丙戊酸钠治疗缺血性心肌病所伴随的顽固性室速1例
1临床资料
患者, 男, 56岁。因“反复心悸、气短4 d, 加重1 d”于2013年1月22日凌晨1点30分入哈尔滨医科大学附属第一医院心内科CCU病房诊治。患者既往陈旧性心肌梗死病史9年, 高血压病史9年, 糖尿病史9年, 脑梗死病史3年。入院查体：T：36.5℃, R：25次/min, P：167次/min(细速), BP：80/56 mmHg, 一般状态差, 神志清楚, 语言流利, 四肢末梢凉, 双肺呼吸音粗, 双肺下野可闻及湿啰音。心尖搏动点位于左侧锁骨中线外3.0 cm处, 无弥散, 心浊音界向两侧扩大, HR167次/min, 心律齐, 二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音, 腹软, 全腹无压痛及反跳痛、肌紧张(-), 肝脾未触及, 无手术瘢痕, 未触及包块, 双侧桡动脉及双足背动脉搏动弱, 双下肢轻度水肿。辅助检查：入院心电图示：左室室速 心脏多普勒超声示：全心增大(左房:47 mm；左室:71 mm；右房:60 mm×52 mm；右室:25 mm EF:29%)节段性室壁运动异常(左室下壁运动幅度减低)心功能减低。肺CT示：双侧胸膜腔积液。急检化验示： Mg2+:0.89 mmol/L, K+:4.48 mmol/L, 初步诊断为：冠心病、 急性冠脉综合征、 心力衰竭、 心律失常-室性心动过速。入院后立即给予患者同步双向方波电复律1次(100 J)后患者恢复窦性心律, 心率110次/min, 复律后可见频发室性早搏。同时静脉滴注给予患者钾2 g 镁1 g稳定内环境；阿司匹林、低分子肝素等抗栓；胺碘酮抗心律失常；硝普钠联合多巴胺减轻心脏前后负荷, 增加肾血流量。患者于2013年1月22日~2月5日共发生8次室速。胺碘酮、比索洛尔、利多卡因等常规抗心律失常药物应用及电复律后仍有室速发生。于2013年2月5日给予患者丙戊酸钠500 mg, 口服2次/d, 此后患者再未发生过室速。出院前复查24 h动态心电显示室性早搏明显减少, 患者随访1年过程中未再出现室速。
2讨论
缺血性心肌病是指由于冠状动脉病变所引起心肌弥漫性缺血, 伴有心肌重构和左心功能明显受损的冠状动脉性疾病。缺血性心肌病患者既往可有多次心肌梗死病史, 大多存在多支冠状动脉严重病变, 常合并2型糖尿病、高血压等疾病。长期严重的冠脉病变所导致的心脏重构、进行性加重的心肌局部缺血缺氧以及神经体液因素的过度激活, 致使心肌细胞膜电位不稳定, 离子代谢异常, 从而诱发恶性心律失常。
丙戊酸钠作为经典的抗癫痫药而被广泛应应用于临床并取得良好疗效, 其药理作用机制比较复杂, 近年来发现其特殊的药用价值, 其能够提高细胞内K+水平, 阻断Na+内流和拮抗Ca2+, 理论上有I型抗心律失常和维拉帕米样效应[1]。贾宏钧等人的临床实验观察到丙戊酸钠具有显著的抗心律失常作用, 尤以冠心病所致心律失常疗效较佳[2]。动物实验模型证明本品对多种原因诱发的心律失常甚至室性心动过速和心室颤动均有显著疗效[3, 4], 而临床未见报道。
心脏疾病所致心力衰竭的病理过程中存在交感神经兴奋性增高, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活。在这些神经体液因素的作用下, 血浆及心肌组织局部儿茶酚胺及血管紧张素II水平升高, 可引发离子代谢紊乱, 致使心肌细胞膜稳定性下降, 从而大大增加了心律失常的发生率[5, 6], 而交感神经的兴奋性异常增高更成为触发交感电风暴的主要开关[7]。动物实验证实, 心衰、高血压等疾病所伴随的交感神经兴奋异常输出与下丘脑内γ-氨基丁酸(GABA)受体功能障碍以及GABA所参与的对交感神经兴奋性的抑制作用减弱有关[8-10]。而丙戊酸钠作为经典的抗癫痫药物, 是通过防止或减轻中枢病灶神经元的过度放电, 或提高脑组织的兴奋阈值从而减弱来自病灶的兴奋扩散, 或者通过调节酪氨酸(γ-氨基丁酸)递质的浓度, 来预防和控制癫痫的发作。尽管我们没有直接的证据证实丙戊酸钠对交感神经的作用, 但目前药理学假说均支持丙戊酸钠的GABA能作用[11, 12]。
上述病例通过临床观察, 再次提出丙戊酸钠的新用途。作者认为丙戊酸钠的抗心律失常机制包括其对心肌和中枢的双重作用, 在某些顽固性室速、室颤及交感电风暴发生时, 应用β受体阻断剂、胺碘酮、利多卡因等传统的抗心律失常药物无效后, 可考虑应用该药物。而丙戊酸钠抗心律失常机制与其中枢作用的关系有待于将来的研究进一步证实。
参考文献
[1]喻东山.丙戊酸钠在精神科临床中的应用.医药报道, 2003(22): 671-672.
[2]贾宏钧, 邬文建, 黄宗厚, 等.丙戊酸钠的抗实验性心律失常作用.中南大学学报(医学版), 1986(1):5.
[3]贾宏钧, 刘馨, 严幼芳, 等.丙戊酸钠与经典抗心律失常药作用的比较.中南大学学报(医学版), 1987(12):5-9.
[4]贾宏钧, 刘馨, 严幼芳, 等.丙戊酸钠治疗心律失常103例临床初步观察.中南大学学报(医学版), 1987(3):19.
[5]章友华, 徐宁春.大鼠压力负荷性心肌肥厚时心脏肾素、血管紧张素II及心肌组织离子含量的改变.中国循环杂志, 1994(9):225-227.
[6]池洪杰, 刘凤岐.高位硬膜外阻滞对扩张型心肌病心律失常影响的初步研究.临床荟萃, 2005(20):859-860.
[7]刘肆仁.交感风暴的临床特征.临床心电学杂志, 2010(19):13-15.
[8]Li, D. Pand Pan, HL. Role of gamma-aminobutyric acid (GABA)A and GABAB receptors in paraventricular nucleus in control of sympathetic vasomotor tone in hypertension. J Pharmacol Exp Ther, 2007(320):615-626.
[9]Zhang K, Patel K P. Effect of nitric oxide within the paraven-tricular nucleus on renal sympathetic nerve discharge: role of GABA. Am J Physiol, 1998(275):R728-R734.
[10]Zhang K, Li Y, Patel , KP. Reduced endogenous GABA-mediated inhibition in the PVN on renal nerve discharge in rats with heart failure. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2002, 282: R1006-R1015,[11]尤启冬, 孙铁民, 李青山.药物化学.第7版.上海:人民卫生出版社, 2011:24-27.
[12]杨宝峰, 苏定冯.药理学.第六版.上海:人民卫生出版社, 2004:140-141.
[收稿日期：2014-03-10], http://www.100md.com(刘扬 李竹琴 王岚峰 孙延明 孙新勇 王中华 李春雷)
患者, 男, 56岁。因“反复心悸、气短4 d, 加重1 d”于2013年1月22日凌晨1点30分入哈尔滨医科大学附属第一医院心内科CCU病房诊治。患者既往陈旧性心肌梗死病史9年, 高血压病史9年, 糖尿病史9年, 脑梗死病史3年。入院查体：T：36.5℃, R：25次/min, P：167次/min(细速), BP：80/56 mmHg, 一般状态差, 神志清楚, 语言流利, 四肢末梢凉, 双肺呼吸音粗, 双肺下野可闻及湿啰音。心尖搏动点位于左侧锁骨中线外3.0 cm处, 无弥散, 心浊音界向两侧扩大, HR167次/min, 心律齐, 二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音, 腹软, 全腹无压痛及反跳痛、肌紧张(-), 肝脾未触及, 无手术瘢痕, 未触及包块, 双侧桡动脉及双足背动脉搏动弱, 双下肢轻度水肿。辅助检查：入院心电图示：左室室速 心脏多普勒超声示：全心增大(左房:47 mm；左室:71 mm；右房:60 mm×52 mm；右室:25 mm EF:29%)节段性室壁运动异常(左室下壁运动幅度减低)心功能减低。肺CT示：双侧胸膜腔积液。急检化验示： Mg2+:0.89 mmol/L, K+:4.48 mmol/L, 初步诊断为：冠心病、 急性冠脉综合征、 心力衰竭、 心律失常-室性心动过速。入院后立即给予患者同步双向方波电复律1次(100 J)后患者恢复窦性心律, 心率110次/min, 复律后可见频发室性早搏。同时静脉滴注给予患者钾2 g 镁1 g稳定内环境；阿司匹林、低分子肝素等抗栓；胺碘酮抗心律失常；硝普钠联合多巴胺减轻心脏前后负荷, 增加肾血流量。患者于2013年1月22日~2月5日共发生8次室速。胺碘酮、比索洛尔、利多卡因等常规抗心律失常药物应用及电复律后仍有室速发生。于2013年2月5日给予患者丙戊酸钠500 mg, 口服2次/d, 此后患者再未发生过室速。出院前复查24 h动态心电显示室性早搏明显减少, 患者随访1年过程中未再出现室速。
2讨论
缺血性心肌病是指由于冠状动脉病变所引起心肌弥漫性缺血, 伴有心肌重构和左心功能明显受损的冠状动脉性疾病。缺血性心肌病患者既往可有多次心肌梗死病史, 大多存在多支冠状动脉严重病变, 常合并2型糖尿病、高血压等疾病。长期严重的冠脉病变所导致的心脏重构、进行性加重的心肌局部缺血缺氧以及神经体液因素的过度激活, 致使心肌细胞膜电位不稳定, 离子代谢异常, 从而诱发恶性心律失常。
丙戊酸钠作为经典的抗癫痫药而被广泛应应用于临床并取得良好疗效, 其药理作用机制比较复杂, 近年来发现其特殊的药用价值, 其能够提高细胞内K+水平, 阻断Na+内流和拮抗Ca2+, 理论上有I型抗心律失常和维拉帕米样效应[1]。贾宏钧等人的临床实验观察到丙戊酸钠具有显著的抗心律失常作用, 尤以冠心病所致心律失常疗效较佳[2]。动物实验模型证明本品对多种原因诱发的心律失常甚至室性心动过速和心室颤动均有显著疗效[3, 4], 而临床未见报道。
心脏疾病所致心力衰竭的病理过程中存在交感神经兴奋性增高, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活。在这些神经体液因素的作用下, 血浆及心肌组织局部儿茶酚胺及血管紧张素II水平升高, 可引发离子代谢紊乱, 致使心肌细胞膜稳定性下降, 从而大大增加了心律失常的发生率[5, 6], 而交感神经的兴奋性异常增高更成为触发交感电风暴的主要开关[7]。动物实验证实, 心衰、高血压等疾病所伴随的交感神经兴奋异常输出与下丘脑内γ-氨基丁酸(GABA)受体功能障碍以及GABA所参与的对交感神经兴奋性的抑制作用减弱有关[8-10]。而丙戊酸钠作为经典的抗癫痫药物, 是通过防止或减轻中枢病灶神经元的过度放电, 或提高脑组织的兴奋阈值从而减弱来自病灶的兴奋扩散, 或者通过调节酪氨酸(γ-氨基丁酸)递质的浓度, 来预防和控制癫痫的发作。尽管我们没有直接的证据证实丙戊酸钠对交感神经的作用, 但目前药理学假说均支持丙戊酸钠的GABA能作用[11, 12]。
上述病例通过临床观察, 再次提出丙戊酸钠的新用途。作者认为丙戊酸钠的抗心律失常机制包括其对心肌和中枢的双重作用, 在某些顽固性室速、室颤及交感电风暴发生时, 应用β受体阻断剂、胺碘酮、利多卡因等传统的抗心律失常药物无效后, 可考虑应用该药物。而丙戊酸钠抗心律失常机制与其中枢作用的关系有待于将来的研究进一步证实。
参考文献
[1]喻东山.丙戊酸钠在精神科临床中的应用.医药报道, 2003(22): 671-672.
[2]贾宏钧, 邬文建, 黄宗厚, 等.丙戊酸钠的抗实验性心律失常作用.中南大学学报(医学版), 1986(1):5.
[3]贾宏钧, 刘馨, 严幼芳, 等.丙戊酸钠与经典抗心律失常药作用的比较.中南大学学报(医学版), 1987(12):5-9.
[4]贾宏钧, 刘馨, 严幼芳, 等.丙戊酸钠治疗心律失常103例临床初步观察.中南大学学报(医学版), 1987(3):19.
[5]章友华, 徐宁春.大鼠压力负荷性心肌肥厚时心脏肾素、血管紧张素II及心肌组织离子含量的改变.中国循环杂志, 1994(9):225-227.
[6]池洪杰, 刘凤岐.高位硬膜外阻滞对扩张型心肌病心律失常影响的初步研究.临床荟萃, 2005(20):859-860.
[7]刘肆仁.交感风暴的临床特征.临床心电学杂志, 2010(19):13-15.
[8]Li, D. Pand Pan, HL. Role of gamma-aminobutyric acid (GABA)A and GABAB receptors in paraventricular nucleus in control of sympathetic vasomotor tone in hypertension. J Pharmacol Exp Ther, 2007(320):615-626.
[9]Zhang K, Patel K P. Effect of nitric oxide within the paraven-tricular nucleus on renal sympathetic nerve discharge: role of GABA. Am J Physiol, 1998(275):R728-R734.
[10]Zhang K, Li Y, Patel , KP. Reduced endogenous GABA-mediated inhibition in the PVN on renal nerve discharge in rats with heart failure. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2002, 282: R1006-R1015,[11]尤启冬, 孙铁民, 李青山.药物化学.第7版.上海:人民卫生出版社, 2011:24-27.
[12]杨宝峰, 苏定冯.药理学.第六版.上海:人民卫生出版社, 2004:140-141.
[收稿日期：2014-03-10], http://www.100md.com(刘扬 李竹琴 王岚峰 孙延明 孙新勇 王中华 李春雷)