我院2011至2012年ICU前五位细菌耐药分析及合理用药探讨
重症监护病房即ICU，多为临床重症及疑难患者，其免疫功能低下，营养状况不良，代谢功能紊乱且病情复杂，其所患感染多为难治混合感染。因此，ICU病房使用抗菌药物的频率极高，并且需要联合用药来抗感染治疗。随着抗菌药物的广泛使用，临床感染细菌耐药性日益严重，为掌握ICU病房前五位细菌耐药情况及合理使用抗菌药物，给临床选用抗菌药物提供合理依据，作者根据细菌室提供的病原学及药敏结果，对2011至2012年柳州市工人医院ICU分离的前五位致病菌的耐药性进行回顾性分析，以便于指导临床更规范合理地使用抗菌药物。
1 资料与方法
1.1 一般资料
菌株来源于2011至2012年我院ICU患者的各类标本(除去同一患者同一部位的重复标本和菌株)，细菌培养基由天津金章公司提供，菌株鉴定均采用微生物自动分析仪及其配套产品进行鉴定。
1.2 方法
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按照卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》进行，采用琼脂扩散法，根据细菌的不同生化反应，操作及结果判断严格执行美国临床实验室标准委员会标准判断结果。
1.3 统计学方法
根据药敏试验结果，分析归纳近2年来ICU病区前五位致病菌的分布及耐药性。
2 结果
临床分离细菌分布情况，临床分离主要病原菌的分布。在临床分离的细菌中，前五位最常见的革兰阴性菌株为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性菌株为金黄色葡萄球菌，2011年分离的菌株数为249株，检出革兰阴性菌占第一位为鲍曼不动杆菌68株，占所有检出细菌249株的27%；2012年分离的菌株数为277株，检出革兰阴性菌占第一位为鲍曼不动杆菌68株，占所有检出细菌277株的25%。
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3 讨论
近年来，各类抗菌药物的发展与细菌耐药的情况日益严重，逐渐呈现复杂性多样性，与此同时，制药工业进入一个平台期，因此临床急需解决的问题是寻求切实可行的策略，控制耐药细菌的产生。
3.1 本院ICU分离菌的耐药数据显示，在临床分离的革兰阴性杆菌中，前五位最常见的菌株为鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，嗜麦芽窄食单胞菌，其中鲍曼不动杆菌的分离菌株最多，其对多类药物均呈高度耐药，亚胺培南对鲍曼不动杆菌的抗菌活性最高，达93.6%。其次为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸，连续2年亚胺培南对所测定的各类阴性杆菌的敏感率都保持较高的敏感性，碳青霉烯类抗生素是目前临床上抢救严重感染最有价值的药品，仍为革兰阴性杆菌耐药菌的首选药，为保持作为最好抢救药品的寿命，建议对一般性感染本品不作为一线抗菌药物使用。值得注意的是，鲍曼不动杆菌在2年间对17种抗菌药物的耐药率均呈不同程度的增加趋势。
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3.2 多重耐药的铜绿假单胞菌比较多见，铜绿假单胞菌已成为临床常见的获得性感染致病菌。目前铜绿假单胞菌对所测定9种抗菌药物，敏感率超过90%的有5种，分别为阿米卡星100%、妥布霉素98.2%，庆大霉素98.2%，头孢他啶91.1%，哌拉西林/他唑巴坦91.1%，并且2年间对上述抗菌药物的敏感率有所下降，分别为96.2%、96.2%、94.3%、83%、86.8%，而本院检出率较高的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率逐年升高，由2011年的17.9%升至2012年的29.6%，给重症ICU患者感染治疗带来困难，必须引起临床高度关注。
3.3 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染是现代临床医学面临的一个严重问题。葡萄球菌耐药基因的质粒传导是其易产生耐药菌的内在原因，而不合理的大量使用β内酰胺类抗生素则是其产生耐药性的外在促进因素，从早先青霉素广泛用于金黄色葡萄球菌感染，到其大面积耐药，耐酶青霉素的使用又导致MRSA的产生，从而使得所有的β内酰胺类抗生素失效，MRSA感染发生率的逐步提高提示合理使用β内酰胺类抗生素的必要性和紧迫性。
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结果显示，青霉素、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸等耐药率在80%以上，已不能作为抗金黄色葡萄球菌的经验用药；大环内酯类抗生素对该类细菌的耐药率也较高，达到88%以上，不应作为选择；第一、二代头孢菌素，氨基糖苷类，第三代喹诺酮类都有60%～80%的耐药率，应慎重选择；目前国内尚未发现对万古霉素或去甲万古霉素耐药的葡萄球菌，本院万古霉素、呋喃妥因、奎奴普汀达福普汀对耐甲氧西林金葡菌有极高的抗菌活性，保持着100%敏感率，有极高的使用价值。
3.4 合理用药探讨
3.4.1 根据《三级综合医院评审标准实施细则》相关要求，结合本院多年的细菌耐药监测数据，对于重点科室ICU的监测情况，按《抗菌药物临床应用指导原则》文件精神，重点科室ICU应结合细菌耐药监测数据，采取以下相应的干预措施： ① 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。 ②对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。③对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 ④对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
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3.4.2 目前关于抗菌药物的临床应用方面有如下几个新的理论：①PK/PD理论 药代动力学(PK)和药效动力学(PD)是临床药理学的2个重要组成部分。时间依赖性抗菌药物PK/PD相关参数为T>MIC，PK/PD能够描述抗病原微生物的量效关系，清晰显示药物在不同浓度的疗效差别，表明无效和起效的药物剂量。T>MIC的最大化的措施：A、增加每次给药量 增加剂量可增加T>MIC，但T>MIC只是随着血药浓度半衰期的延长而有所增加。B、增加每日给药次数 增加每日给药次数是使T>MIC最大化的效率更高的方法。C、延长点滴时间或持续给药 可以保持血药浓度持续维持在MIC之上，但需考虑药物稳定性。浓度依赖性抗菌药物PK/PD相关参数：AUC/MIC(AUIC)125 或Cmax/MIC 10～12.5。②MPC和MSW理论 抗生素浓度小于MIC，敏感菌株和突变菌株的均不被抑制；抗生素浓度大于MPC，易感菌株和突变菌株均被抑制；抗生素浓度在MSW内，耐药菌群增殖。PK/PD理论还可用于确定抗菌药物的敏感性折返点，应用MPC(防突变浓度)理论，能在达到清除感染目的同时，防止耐药的产生，MSW概念：MIC和MPC之间的抗生素血药浓度，可以加速耐药菌群的选择，帮助临床医师依据药物动力学曲线和剂量原则，合理使用抗生素。③细菌耐药的原因：是因为存在MSW
3.5 抗菌药物的使用一些策略
A、循环治疗策略 为减少和降低细菌耐药性的产生，在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使用。
B、降阶梯治疗策略 主张对于重症感染，高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在时，初始经验治疗应给予足够广谱的能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以防止病情迅速恶化，改善预后。待细菌培养、药敏结果出来后，再根据病原菌及药敏检测结果和临床情况适时地降阶梯换用窄谱抗菌药物，以减少耐药发生，提高成本效益。C、短程治疗策略 减少抗菌药物暴露时间，以减少其选择出耐药菌。治疗的最短时间：理论上应当是治疗无效或短期复发的时间下限。, http://www.100md.com
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冯雪梅 柳州市工人医院药剂科;
【摘要】正重症监护病房即ICU,多为临床重症及疑难患者,其免疫功能低下,营养状况不良,代谢功能紊乱且病情复杂,其所患感染多为难治混合感染。因此,ICU病房使用抗菌药物的频率极高,并且需要联合用药来抗感染治疗。随着抗菌药物的广泛使用,临床感染细菌耐药性日益严重,为掌握ICU病房前五位细菌耐药情况及合理使用抗菌药物,给临床选用抗菌药物提供合理依据,作者根据细菌室提供的病原学及药敏结果,对2011至2012年柳州市工人医院ICU分离的前五位致病菌的耐药性进行回顾性分析,以便于指导临床更规范合理地使
【关键词】 抗菌药物 用药探讨 细菌耐药率 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 细菌耐药性 重症监护病房 致病菌 抗感染治疗 合理使用
【分类号】R446.5
重症监护病房即ICU,多为临床重症及疑难患者,其免疫功能低下,营养状况不良,代谢功能紊乱且病情复杂,其所患感染多为难治混合感染。因此,ICU病房使用抗菌药物的频率极高,并且需要联合用药来抗感染治疗。随着抗菌药物的广泛使用,临床感染细菌耐药性日益严重,为掌握ICU病房前五(冯雪梅)
1 资料与方法
1.1 一般资料
菌株来源于2011至2012年我院ICU患者的各类标本(除去同一患者同一部位的重复标本和菌株)，细菌培养基由天津金章公司提供，菌株鉴定均采用微生物自动分析仪及其配套产品进行鉴定。
1.2 方法
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按照卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》进行，采用琼脂扩散法，根据细菌的不同生化反应，操作及结果判断严格执行美国临床实验室标准委员会标准判断结果。
1.3 统计学方法
根据药敏试验结果，分析归纳近2年来ICU病区前五位致病菌的分布及耐药性。
2 结果
临床分离细菌分布情况，临床分离主要病原菌的分布。在临床分离的细菌中，前五位最常见的革兰阴性菌株为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性菌株为金黄色葡萄球菌，2011年分离的菌株数为249株，检出革兰阴性菌占第一位为鲍曼不动杆菌68株，占所有检出细菌249株的27%；2012年分离的菌株数为277株，检出革兰阴性菌占第一位为鲍曼不动杆菌68株，占所有检出细菌277株的25%。
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3 讨论
近年来，各类抗菌药物的发展与细菌耐药的情况日益严重，逐渐呈现复杂性多样性，与此同时，制药工业进入一个平台期，因此临床急需解决的问题是寻求切实可行的策略，控制耐药细菌的产生。
3.1 本院ICU分离菌的耐药数据显示，在临床分离的革兰阴性杆菌中，前五位最常见的菌株为鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，嗜麦芽窄食单胞菌，其中鲍曼不动杆菌的分离菌株最多，其对多类药物均呈高度耐药，亚胺培南对鲍曼不动杆菌的抗菌活性最高，达93.6%。其次为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸，连续2年亚胺培南对所测定的各类阴性杆菌的敏感率都保持较高的敏感性，碳青霉烯类抗生素是目前临床上抢救严重感染最有价值的药品，仍为革兰阴性杆菌耐药菌的首选药，为保持作为最好抢救药品的寿命，建议对一般性感染本品不作为一线抗菌药物使用。值得注意的是，鲍曼不动杆菌在2年间对17种抗菌药物的耐药率均呈不同程度的增加趋势。
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3.2 多重耐药的铜绿假单胞菌比较多见，铜绿假单胞菌已成为临床常见的获得性感染致病菌。目前铜绿假单胞菌对所测定9种抗菌药物，敏感率超过90%的有5种，分别为阿米卡星100%、妥布霉素98.2%，庆大霉素98.2%，头孢他啶91.1%，哌拉西林/他唑巴坦91.1%，并且2年间对上述抗菌药物的敏感率有所下降，分别为96.2%、96.2%、94.3%、83%、86.8%，而本院检出率较高的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率逐年升高，由2011年的17.9%升至2012年的29.6%，给重症ICU患者感染治疗带来困难，必须引起临床高度关注。
3.3 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染是现代临床医学面临的一个严重问题。葡萄球菌耐药基因的质粒传导是其易产生耐药菌的内在原因，而不合理的大量使用β内酰胺类抗生素则是其产生耐药性的外在促进因素，从早先青霉素广泛用于金黄色葡萄球菌感染，到其大面积耐药，耐酶青霉素的使用又导致MRSA的产生，从而使得所有的β内酰胺类抗生素失效，MRSA感染发生率的逐步提高提示合理使用β内酰胺类抗生素的必要性和紧迫性。
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结果显示，青霉素、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸等耐药率在80%以上，已不能作为抗金黄色葡萄球菌的经验用药；大环内酯类抗生素对该类细菌的耐药率也较高，达到88%以上，不应作为选择；第一、二代头孢菌素，氨基糖苷类，第三代喹诺酮类都有60%～80%的耐药率，应慎重选择；目前国内尚未发现对万古霉素或去甲万古霉素耐药的葡萄球菌，本院万古霉素、呋喃妥因、奎奴普汀达福普汀对耐甲氧西林金葡菌有极高的抗菌活性，保持着100%敏感率，有极高的使用价值。
3.4 合理用药探讨
3.4.1 根据《三级综合医院评审标准实施细则》相关要求，结合本院多年的细菌耐药监测数据，对于重点科室ICU的监测情况，按《抗菌药物临床应用指导原则》文件精神，重点科室ICU应结合细菌耐药监测数据，采取以下相应的干预措施： ① 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。 ②对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。③对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 ④对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
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3.4.2 目前关于抗菌药物的临床应用方面有如下几个新的理论：①PK/PD理论 药代动力学(PK)和药效动力学(PD)是临床药理学的2个重要组成部分。时间依赖性抗菌药物PK/PD相关参数为T>MIC，PK/PD能够描述抗病原微生物的量效关系，清晰显示药物在不同浓度的疗效差别，表明无效和起效的药物剂量。T>MIC的最大化的措施：A、增加每次给药量 增加剂量可增加T>MIC，但T>MIC只是随着血药浓度半衰期的延长而有所增加。B、增加每日给药次数 增加每日给药次数是使T>MIC最大化的效率更高的方法。C、延长点滴时间或持续给药 可以保持血药浓度持续维持在MIC之上，但需考虑药物稳定性。浓度依赖性抗菌药物PK/PD相关参数：AUC/MIC(AUIC)125 或Cmax/MIC 10～12.5。②MPC和MSW理论 抗生素浓度小于MIC，敏感菌株和突变菌株的均不被抑制；抗生素浓度大于MPC，易感菌株和突变菌株均被抑制；抗生素浓度在MSW内，耐药菌群增殖。PK/PD理论还可用于确定抗菌药物的敏感性折返点，应用MPC(防突变浓度)理论，能在达到清除感染目的同时，防止耐药的产生，MSW概念：MIC和MPC之间的抗生素血药浓度，可以加速耐药菌群的选择，帮助临床医师依据药物动力学曲线和剂量原则，合理使用抗生素。③细菌耐药的原因：是因为存在MSW
3.5 抗菌药物的使用一些策略
A、循环治疗策略 为减少和降低细菌耐药性的产生，在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使用。
B、降阶梯治疗策略 主张对于重症感染，高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在时，初始经验治疗应给予足够广谱的能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以防止病情迅速恶化，改善预后。待细菌培养、药敏结果出来后，再根据病原菌及药敏检测结果和临床情况适时地降阶梯换用窄谱抗菌药物，以减少耐药发生，提高成本效益。C、短程治疗策略 减少抗菌药物暴露时间，以减少其选择出耐药菌。治疗的最短时间：理论上应当是治疗无效或短期复发的时间下限。, http://www.100md.com
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冯雪梅 柳州市工人医院药剂科;
【摘要】正重症监护病房即ICU,多为临床重症及疑难患者,其免疫功能低下,营养状况不良,代谢功能紊乱且病情复杂,其所患感染多为难治混合感染。因此,ICU病房使用抗菌药物的频率极高,并且需要联合用药来抗感染治疗。随着抗菌药物的广泛使用,临床感染细菌耐药性日益严重,为掌握ICU病房前五位细菌耐药情况及合理使用抗菌药物,给临床选用抗菌药物提供合理依据,作者根据细菌室提供的病原学及药敏结果,对2011至2012年柳州市工人医院ICU分离的前五位致病菌的耐药性进行回顾性分析,以便于指导临床更规范合理地使
【关键词】 抗菌药物 用药探讨 细菌耐药率 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 细菌耐药性 重症监护病房 致病菌 抗感染治疗 合理使用
【分类号】R446.5
重症监护病房即ICU,多为临床重症及疑难患者,其免疫功能低下,营养状况不良,代谢功能紊乱且病情复杂,其所患感染多为难治混合感染。因此,ICU病房使用抗菌药物的频率极高,并且需要联合用药来抗感染治疗。随着抗菌药物的广泛使用,临床感染细菌耐药性日益严重,为掌握ICU病房前五(冯雪梅)