恶性胆道梗阻支架置入后再狭窄的机制与防治措施
【摘要】 目的 研究恶性胆道梗阻支架置入后再狭窄的机制和防治措施。方法 选取住院部收治的30例恶性胆道梗阻支架置入术后再狭窄患者为研究对象， 采用回顾性分析的方式对其狭窄原因、临床资料以及治疗情况进行分析比较。结果 患者首次支架置入成功率为93.3%， 胆道恢复畅通率96.7%；治疗后再狭窄发生率为13.3%；随访6个月生存率为83.3%， 12个月生存率为13.3%；治疗前后血清胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平比较差异有统计学意义(t=9.9675、4.2751、2.1977， P<0.05)。结论 恶性胆道梗阻支架置入后再狭窄主要是由肌肉成纤维细胞的活性加强以及肿瘤的生长引起， 支架置入联合肝动脉化疗栓塞术可有效防止狭窄的发生， 可在临床行更进一步的推广使用。
【关键词】 恶性胆道梗阻；支架置入；再狭窄；肝动脉化疗栓塞术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.043
, 百拇医药
恶性胆道梗阻临床确诊时一般已是晚期， 大部分患者不可行根治手术治疗， 姑息治疗或非手术治疗成为治疗首选方式。经皮经肝穿刺胆道支架置入术可有效解除恶性胆道梗阻， 但其远期疗效欠佳， 容易发生再狭窄， 对其临床应用效果具有显著影响， 甚至可能造成患者的死亡[1]。作者采用回顾性分析的方式对30例恶性胆道梗阻支架置入术后再狭窄患者的临床资料进行分析， 总结其发病机制， 并采取针对性防治措施， 有效解除术后再狭窄， 提高患者生存质量。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2004年10月～2014年10月住院部收治的30例恶性胆道梗阻支架置入术后再狭窄患者为研究对象， 所有患者经行MRI或CT检查联合病理检查确诊， 并对胆管扩张范围进行确定， 分析梗阻原因。主要临床症状为巩膜轻度黄染， 黄疸伴或不伴全身瘙痒， 肝功能异常。其中男17例、女13例；年龄50～85岁， 平均年龄(63.8±5.4)岁；黄疸时间7～21 d， 平均(14.6±3.3)d；13例梗阻范围主要累及左右肝管汇合处， 11例总肝管， 3例右肝管， 3例左肝管。Child-pugh评分分级：4例Ⅰ级、21例Ⅱ级、5例Ⅲ级。
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1. 2 治疗方式
1. 2. 1 支架置入术 30例患者均行经皮经肝胆道造影术确定梗阻部位及范围后再行支架置入治疗。主要操作根据患者病情不同分为：①在X线C形臂机透视下经右侧第7肋～第9肋之间， 采用22 GChiba细针穿刺并进入胆管内；②经B超的引导后， 采用相同型号的细针穿刺并进入胆管；穿刺成功后行胆管造影， 扩张胆管， 确定狭窄的程度、位置以及周边组织病变情况。如果穿刺胆管位置处于理想状态， 则经穿刺针送入微导丝， 并保证让其通过狭窄部位达到十二指肠内部。沿着微导丝放入5 F扩张管， 以便扩张穿刺胆道及其狭窄部分， 采用超滑超硬导丝将微导丝替换微导丝， 沿着导丝的方向将胆道支架置入， 将金属标记和胆道狭窄两端对齐(约保持在1.0～1.5 cm)， 缓慢放出支架。待支架部分甚至全部展开后行胆道造影， 了解胆汁的流向及狭窄的部位的扩张情况。如需必要， 再根据狭窄情况置入第2枚、第3枚支架。完成支架置入后行胆道内引流3～5 d。导丝不能通过的狭窄患者， 可先行引流术治疗， 以便导丝能通过。
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1. 2. 2 肝动脉化疗栓塞术 采用局部麻醉的方式后行经股动脉穿刺， 对病变部位行血管造影， 了解肿瘤的供血、大小、位置等情况， 然后根据患者病情将导管置入肿瘤供血动脉分支， 采用灌注化疗的方式进行治疗。化疗药物为100 ml 5%葡萄糖溶液+200 mg艾恒， 栓塞剂为5～20 ml 40%碘油， 部分患者联合使用明胶海绵颗粒。
1. 3 观察指标 分别在术后4周、3个月、6个月以及12个月观察血清胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平、再狭窄发生情况等， 通过B超、CT以及胆管造影评价胆道通畅时间， 并对患者的生存期限进行统计[2]。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
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2. 1 患者首次支架置入成功28例， 占93.3%；29例患者胆道恢复通畅， 占96.7%；治疗前和治疗4周后患者的肝功能各项指标比较。见表1。
2. 2 随访12个月， 患者6个月生存25例(83.3%)、12个月生存4例(13.3%)；行胆管和支架活检， 结果呈(+)18例(60.0%)；再狭窄发生4例(13.3%)；4周后行Masson染色和Verhoeff染色检查可见大量的胶原纤维增生， 肌成纤维细胞表达增加， 术后3个月行病理组织检查可明显见肿瘤细胞增殖。
3 讨论
恶性胆道梗阻患者在临床多采用支架置入或经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)治疗， 支架置入治疗操作技术不断发展创新， 主要为置入器械的改进， 进一步减少损伤， 技术水平不断提升， 支架置入以其简单有效的临床特点逐渐开展使用。并且支架置入后胆汁引流的通道与常规引流相比管径增大， 促使胆道引流与正常生理状态相似， 有效缓解黄疸， 降低感染的可能[3]。支架置入具有操作简单、微创、并发症率低等优点， 在治疗上具有明显的优越性和疗效， 但其远期并发症对疗效的影响较大， 尤其是术后再狭窄的发生。相关研究资料显示[4， 5]：支架完全开展时间4～8个月， 再狭窄的发生率10.0%～15.0%， 患者发生再狭窄后极易发生梗阻性黄疸等， 加上患者仍处于恶性肿瘤晚期， 病情严重甚至造成死亡。故再狭窄是急需解决的关键问题。
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本文研究中90.0%以上的患者一次性支架置入成功且胆道恢复畅通， 治疗4周后患者的血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平明显降低， 与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访12个月患者6个月生存率为83.3%、12个月生存率13.3%；行胆管和支架活检， 阳性率为60.0%；说明支架置入对恶性胆道梗阻患者的治疗效果显著， 明显改善患者肝功能， 恢复胆道畅通。再狭窄发生率为13.3%；说明胆道再狭窄发生率低， 其发生与肌成纤维细胞和肿瘤的生长相关， 因为治疗4周后行Masson染色和Verhoeff染色检查发现大量的胶原纤维明显增生， 肌成纤维细胞表达增加， 术后病理组织检查发现肿瘤细胞明显增殖。本研究选取的样本范围较小， 仅对患者自身因素展开研究， 因此与再狭窄发生相关的其他因素还有待进一步研究调查[6]。
综上所述， 恶性胆道梗阻支架置入后再狭窄的发生主要与肌成纤维活性加强和肿瘤的生长相关， 对其行预防性肝动脉化疗栓塞术可有效降低再狭窄发生率。
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参考文献
[1] 周慧， 宛新建， 陆伦根， 等.内镜下金属支架引流术治疗肝门部胆管癌和肝外恶性胆道梗阻临床观察.胃肠病学， 2012， 17(6)：342-346.
[2] 何旭， 顾建平， 楼文胜， 等.经皮肝穿刺金属内支架置入治疗胆道恶性阻塞性黄疸的临床疗效.中国医疗设备， 2011， 26(10)：18-20.
[3] 王绍金， 田国利， 康丽， 等.恶性胆道梗阻应用内镜置放胆道支架治疗分析.中国医药指南， 2011， 9(32)：133-134.
[4] 周静， 柏愚， 邹多武， 等.胆管双金属支架置入术后并发胆道梗阻合并感染一例.中华消化内镜杂志， 2011， 28(12)：716.
[5] 张迎春， 高飞， 麻树人， 等.胰腺癌合并胃出口及胆管梗阻的内镜治疗及疗效.中华胰腺病杂志， 2014， 14(3)：167-170.
[6] 陈卫军， 罗晓辉.内镜下胆管支架植入术治疗胆道梗阻的临床价值.中国内镜杂志， 2012， 18(8)：880-882.
[收稿日期：2014-10-23], 百拇医药(刘旭斌?陶绪雄?吴勇平?王鹏?江红志)
【关键词】 恶性胆道梗阻；支架置入；再狭窄；肝动脉化疗栓塞术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.043
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恶性胆道梗阻临床确诊时一般已是晚期， 大部分患者不可行根治手术治疗， 姑息治疗或非手术治疗成为治疗首选方式。经皮经肝穿刺胆道支架置入术可有效解除恶性胆道梗阻， 但其远期疗效欠佳， 容易发生再狭窄， 对其临床应用效果具有显著影响， 甚至可能造成患者的死亡[1]。作者采用回顾性分析的方式对30例恶性胆道梗阻支架置入术后再狭窄患者的临床资料进行分析， 总结其发病机制， 并采取针对性防治措施， 有效解除术后再狭窄， 提高患者生存质量。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2004年10月～2014年10月住院部收治的30例恶性胆道梗阻支架置入术后再狭窄患者为研究对象， 所有患者经行MRI或CT检查联合病理检查确诊， 并对胆管扩张范围进行确定， 分析梗阻原因。主要临床症状为巩膜轻度黄染， 黄疸伴或不伴全身瘙痒， 肝功能异常。其中男17例、女13例；年龄50～85岁， 平均年龄(63.8±5.4)岁；黄疸时间7～21 d， 平均(14.6±3.3)d；13例梗阻范围主要累及左右肝管汇合处， 11例总肝管， 3例右肝管， 3例左肝管。Child-pugh评分分级：4例Ⅰ级、21例Ⅱ级、5例Ⅲ级。
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1. 2 治疗方式
1. 2. 1 支架置入术 30例患者均行经皮经肝胆道造影术确定梗阻部位及范围后再行支架置入治疗。主要操作根据患者病情不同分为：①在X线C形臂机透视下经右侧第7肋～第9肋之间， 采用22 GChiba细针穿刺并进入胆管内；②经B超的引导后， 采用相同型号的细针穿刺并进入胆管；穿刺成功后行胆管造影， 扩张胆管， 确定狭窄的程度、位置以及周边组织病变情况。如果穿刺胆管位置处于理想状态， 则经穿刺针送入微导丝， 并保证让其通过狭窄部位达到十二指肠内部。沿着微导丝放入5 F扩张管， 以便扩张穿刺胆道及其狭窄部分， 采用超滑超硬导丝将微导丝替换微导丝， 沿着导丝的方向将胆道支架置入， 将金属标记和胆道狭窄两端对齐(约保持在1.0～1.5 cm)， 缓慢放出支架。待支架部分甚至全部展开后行胆道造影， 了解胆汁的流向及狭窄的部位的扩张情况。如需必要， 再根据狭窄情况置入第2枚、第3枚支架。完成支架置入后行胆道内引流3～5 d。导丝不能通过的狭窄患者， 可先行引流术治疗， 以便导丝能通过。
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1. 2. 2 肝动脉化疗栓塞术 采用局部麻醉的方式后行经股动脉穿刺， 对病变部位行血管造影， 了解肿瘤的供血、大小、位置等情况， 然后根据患者病情将导管置入肿瘤供血动脉分支， 采用灌注化疗的方式进行治疗。化疗药物为100 ml 5%葡萄糖溶液+200 mg艾恒， 栓塞剂为5～20 ml 40%碘油， 部分患者联合使用明胶海绵颗粒。
1. 3 观察指标 分别在术后4周、3个月、6个月以及12个月观察血清胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平、再狭窄发生情况等， 通过B超、CT以及胆管造影评价胆道通畅时间， 并对患者的生存期限进行统计[2]。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
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2. 1 患者首次支架置入成功28例， 占93.3%；29例患者胆道恢复通畅， 占96.7%；治疗前和治疗4周后患者的肝功能各项指标比较。见表1。
2. 2 随访12个月， 患者6个月生存25例(83.3%)、12个月生存4例(13.3%)；行胆管和支架活检， 结果呈(+)18例(60.0%)；再狭窄发生4例(13.3%)；4周后行Masson染色和Verhoeff染色检查可见大量的胶原纤维增生， 肌成纤维细胞表达增加， 术后3个月行病理组织检查可明显见肿瘤细胞增殖。
3 讨论
恶性胆道梗阻患者在临床多采用支架置入或经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)治疗， 支架置入治疗操作技术不断发展创新， 主要为置入器械的改进， 进一步减少损伤， 技术水平不断提升， 支架置入以其简单有效的临床特点逐渐开展使用。并且支架置入后胆汁引流的通道与常规引流相比管径增大， 促使胆道引流与正常生理状态相似， 有效缓解黄疸， 降低感染的可能[3]。支架置入具有操作简单、微创、并发症率低等优点， 在治疗上具有明显的优越性和疗效， 但其远期并发症对疗效的影响较大， 尤其是术后再狭窄的发生。相关研究资料显示[4， 5]：支架完全开展时间4～8个月， 再狭窄的发生率10.0%～15.0%， 患者发生再狭窄后极易发生梗阻性黄疸等， 加上患者仍处于恶性肿瘤晚期， 病情严重甚至造成死亡。故再狭窄是急需解决的关键问题。
, 百拇医药
本文研究中90.0%以上的患者一次性支架置入成功且胆道恢复畅通， 治疗4周后患者的血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平明显降低， 与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访12个月患者6个月生存率为83.3%、12个月生存率13.3%；行胆管和支架活检， 阳性率为60.0%；说明支架置入对恶性胆道梗阻患者的治疗效果显著， 明显改善患者肝功能， 恢复胆道畅通。再狭窄发生率为13.3%；说明胆道再狭窄发生率低， 其发生与肌成纤维细胞和肿瘤的生长相关， 因为治疗4周后行Masson染色和Verhoeff染色检查发现大量的胶原纤维明显增生， 肌成纤维细胞表达增加， 术后病理组织检查发现肿瘤细胞明显增殖。本研究选取的样本范围较小， 仅对患者自身因素展开研究， 因此与再狭窄发生相关的其他因素还有待进一步研究调查[6]。
综上所述， 恶性胆道梗阻支架置入后再狭窄的发生主要与肌成纤维活性加强和肿瘤的生长相关， 对其行预防性肝动脉化疗栓塞术可有效降低再狭窄发生率。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 周慧， 宛新建， 陆伦根， 等.内镜下金属支架引流术治疗肝门部胆管癌和肝外恶性胆道梗阻临床观察.胃肠病学， 2012， 17(6)：342-346.
[2] 何旭， 顾建平， 楼文胜， 等.经皮肝穿刺金属内支架置入治疗胆道恶性阻塞性黄疸的临床疗效.中国医疗设备， 2011， 26(10)：18-20.
[3] 王绍金， 田国利， 康丽， 等.恶性胆道梗阻应用内镜置放胆道支架治疗分析.中国医药指南， 2011， 9(32)：133-134.
[4] 周静， 柏愚， 邹多武， 等.胆管双金属支架置入术后并发胆道梗阻合并感染一例.中华消化内镜杂志， 2011， 28(12)：716.
[5] 张迎春， 高飞， 麻树人， 等.胰腺癌合并胃出口及胆管梗阻的内镜治疗及疗效.中华胰腺病杂志， 2014， 14(3)：167-170.
[6] 陈卫军， 罗晓辉.内镜下胆管支架植入术治疗胆道梗阻的临床价值.中国内镜杂志， 2012， 18(8)：880-882.
[收稿日期：2014-10-23], 百拇医药(刘旭斌?陶绪雄?吴勇平?王鹏?江红志)