肾病综合征凝血机制的研究现状及其进展
【摘要】 肾病综合征(NS)可以分为原发性、继发性以及遗传性三种， 其发病原因有很多种， 主要以肾小球基膜通透性增加为主， 患者主要表现为低蛋白血症、高脂血症、大量蛋白尿及高度水肿等症状。近年来， 随着人类生存环境的恶化， NS的发病率逐渐上升， 鉴于此， 本文主要对NS凝血机制的研究现状及其进展进行综述， 以期有助于提高患者生活质量。
【关键词】 肾病综合征；凝血机制；血小板；凝血系统
通常而言， 人们身体的止血主要包括血小板的激活与聚合组成PLT分子， 血管壁损伤显露出组织因子活化凝血链等环节， 多种抑制剂阻止凝血链， 将形成的血栓溶解， 其中的任何一个环节发生异常都可能诱发血栓形成[1]。而NS凝血机制的形成可能是因为控制凝血的蛋白酶丢失， 进而增加促凝因子合成， 激活肾小球凝血系统；也可能是因为患者长时间卧床、缺乏运动、高脂血症、导管插入诱发的静脉损伤等[2]。现本文对NS凝血机制的研究情况综述如下。
, http://www.100md.com
1 血小板激活与聚合
夏阳波[2]认为血小板和血管壁二者相互作用， 血小板聚合参与了NS血栓栓塞。当NS患者机体内存在大量血小板， 其红细胞变形能力会慢慢下降， VW因子逐渐增加促使血小板转运至血管壁， 进一步增强了血小板的聚合能力。罗虹[3]认为血小板聚合能力增强机制是包括多种因素的， 比如：高胆固醇血症、低蛋白血症及高纤维蛋白原等。低蛋白血症可能导致与清蛋白相连接的花生四烯酸可利用程度增加， 患者体内血栓素中的A2变多， 血小板聚集变强。王浩[4]通过研究认为NS患者二磷酸腺苷(ADP)诱导血小板聚集能力变强， 其和花生四烯酸的效应相似， 促使血小板内血栓素A2、B2变多。只要降低患者血脂水平就可有效扭转血小板聚合， 这也说明了低密度脂蛋白胆固醇对于血小板的聚合会产生一定影响。
2 纤溶系统活性降低
因为大量蛋白在小便中丢失， 导致纤溶酶原含量也逐渐丢失。而低蛋白血症自身会对纤溶系统产生一定的影响， 当清蛋白促使纤溶酶原连接到纤维蛋白原(FiB)， 和t-PA产生纤溶效应， 进而影响到纤溶系统的活性。刘德奎[5]认为膜性NS患者， 其机体内的纤溶酶原激活物(PAI)浓度是正常人的6倍， 并且患者机体内的纤溶系统活性非常低。由凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)， 作为一种新型纤溶调控因子， 是金属羧肽酶家族的成员， 由切割部分通过降解FiB羧基末端赖氨酸残基， 起到控制纤溶效果。在整个凝血环节， 激活的凝血酶既可以促使FiB凝块形成， 又可激活TAFI， 对凝血过程中的FiB产生一定的保护， 免受降解， 形成更多的稳定血凝块。
, 百拇医药
3 内源性抗凝的减弱
蛋白C、S及抗凝血酶等内源性抗凝物质发生异常， 患者体内的蛋白C、S含量降低， 蛋白C活性少， 可以延长凝血时间， 导致FV、FVIII因子失去活性， 从而被FX激活。汤曦[6]认为当NS患者的血浆浓度<50%时， 可能形成血栓。而患者蛋白C活性减低主要因为其FV基因发生突变， 氨基酸变异， 其和蛋白C产生抵抗。抗凝血酶的缺失在NS凝血机制中具有重要作用， 血浆抗凝血酶的含量和蛋白尿之间是一种负相关关系， 而和血清清蛋白浓度是一种正相关关系。胡君[7]、崔永军[8]通过研究发现抗凝血酶的缺失与肺动脉栓塞、深静脉血栓、患者血清清蛋白浓度<20 g/L有一定关系。
4 凝血系统的激活
NS患者丢失的蛋白总量大于合成量， 但是α2巨球蛋白、VW因子、V因子、FiB、VIII因子等高相对分子质量蛋白， 因为他们的相对分子质量大， 合成量大于丢失量。其中α2巨球蛋白主要在肝脏中合成， 浓度增加， 与合成数量多有关， 可导致血液粘滞度提高， α2巨球蛋白含量在静脉血栓患者多， 说明它对血液的高凝状态形成会产生一定的影响， 与控制蛋白S、C、纤溶酶以及激活凝血酶密切相关。而NS患者体内VIII因子是健康人的2～3倍， 它是静脉血栓形成的主要危险因子[9， 10]。NS患者的血浆清蛋白和FiB之间有负相关关系， 因清蛋白合成只能通过肝脏途径， 故肝脏合成不协调可能会影响到患者机体内的清蛋白浓度[11]。
, 百拇医药
5 肾小球凝血系统的激活
NS患者的肾脏中有一定的血凝活动及血栓形成， 其血栓多在肾静脉。通过患者肾小球内部的FiB沉积可以看见各种肾小球疾病， 患者肾静脉血液中FiB原含量增加和他的肾小球内部FiB沉积密切相关， 还可能损伤肾小球。肾小球及经细胞浸润的肾小球含有可能激活原位凝血的止血成分， 当血小板在肾小球内部的表达加强， 强化FiB沉积， 可能诱发肾静脉血栓形成。薛凌宇[12]、胡小红[13]通过研究证实了这一点， 这种发生机制也许是肾小球内皮损伤， 进一步释放出组织因子， 或者经过浸润的细胞受到刺激以后表达组织因子， 产生了触发外源性的凝血反应， 也可能是肾小球内部免疫复合物沉积激活了补体， 诱发内源性凝血反应。
6 小结
综上所述， NS是一种由肾小球滤过膜损伤诱发大量蛋白尿， 进一步促使患者体内产生不同程度的低蛋白血症。其中抗凝血酶AT-III是患者机体内非常重要的抗凝因子， 能够中和凝血过程中的丝氨酸蛋白酶， 但其是一种分子量小的蛋白， 极易从尿液中随着其它蛋白流失[14]。作者通过研究NS凝血机制认为可依照患者血液中D-二聚体水平与纤维蛋白降解产物(FDP)， 尿液中的FDP含量了解其肾脏是否有高凝与纤溶系统激活， 进而采取针对性抗凝疗法， 才能有效治疗NS。
, 百拇医药
参考文献
[1]唐克菲.肾病综合征合并静脉血栓临床特征及相关因素分析. 医学信息(上旬刊)， 2011， 24(3)：258-262.
[2]夏阳波， 朱爱国， 赵歆晖.肾病综合征血浆血栓球蛋白β、血小板因子4、纤维蛋白原、D-二聚体水平的临床意义.中国血液流变学杂志， 2009， 19(4)：116-118.
[3]胡石炜， 张道友. 肾病综合征凝血机制研究近况， 重庆医学， 2012， 41(20)：2102-2104.
[4]王浩.肾病综合征患者血小板活性物质及免疫球蛋白水平变化研究.中国卫生产业， 2012， 5(21)：314-316.
[5]刘德奎.肾病综合征患者常用凝血-纤溶项目的观察.中国医药指南， 2009， 7(11)：146-149.
, http://www.100md.com
[6]汤曦.肾病综合征患者血浆抗凝血酶Ⅲ检测及其临床意义.肾脏病与透析肾移植杂志， 2010， 9(5)：369-372.
[7]胡君.一例肾病综合征合并不完全性肠梗阻护理报告.中国疗养医学， 2010， 4(5)：109-112.
[8]崔永军.肾病综合征合并肺栓塞1例分析.中华实用诊断与治疗杂志， 2009， 7(6)：145-148.
[9]褚伟强， 卢国元， 赵里罗.可溶性内皮细胞蛋白C受体及血栓调节蛋白在肾病综合症患者血浆中的变化及临床意义.中国血液流变学杂志， 2011， 21(4)：136-138.
[10] 杨威， 王弘.小儿肾病综合征D-二聚体和抗凝血酶-Ⅲ的检测及意义.中国小儿急救医学， 2008， 4(3)：99-102.
, http://www.100md.com [11] 李纳琦.原发性肾病综合征高凝状态相关因素之间的关系.哈尔滨医科大学， 2006(2)：159-161.
[12] 薛凌宇.肾病综合征患者肾小球中nephrin的表达意义.中国误诊学杂， 2005， 4(5)：146-149.
[13] 胡小红.10年前后原发性肾小球病的临床和病理分型特点分析.临床肾脏病杂志， 2012， 8(12)：339-341.
[14] 唐志刚.利尿剂联合ARB治疗肾病综合征合并高血压的疗效观察.西部医学， 2012， 3(2)：55-59.
[收稿日期：2014-07-16], 百拇医药
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陆美金 广西壮族自治区百色市靖西县人民医院肾内科;
【摘要】肾病综合征(NS)可以分为原发性、继发性以及遗传性三种,其发病原因有很多种,主要以肾小球基膜通透性增加为主,患者主要表现为低蛋白血症、高脂血症、大量蛋白尿及高度水肿等症状。近年来,随着人类生存环境的恶化,NS的发病率逐渐上升,鉴于此,本文主要对NS凝血机制的研究现状及其进展进行综述,以期有助于提高患者生活质量。
【关键词】 肾病综合征 凝血机制 血小板 凝血系统
【分类号】R692
通常而言,人们身体的止血主要包括血小板的激活与聚合组成PLT分子,血管壁损伤显露出组织因子活化凝血链等环节,多种抑制剂阻止凝血链,将形成的血栓溶解,其中的任何一个环节发生异常都可能诱发血栓形成[1]。而NS凝血机制的形成可能是因为控制凝血的蛋白酶丢失,进而增加促凝因子(陆美金)
【关键词】 肾病综合征；凝血机制；血小板；凝血系统
通常而言， 人们身体的止血主要包括血小板的激活与聚合组成PLT分子， 血管壁损伤显露出组织因子活化凝血链等环节， 多种抑制剂阻止凝血链， 将形成的血栓溶解， 其中的任何一个环节发生异常都可能诱发血栓形成[1]。而NS凝血机制的形成可能是因为控制凝血的蛋白酶丢失， 进而增加促凝因子合成， 激活肾小球凝血系统；也可能是因为患者长时间卧床、缺乏运动、高脂血症、导管插入诱发的静脉损伤等[2]。现本文对NS凝血机制的研究情况综述如下。
, http://www.100md.com
1 血小板激活与聚合
夏阳波[2]认为血小板和血管壁二者相互作用， 血小板聚合参与了NS血栓栓塞。当NS患者机体内存在大量血小板， 其红细胞变形能力会慢慢下降， VW因子逐渐增加促使血小板转运至血管壁， 进一步增强了血小板的聚合能力。罗虹[3]认为血小板聚合能力增强机制是包括多种因素的， 比如：高胆固醇血症、低蛋白血症及高纤维蛋白原等。低蛋白血症可能导致与清蛋白相连接的花生四烯酸可利用程度增加， 患者体内血栓素中的A2变多， 血小板聚集变强。王浩[4]通过研究认为NS患者二磷酸腺苷(ADP)诱导血小板聚集能力变强， 其和花生四烯酸的效应相似， 促使血小板内血栓素A2、B2变多。只要降低患者血脂水平就可有效扭转血小板聚合， 这也说明了低密度脂蛋白胆固醇对于血小板的聚合会产生一定影响。
2 纤溶系统活性降低
因为大量蛋白在小便中丢失， 导致纤溶酶原含量也逐渐丢失。而低蛋白血症自身会对纤溶系统产生一定的影响， 当清蛋白促使纤溶酶原连接到纤维蛋白原(FiB)， 和t-PA产生纤溶效应， 进而影响到纤溶系统的活性。刘德奎[5]认为膜性NS患者， 其机体内的纤溶酶原激活物(PAI)浓度是正常人的6倍， 并且患者机体内的纤溶系统活性非常低。由凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)， 作为一种新型纤溶调控因子， 是金属羧肽酶家族的成员， 由切割部分通过降解FiB羧基末端赖氨酸残基， 起到控制纤溶效果。在整个凝血环节， 激活的凝血酶既可以促使FiB凝块形成， 又可激活TAFI， 对凝血过程中的FiB产生一定的保护， 免受降解， 形成更多的稳定血凝块。
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3 内源性抗凝的减弱
蛋白C、S及抗凝血酶等内源性抗凝物质发生异常， 患者体内的蛋白C、S含量降低， 蛋白C活性少， 可以延长凝血时间， 导致FV、FVIII因子失去活性， 从而被FX激活。汤曦[6]认为当NS患者的血浆浓度<50%时， 可能形成血栓。而患者蛋白C活性减低主要因为其FV基因发生突变， 氨基酸变异， 其和蛋白C产生抵抗。抗凝血酶的缺失在NS凝血机制中具有重要作用， 血浆抗凝血酶的含量和蛋白尿之间是一种负相关关系， 而和血清清蛋白浓度是一种正相关关系。胡君[7]、崔永军[8]通过研究发现抗凝血酶的缺失与肺动脉栓塞、深静脉血栓、患者血清清蛋白浓度<20 g/L有一定关系。
4 凝血系统的激活
NS患者丢失的蛋白总量大于合成量， 但是α2巨球蛋白、VW因子、V因子、FiB、VIII因子等高相对分子质量蛋白， 因为他们的相对分子质量大， 合成量大于丢失量。其中α2巨球蛋白主要在肝脏中合成， 浓度增加， 与合成数量多有关， 可导致血液粘滞度提高， α2巨球蛋白含量在静脉血栓患者多， 说明它对血液的高凝状态形成会产生一定的影响， 与控制蛋白S、C、纤溶酶以及激活凝血酶密切相关。而NS患者体内VIII因子是健康人的2～3倍， 它是静脉血栓形成的主要危险因子[9， 10]。NS患者的血浆清蛋白和FiB之间有负相关关系， 因清蛋白合成只能通过肝脏途径， 故肝脏合成不协调可能会影响到患者机体内的清蛋白浓度[11]。
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5 肾小球凝血系统的激活
NS患者的肾脏中有一定的血凝活动及血栓形成， 其血栓多在肾静脉。通过患者肾小球内部的FiB沉积可以看见各种肾小球疾病， 患者肾静脉血液中FiB原含量增加和他的肾小球内部FiB沉积密切相关， 还可能损伤肾小球。肾小球及经细胞浸润的肾小球含有可能激活原位凝血的止血成分， 当血小板在肾小球内部的表达加强， 强化FiB沉积， 可能诱发肾静脉血栓形成。薛凌宇[12]、胡小红[13]通过研究证实了这一点， 这种发生机制也许是肾小球内皮损伤， 进一步释放出组织因子， 或者经过浸润的细胞受到刺激以后表达组织因子， 产生了触发外源性的凝血反应， 也可能是肾小球内部免疫复合物沉积激活了补体， 诱发内源性凝血反应。
6 小结
综上所述， NS是一种由肾小球滤过膜损伤诱发大量蛋白尿， 进一步促使患者体内产生不同程度的低蛋白血症。其中抗凝血酶AT-III是患者机体内非常重要的抗凝因子， 能够中和凝血过程中的丝氨酸蛋白酶， 但其是一种分子量小的蛋白， 极易从尿液中随着其它蛋白流失[14]。作者通过研究NS凝血机制认为可依照患者血液中D-二聚体水平与纤维蛋白降解产物(FDP)， 尿液中的FDP含量了解其肾脏是否有高凝与纤溶系统激活， 进而采取针对性抗凝疗法， 才能有效治疗NS。
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参考文献
[1]唐克菲.肾病综合征合并静脉血栓临床特征及相关因素分析. 医学信息(上旬刊)， 2011， 24(3)：258-262.
[2]夏阳波， 朱爱国， 赵歆晖.肾病综合征血浆血栓球蛋白β、血小板因子4、纤维蛋白原、D-二聚体水平的临床意义.中国血液流变学杂志， 2009， 19(4)：116-118.
[3]胡石炜， 张道友. 肾病综合征凝血机制研究近况， 重庆医学， 2012， 41(20)：2102-2104.
[4]王浩.肾病综合征患者血小板活性物质及免疫球蛋白水平变化研究.中国卫生产业， 2012， 5(21)：314-316.
[5]刘德奎.肾病综合征患者常用凝血-纤溶项目的观察.中国医药指南， 2009， 7(11)：146-149.
, http://www.100md.com
[6]汤曦.肾病综合征患者血浆抗凝血酶Ⅲ检测及其临床意义.肾脏病与透析肾移植杂志， 2010， 9(5)：369-372.
[7]胡君.一例肾病综合征合并不完全性肠梗阻护理报告.中国疗养医学， 2010， 4(5)：109-112.
[8]崔永军.肾病综合征合并肺栓塞1例分析.中华实用诊断与治疗杂志， 2009， 7(6)：145-148.
[9]褚伟强， 卢国元， 赵里罗.可溶性内皮细胞蛋白C受体及血栓调节蛋白在肾病综合症患者血浆中的变化及临床意义.中国血液流变学杂志， 2011， 21(4)：136-138.
[10] 杨威， 王弘.小儿肾病综合征D-二聚体和抗凝血酶-Ⅲ的检测及意义.中国小儿急救医学， 2008， 4(3)：99-102.
, http://www.100md.com [11] 李纳琦.原发性肾病综合征高凝状态相关因素之间的关系.哈尔滨医科大学， 2006(2)：159-161.
[12] 薛凌宇.肾病综合征患者肾小球中nephrin的表达意义.中国误诊学杂， 2005， 4(5)：146-149.
[13] 胡小红.10年前后原发性肾小球病的临床和病理分型特点分析.临床肾脏病杂志， 2012， 8(12)：339-341.
[14] 唐志刚.利尿剂联合ARB治疗肾病综合征合并高血压的疗效观察.西部医学， 2012， 3(2)：55-59.
[收稿日期：2014-07-16], 百拇医药
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陆美金 广西壮族自治区百色市靖西县人民医院肾内科;
【摘要】肾病综合征(NS)可以分为原发性、继发性以及遗传性三种,其发病原因有很多种,主要以肾小球基膜通透性增加为主,患者主要表现为低蛋白血症、高脂血症、大量蛋白尿及高度水肿等症状。近年来,随着人类生存环境的恶化,NS的发病率逐渐上升,鉴于此,本文主要对NS凝血机制的研究现状及其进展进行综述,以期有助于提高患者生活质量。
【关键词】 肾病综合征 凝血机制 血小板 凝血系统
【分类号】R692
通常而言,人们身体的止血主要包括血小板的激活与聚合组成PLT分子,血管壁损伤显露出组织因子活化凝血链等环节,多种抑制剂阻止凝血链,将形成的血栓溶解,其中的任何一个环节发生异常都可能诱发血栓形成[1]。而NS凝血机制的形成可能是因为控制凝血的蛋白酶丢失,进而增加促凝因子(陆美金)