率及并发症发生率优于区域组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1， 见表2。
3 小结
三种穿刺方法临床分组实施并比较各项观察指标， 认为扣眼穿刺法对血管长度要求不高， 穿刺时患者痛苦较小、一次穿刺成功率高， 出血或渗血等情况不易发生， 血管瘤、血管狭窄、血栓等血透并发症的发生几率也低， 患者很容易接受。绳梯穿刺法对护士穿刺技术要求高， 穿刺血管长度比较长， 应用受到限制。区域穿刺法血管瘤、血栓形成等并发症发生率高， 影响内瘘使用寿命。在穿刺操作中， 充分发挥穿刺小组的职责作用， 加强培训和带教， 加强沟通与评估， 根据患者血管情况优先选择扣眼穿刺法与绳梯穿刺法， 区域穿刺法基本可以淘汰。
参考文献
[1] 黄玲， 陆世颖， 李家燕.对维持性血液透析患者动-静脉内瘘穿刺技术的改良.医学文选， 2004， 23(3)：270.
[2] 闫洋洋.血液透析室护理质量评价指标的研究.黑龙江中医药大学， 2012.
[3]叶朝阳.血液透析的血管通路理论与实践.上海：上海医科大学出版社， 2001：133-334.
[收稿日期：2015-03-19] (解彩丽)
【关键词】 穿刺方法；管理；动静脉内瘘；血液透析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.189
动静脉内瘘是血液透析患者首选的血管通路， 是患者赖以生存的“生命线”、“新器官”[1]。选择何种安全、有效、科学的穿刺方法， 最大限度地延长内瘘的使用寿命， 是护理人员的职业所在与寻找方向， 本临床观察通过比较三种穿刺方法在动静脉内瘘穿刺中的效果和安全性， 从而确定扣眼穿刺法和绳梯穿刺法能有效的防止内瘘并发症， 提高穿刺成功率。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院收治的透析患者86例， 男47例， 女39例， 年龄16～84岁， 慢性肾炎30例， 高血压肾病25例， 糖尿病肾病22例， 药物性肾损害5例。将86例患者根据具体情况分为扣眼组34例， 绳梯组31例， 区域组21例， 三组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 穿刺方法的护理管理
1. 2. 1 穿刺方法的理论及技能培训：理论内容包括扣眼穿刺法、绳梯穿刺法、区域穿刺法的定义， 操作流程， 内瘘并发症及患者不良反应的临床观察， 提高穿刺成功率的技巧， 与患者有效沟通的技巧；技能内容包括按照穿刺方法的视频进行演练， 患者的各方面条件的评估， 具体操作步骤及操作流程， 内瘘血管瘤、血管狭窄及血栓形成等并发症的处理， 穿刺针的选择[2]。
1. 2. 2 组织成立穿刺小组：护士长根据理论及操作培训考核成绩择优录取成绩比较好的护士组成穿刺小组， 并指定一名年资高、成绩优秀的护士担任组长， 广泛征集小组成员意见并确定小组职责， 负责培训带教科内其他成员；亲自参与临床操作及观察护理；制定具体操作流程步骤；解决存在的疑难问题；定期召开患者及家属座谈会， 征集意见并制定相应的处理措施。
1. 2. 3 健康宣教：掌握有效沟通技巧， 加强护患双向沟通， 详细讲解内瘘保护措施， 观察穿刺部位渗血、疼痛情况及拔针后正确压迫针眼的方法。
1. 2. 4 具体穿刺方法
1. 2. 4. 1 扣眼穿刺法 所谓“扣眼穿刺法”， 是扣眼形成前， 每次穿刺均由同一位有经验的护士进行， 采用三同方法即：同样的穿刺点、同样的进针角度、同样的进针深度， 锐针反复穿刺10次左右直至形成皮下隧道， 当患者内瘘穿刺点的“隧道”形成后就可以使用钝针进行穿刺， 护士只要沿着“隧道”轻轻捻进即可。因其对血管长度要求不高， 任何术式的动静脉内瘘都可以选用， 穿刺时患者痛苦较小、一次穿刺成功率高， 出血或渗血等情况不易发生， 拔针后按压时间也大大缩短。与此同时， 这样的穿刺还可延长内瘘使用寿命， 降低了血管瘤、血管狭窄、血栓形成等血液透析并发症的发生几率， 患者很容易接受。
1. 2. 4. 2 绳梯穿刺法 穿刺时要求穿刺点呈绳梯状更换， 绳梯法对穿刺血管的要求比较高， 要求可穿刺的血管长度比较长。穿刺时动脉针向下或者向上， 甚至间隔3～4 cm以上， 静脉回路端更换穿刺部位， 尽量更换到同一手臂的其他静脉。如果注射到上臂静脉要注意避开关节部位， 便于患者活动手臂。但是穿刺新部位时应扎好止血带， 仔细摸清血管走向再进针， 提高穿刺成功率。绳梯穿刺法对护士的内瘘穿刺技术要求很高， 因此加强临床培训尤为重要。
1. 2. 4. 3 区域穿刺法 区域穿刺法选择的动、静脉穿刺区域作蜂窝状穿刺， 穿刺后固定方法与扣眼穿刺法相同。血管壁因每周3次反复穿刺， 局部很快呈现“筛眼”状薄弱， 在动脉血的压力下凸出而形成血管瘤， 血流因此而产生“漩涡”， “漩涡”使血管瘤近端血管内膜增厚， 管腔狭窄；血管狭窄反过来又使血管瘤进一步加重， 两者之间互为因果， 最终导致内瘘血栓形成[3]。区域穿刺法血管瘤形成等并发症发生率高， 影响内瘘使用寿命。
1. 3 观察指标 对三组透析患者内瘘一次性穿刺成功率、穿刺后渗血发生率、内漏血管瘤、血管狭窄及血栓形成等并发症的发生率进行比较。
2 结果
扣眼组一次穿刺成功率、渗血率及并发症发生率优于绳梯组、区域组， 差异有统计学意义(P<0.05)；绳梯组一次穿刺成功率、渗血率及并发症发生率优于区域组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1， 见表2。
3 小结
三种穿刺方法临床分组实施并比较各项观察指标， 认为扣眼穿刺法对血管长度要求不高， 穿刺时患者痛苦较小、一次穿刺成功率高， 出血或渗血等情况不易发生， 血管瘤、血管狭窄、血栓等血透并发症的发生几率也低， 患者很容易接受。绳梯穿刺法对护士穿刺技术要求高， 穿刺血管长度比较长， 应用受到限制。区域穿刺法血管瘤、血栓形成等并发症发生率高， 影响内瘘使用寿命。在穿刺操作中， 充分发挥穿刺小组的职责作用， 加强培训和带教， 加强沟通与评估， 根据患者血管情况优先选择扣眼穿刺法与绳梯穿刺法， 区域穿刺法基本可以淘汰。
参考文献
[1] 黄玲， 陆世颖， 李家燕.对维持性血液透析患者动-静脉内瘘穿刺技术的改良.医学文选， 2004， 23(3)：270.
[2] 闫洋洋.血液透析室护理质量评价指标的研究.黑龙江中医药大学， 2012.
[3]叶朝阳.血液透析的血管通路理论与实践.上海：上海医科大学出版社， 2001：133-334.
[收稿日期：2015-03-19] (解彩丽)