我院药房用药差错情况分析及预防措施
用药咨询,用药不当,使用过程,用药指导,药品名称,药品包装,管理体系
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用药差错 (medication errors)是指药物使用过程中出现的任何可预防事件 (preventable event)导致的用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序以及管理体系有关。用药差错可出现于处方、医嘱、药品包装与标签、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及使用等过程中 ， 用药差错会给患者带来不必要的身体及精神上的伤害 ， 同时给医疗机构及当事人带来名誉上的损毁、经济上的损失及心理上的巨大压力 ， 而且短时间内难以恢复。作者根据多年药房工作经验 ， 将药房用药差错方面的情况及预防措施总结如下。 1 用药差错的类型
1. 1 处方差错 医师处方不当 ， 包括抗生素使用不合理 ， 用药过度 ， 剂量错误 ， 儿童用药不严谨 ， 配伍禁忌 ， 用药途径有误等 ， 比如 18岁以下儿童禁用喹诺酮类药和不推荐使用氯诺昔康 ， 盐酸吗啡注射液只允许皮下和静脉注射 ， 不作肌肉注射 ， 克林霉素应严格每 12 h 一次 ， 而不应一日一次等。
1. 2 调配差错 同一药名规格、剂型、生产厂家调配错误 ， 比如 10%氯化钠和 0.9%氯化钠注射液， 硝苯地平缓、控释片；名称相似调配错误 ， 比如氯丙嗪和异丙嗪 ， 门冬胰岛素和门冬胰岛素 30注射液；药品不同外观相似 ， 许多厂家的不同药品在外观设计上非常相似 ， 不易分清楚 ， 比如湖北潜江制药厂的氧氟沙星滴眼液、珍珠明目滴眼液、阿昔洛韦滴眼液等， 上述情况应特别注意。
1. 3 核对、发药差错 在调配人员有调配差错的前提下 ， 如果核对人员责任心不强 ， 没有严格地对药品名称、患者名字进行认真核对 ， 发药时不叫号 ， 就稀里糊涂把药发出去 ， 差错事故的发生就在所难免。
1. 4 药物咨询应答差错 由于药师知识水平有限或者工作状态不好的情况下 ， 对于用药咨询或者药物使用的方法和注意事项解答的不明确或错误， 容易造成患者出现用药差错。
2 用药差错原因分析
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李黎 魏艳芳 刘金花 河南省荣军医院药械科;
【摘要】正用药差错(medication errors)是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)导致的用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序以及管理体系有关。用药差错可出现于处方、医嘱、药品包装与标签、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及使用等过程中,用药差错会给患者带来不必要的身体及精神上的伤害,同时给医疗机构及当事人带来名誉上的损毁、经济上的损失及心理上的巨大压力,而且短时间内难以恢复。作者根据多年药房工作经验,将药房用药差错方面的情况及
【关键词】 预防措施 差错 用药咨询 用药不当 药房 使用过程 用药指导 药品名称 药品包装 管理体系
【分类号】R95
用药差错(medication errors)是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)导致的用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序以及管理体系有关。用药差错可出现于处方、医嘱、药品包装与标签、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指
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