儿童肱骨髁上骨折的个性化治疗
【摘要】 目的 通过选择不同方式治疗肱骨髁上骨折， 以预防和降低肘内翻及其他并发症的发生。方法 2007～2012年， 本科经门诊处理和住院治疗儿童肱骨髁上骨折266例， 男185例， 女81例；年龄3-12岁， 平均5.8岁；伸直型229例， 屈曲型37例；其中开放性骨折5例；根据骨折具体情况， 选择个性化治疗方法， 单纯高分子矫形夹板外固定156例；手法复位经皮交叉克氏针加高分子矫形夹板外固定48例；切开复位交叉克氏针桡侧张力带内固定62例；手术者中采用肘前外侧切口6例， 采用肘关节内、外侧联合切口治疗56例。结果 本组266例， 其中228例获得随访， 时间为3-24月， 平均8.4月， 根据Flynn等评价标准：优， 189例；良， 33例；可， 4例；差， 2例。优良率97.4%。结论 根据儿童肱骨髁上骨折的具体情况， 选择合适治疗方式， 可达到减少肘内翻的发生率， 提高优良率， 保证功能恢复良好。
【关键词】 肱骨髁上骨折；个性化治疗
肱骨髁上骨折是肘部最常见骨折之一， 是指肱骨髁上2-3 cm处骨折， 以3～12岁儿童多见， 占儿童肘部骨折的60%～70%[1]， 若处理不当， 易引起神经、血管损伤及肘内翻畸形等并发症， 后遗肘关节功能障碍， 造成儿童终生生理、心理障碍。2007～2012年， 我科经门诊处理和住院治疗儿童肱骨髁上骨折266例， 根据骨折具体情况， 选择个性化治疗方法， 疗效满意。
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1 临床资料
本组266例， 男185例， 女81例；年龄3～12岁， 平均5.8岁；伸直型229例， 屈曲型37例；其中开放性骨折5例， 合并血循环及神经损伤6例；单纯高分子矫形夹板外固定156例；手法复位经皮交叉克氏针加高分子矫形夹板外固定48例；切开复位交叉克氏针张力带内固定62例；手术者中采用肘前外侧切口6例， 采用肘关节内、外侧联合切口治疗56例。
2 治疗方法
2. 1 治疗方法选择 (1)单纯高分子矫形夹板外固定156例，选择DR片示骨折不移位者， 且肢体轻度或中度肿胀， 血循环良好， 均门诊治疗。(2) 手法复位经皮交叉克氏针加高分子矫形夹板外固定48例；选择骨折有移位， 但肢体轻度或中度肿胀， 不合并神经损伤且末梢血循环良好， 骨折发病在6小时以内， 均急诊全麻C臂监护下行手法整复或/和经皮撬拔复位、交叉克氏针内固定加高分子矫形夹板外固定；(3)手术治疗62例(包括5例开放性骨折)；用于手法复位及经皮撬拔复位不成功， 合并神经血管损伤， 或陈旧性骨折失去手法复位时机者。
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2. 2 手术方法 (1) 高分子矫形夹板外固定 我们选择内外侧联合高分子矫形夹板外固定， 固定于稍外翻位， 前臂适当旋前， 使骨折外侧端挤压嵌插。(2)手法复位经皮交叉克氏针内固定 患儿平卧于手术台上， 全麻满意后， 常规消毒、铺无菌手术巾， 在C臂X光机透视下， 患者取肩外展， 肘关节半屈位， 术者取1枚直径2.0～2.5 mm克氏针， 避开尺神经自肱骨内上髁向外上髁穿出；一助手双手紧握患儿上臂近端， 另一助手持续牵引穿出内、外上髁之克氏针， 术者双手卡住肱骨内、外上髁， 俩拇指顶住骨折远端前侧， 双手余四指环抱骨折远端后侧， 根据骨折移位情况， 在术者统一指挥下用捺正手法矫正侧方及前后移位， 行直径1.5 mm克氏针交叉内固定， 进针过程中亦可作适当撬拔复位， 内固定牢固后， 针尾折弯、剪断， 埋于皮下， 无菌辅料包扎并行高分子矫形夹板内外联合外固定；如果远折端最初向内侧移位， 前臂应当置于旋前位， 拉紧内侧软组织， 闭合骨折线的外侧间隙， 防止晚期发生肘内翻。如果远折端最初向外侧移位， 前臂应当置于旋后位， 拉紧外侧软组织， 闭合骨折线的内侧面， 防止晚期肘部畸形[2]。如复位不理想， 切忌反复多次复位， 改行切开复位内固定。(3)切开复位内固定 肘前外侧切口6例， 切口起于肘屈侧横纹上5 cm开始， 沿肱二头肌内侧下行至肘屈侧横纹， 再沿此横纹向外侧延伸至肱桡肌内侧缘， 继沿肘前外肱桡肌内侧缘向下延伸2 cm[3]。 采用内、外侧联合入路56例；内侧入路：以肱骨內髁为中心切开皮肤， 游离并保护好尺神经， 从内侧肌间隙进入到骨折部。外侧入路：于肱骨外髁处纵行切开， 在桡侧腕长伸肌、肱桡肌与肱三头肌之间进入骨折部[4]。
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3 疗效评价方法
分别于术后立即拍肘关节正侧位DR片， 单纯高分子矫形夹板外固定组7～10 d内再次拍DR片， 了解骨折对位对线情况， 如有移位， 可再行手法整复高分子矫形夹板外固定。3～4周后再次拍片了解骨折愈合情况， 去除高分子矫形夹板， 行肘关节功能锻炼。手术组以后每月拍片至骨折愈合后去除克氏针、钢丝。根据Flynn等[5]评价标准：优， 肘关节屈伸受限范围<5°， 提携角为10°～15°；良， 屈伸受限范围小于10°， 提携角为5°～9°；可， 屈伸受限范围<15°， 提携角为0°～4°；差， 屈伸受限范围<15°， 提携角为肘内翻；本组266例， 其中228例获得随访， 时间为3～24月， 平均8.4月， 优， 189例；良， 33例；可， 4例；差， 2例。优良率97.4%。
4 讨论
4. 1 肱骨髁上骨折手术适应证 本病理想的治疗方法是闭合复位外固定或闭合复位穿针固定， 唯一手术指征为探查血管、神经， 解除血管、神经受压。对于开放性骨折， 肘部肿胀较重、畸形明显， 有时还伴有血管损伤， 这必然给复位带来困难， 反复闭合整复有可能加重神经损伤， 对闭合整复失败或复位后外固定难以维持的患者， 需及时手术治疗。
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4. 2 内外侧联合入路的优势 临床经验表明， ①肘关节后侧入路， 虽然操作简单， 但术中常损伤肱三头肌， 破坏了肘后腱下滑囊， 术后肱三头肌与肱骨下段及关节囊广泛粘连， 常遗留肘关节伸屈功能受限， 特别是伸肘无力。而内、外侧联合入路， 分别从肌间隙进入， 不破坏任何肌肉不损伤伸肌装置， 避免术后粘连及伸肌无力。②对尺侧骨皮质塌陷明显， 可将压缩之骨皮质展开后再复位， 恢复原有解剖结构及形态， 有利于骨折的解剖位愈合。③交叉克氏针张力带内固定以桡侧骨折端紧密对合为准， 并行桡侧张力带固定， 可预防肘内翻的发生。因为在交叉克氏针固定的基础上于骨折的近、远端交叉克氏针上8字环绕在桡侧加以固定， 这样可使肱骨髁桡侧增加抗张力量形成“△”形张力带， 增加了固定的稳定性， 他有利于骨折端的加压， 促进了骨折的愈合， 防止肘内翻的发生。因此交叉克氏针加钢丝内固定方法操作简便， 固定可靠， 是一种儿童治疗肱骨髁上骨折较为理想的方法之一。④手术为小切口， 且骨折之前、后、左、右均可清楚显露， 有利于骨折的解剖复位并坚强内固定， 术后不使用任何外固定， 术后3 d即可行功能锻炼， 故术后肘关节功能恢复优良率高；
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4. 3 肘内翻形成原因分析 小儿肱骨髁上骨折最常见的并发症是肘内翻畸形， 尽管目前产生肘内翻的原因尚不完全清楚， 多数学者认为是由于骨折后复位不良， 固定不牢固， 肱骨髁上两骨折端成角移位所致。周根欣等[5]认为骨折时内侧应力较外侧强， 使内侧骨皮质压缩塌陷、修复生长迟缓是产生肘内翻的病理基础；远折端受重力作用尺倾， 远折端尺偏移位未得到完全矫正及维持复位困难是产生肘内翻的主要原因。鉴于上述原因， 我们在治疗中根据不同的骨折情况， 对骨折无明显移位的且肿胀较轻者选择内外侧联合高分子矫形夹板外固定， 固定于稍外翻位， 前臂适当旋前， 使骨折外侧端挤压嵌插， 以得到牢固的固定；对骨折明显移位而肢体肿胀较轻且手法复位成功者， 选择闭合交叉克氏针内固定加内外侧联合高分子矫形夹板外固定， 以得到有效的固定；对肿胀较重且手法复位失败者， 我们主张尽早切开复位交叉克氏针加桡侧张力带内固定， 使骨折解剖复位， 解剖位牢固固定， 将尺侧压缩的骨折骨皮质展开， 桡侧骨折紧密对合为准， 形成牢固的固定， 是预防肘内翻发生的基础。根据患者骨折的具体情况选择个性化治疗方式， 尽可能的达到骨折断端的解剖复位及良好固定， 以达到减少肘内翻的发生率， 提高优良率， 保证功能恢复良好的目的。
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参考文献
[1]王序全. 重视肱骨远端骨折的诊治. 中国骨伤， 2009， 22(5)：327.
[2]赵永刚. 克氏针交叉固定治疗小儿肱骨髁上骨折126例. 中国骨伤， 2009，22(11)865.
[3]苗华. 骨科手术入路解剖学. 第1版. 安徽科学技术出版社出版， 1997：109.
[4]汪建军. 103例严重肱骨髁上骨折手术入路的探讨. 骨与关节损伤杂志， 1997，12(1)：43.
[5]周根欣. 小儿肱骨髁上骨折肘内翻预防. 中国骨伤， 2007， 20(8)：516., 百拇医药
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徐明慧 河南省林州市中医院骨科;
【摘要】目的通过选择不同方式治疗肱骨髁上骨折,以预防和降低肘内翻及其他并发症的发生。方法 2007～2012年,本科经门诊处理和住院治疗儿童肱骨髁上骨折266例,男185例,女81例;年龄3-12岁,平均5.8岁;伸直型229例,屈曲型37例;其中开放性骨折5例;根据骨折具体情况,选择个性化治疗方法 ,单纯高分子矫形夹板外固定156例;手法复位经皮交叉克氏针加高分子矫形夹板外固定48例;切开复位交叉克氏针桡侧张力带内固定62例;手术者中采用肘前外侧切口6例,采用肘关节内、外侧联合切口治疗56例。结果本组266例,其中228例获得随访,时间为3-24月,平均8.4月,根据Flynn等评价标准:优,189例;良,33例;可,4例;差,2例。优良率97.4%。结论根据儿童肱骨髁上骨折的具体情况,选择合适治疗方式,可达到减少肘内翻的发生率,提高优良率,保证功能恢复良好。
【关键词】 肱骨髁上骨折 个性化治疗
【分类号】R726.8
肱骨髁上骨折是肘部最常见骨折之一,是指肱骨髁上2-3 cm处骨折,以3~12岁儿童多见,占儿童肘部骨折的60%~70%[1],若处理不当,易引起神经、血管损伤及肘内翻畸形等并发症,后遗肘关节功能障碍,造成儿童终生生理、心理障碍。2007~2012年,我科经门诊处理和住院治疗儿童肱骨髁上骨折2(徐明慧)
【关键词】 肱骨髁上骨折；个性化治疗
肱骨髁上骨折是肘部最常见骨折之一， 是指肱骨髁上2-3 cm处骨折， 以3～12岁儿童多见， 占儿童肘部骨折的60%～70%[1]， 若处理不当， 易引起神经、血管损伤及肘内翻畸形等并发症， 后遗肘关节功能障碍， 造成儿童终生生理、心理障碍。2007～2012年， 我科经门诊处理和住院治疗儿童肱骨髁上骨折266例， 根据骨折具体情况， 选择个性化治疗方法， 疗效满意。
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1 临床资料
本组266例， 男185例， 女81例；年龄3～12岁， 平均5.8岁；伸直型229例， 屈曲型37例；其中开放性骨折5例， 合并血循环及神经损伤6例；单纯高分子矫形夹板外固定156例；手法复位经皮交叉克氏针加高分子矫形夹板外固定48例；切开复位交叉克氏针张力带内固定62例；手术者中采用肘前外侧切口6例， 采用肘关节内、外侧联合切口治疗56例。
2 治疗方法
2. 1 治疗方法选择 (1)单纯高分子矫形夹板外固定156例，选择DR片示骨折不移位者， 且肢体轻度或中度肿胀， 血循环良好， 均门诊治疗。(2) 手法复位经皮交叉克氏针加高分子矫形夹板外固定48例；选择骨折有移位， 但肢体轻度或中度肿胀， 不合并神经损伤且末梢血循环良好， 骨折发病在6小时以内， 均急诊全麻C臂监护下行手法整复或/和经皮撬拔复位、交叉克氏针内固定加高分子矫形夹板外固定；(3)手术治疗62例(包括5例开放性骨折)；用于手法复位及经皮撬拔复位不成功， 合并神经血管损伤， 或陈旧性骨折失去手法复位时机者。
, 百拇医药
2. 2 手术方法 (1) 高分子矫形夹板外固定 我们选择内外侧联合高分子矫形夹板外固定， 固定于稍外翻位， 前臂适当旋前， 使骨折外侧端挤压嵌插。(2)手法复位经皮交叉克氏针内固定 患儿平卧于手术台上， 全麻满意后， 常规消毒、铺无菌手术巾， 在C臂X光机透视下， 患者取肩外展， 肘关节半屈位， 术者取1枚直径2.0～2.5 mm克氏针， 避开尺神经自肱骨内上髁向外上髁穿出；一助手双手紧握患儿上臂近端， 另一助手持续牵引穿出内、外上髁之克氏针， 术者双手卡住肱骨内、外上髁， 俩拇指顶住骨折远端前侧， 双手余四指环抱骨折远端后侧， 根据骨折移位情况， 在术者统一指挥下用捺正手法矫正侧方及前后移位， 行直径1.5 mm克氏针交叉内固定， 进针过程中亦可作适当撬拔复位， 内固定牢固后， 针尾折弯、剪断， 埋于皮下， 无菌辅料包扎并行高分子矫形夹板内外联合外固定；如果远折端最初向内侧移位， 前臂应当置于旋前位， 拉紧内侧软组织， 闭合骨折线的外侧间隙， 防止晚期发生肘内翻。如果远折端最初向外侧移位， 前臂应当置于旋后位， 拉紧外侧软组织， 闭合骨折线的内侧面， 防止晚期肘部畸形[2]。如复位不理想， 切忌反复多次复位， 改行切开复位内固定。(3)切开复位内固定 肘前外侧切口6例， 切口起于肘屈侧横纹上5 cm开始， 沿肱二头肌内侧下行至肘屈侧横纹， 再沿此横纹向外侧延伸至肱桡肌内侧缘， 继沿肘前外肱桡肌内侧缘向下延伸2 cm[3]。 采用内、外侧联合入路56例；内侧入路：以肱骨內髁为中心切开皮肤， 游离并保护好尺神经， 从内侧肌间隙进入到骨折部。外侧入路：于肱骨外髁处纵行切开， 在桡侧腕长伸肌、肱桡肌与肱三头肌之间进入骨折部[4]。
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3 疗效评价方法
分别于术后立即拍肘关节正侧位DR片， 单纯高分子矫形夹板外固定组7～10 d内再次拍DR片， 了解骨折对位对线情况， 如有移位， 可再行手法整复高分子矫形夹板外固定。3～4周后再次拍片了解骨折愈合情况， 去除高分子矫形夹板， 行肘关节功能锻炼。手术组以后每月拍片至骨折愈合后去除克氏针、钢丝。根据Flynn等[5]评价标准：优， 肘关节屈伸受限范围<5°， 提携角为10°～15°；良， 屈伸受限范围小于10°， 提携角为5°～9°；可， 屈伸受限范围<15°， 提携角为0°～4°；差， 屈伸受限范围<15°， 提携角为肘内翻；本组266例， 其中228例获得随访， 时间为3～24月， 平均8.4月， 优， 189例；良， 33例；可， 4例；差， 2例。优良率97.4%。
4 讨论
4. 1 肱骨髁上骨折手术适应证 本病理想的治疗方法是闭合复位外固定或闭合复位穿针固定， 唯一手术指征为探查血管、神经， 解除血管、神经受压。对于开放性骨折， 肘部肿胀较重、畸形明显， 有时还伴有血管损伤， 这必然给复位带来困难， 反复闭合整复有可能加重神经损伤， 对闭合整复失败或复位后外固定难以维持的患者， 需及时手术治疗。
, 百拇医药
4. 2 内外侧联合入路的优势 临床经验表明， ①肘关节后侧入路， 虽然操作简单， 但术中常损伤肱三头肌， 破坏了肘后腱下滑囊， 术后肱三头肌与肱骨下段及关节囊广泛粘连， 常遗留肘关节伸屈功能受限， 特别是伸肘无力。而内、外侧联合入路， 分别从肌间隙进入， 不破坏任何肌肉不损伤伸肌装置， 避免术后粘连及伸肌无力。②对尺侧骨皮质塌陷明显， 可将压缩之骨皮质展开后再复位， 恢复原有解剖结构及形态， 有利于骨折的解剖位愈合。③交叉克氏针张力带内固定以桡侧骨折端紧密对合为准， 并行桡侧张力带固定， 可预防肘内翻的发生。因为在交叉克氏针固定的基础上于骨折的近、远端交叉克氏针上8字环绕在桡侧加以固定， 这样可使肱骨髁桡侧增加抗张力量形成“△”形张力带， 增加了固定的稳定性， 他有利于骨折端的加压， 促进了骨折的愈合， 防止肘内翻的发生。因此交叉克氏针加钢丝内固定方法操作简便， 固定可靠， 是一种儿童治疗肱骨髁上骨折较为理想的方法之一。④手术为小切口， 且骨折之前、后、左、右均可清楚显露， 有利于骨折的解剖复位并坚强内固定， 术后不使用任何外固定， 术后3 d即可行功能锻炼， 故术后肘关节功能恢复优良率高；
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4. 3 肘内翻形成原因分析 小儿肱骨髁上骨折最常见的并发症是肘内翻畸形， 尽管目前产生肘内翻的原因尚不完全清楚， 多数学者认为是由于骨折后复位不良， 固定不牢固， 肱骨髁上两骨折端成角移位所致。周根欣等[5]认为骨折时内侧应力较外侧强， 使内侧骨皮质压缩塌陷、修复生长迟缓是产生肘内翻的病理基础；远折端受重力作用尺倾， 远折端尺偏移位未得到完全矫正及维持复位困难是产生肘内翻的主要原因。鉴于上述原因， 我们在治疗中根据不同的骨折情况， 对骨折无明显移位的且肿胀较轻者选择内外侧联合高分子矫形夹板外固定， 固定于稍外翻位， 前臂适当旋前， 使骨折外侧端挤压嵌插， 以得到牢固的固定；对骨折明显移位而肢体肿胀较轻且手法复位成功者， 选择闭合交叉克氏针内固定加内外侧联合高分子矫形夹板外固定， 以得到有效的固定；对肿胀较重且手法复位失败者， 我们主张尽早切开复位交叉克氏针加桡侧张力带内固定， 使骨折解剖复位， 解剖位牢固固定， 将尺侧压缩的骨折骨皮质展开， 桡侧骨折紧密对合为准， 形成牢固的固定， 是预防肘内翻发生的基础。根据患者骨折的具体情况选择个性化治疗方式， 尽可能的达到骨折断端的解剖复位及良好固定， 以达到减少肘内翻的发生率， 提高优良率， 保证功能恢复良好的目的。
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参考文献
[1]王序全. 重视肱骨远端骨折的诊治. 中国骨伤， 2009， 22(5)：327.
[2]赵永刚. 克氏针交叉固定治疗小儿肱骨髁上骨折126例. 中国骨伤， 2009，22(11)865.
[3]苗华. 骨科手术入路解剖学. 第1版. 安徽科学技术出版社出版， 1997：109.
[4]汪建军. 103例严重肱骨髁上骨折手术入路的探讨. 骨与关节损伤杂志， 1997，12(1)：43.
[5]周根欣. 小儿肱骨髁上骨折肘内翻预防. 中国骨伤， 2007， 20(8)：516., 百拇医药
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徐明慧 河南省林州市中医院骨科;
【摘要】目的通过选择不同方式治疗肱骨髁上骨折,以预防和降低肘内翻及其他并发症的发生。方法 2007～2012年,本科经门诊处理和住院治疗儿童肱骨髁上骨折266例,男185例,女81例;年龄3-12岁,平均5.8岁;伸直型229例,屈曲型37例;其中开放性骨折5例;根据骨折具体情况,选择个性化治疗方法 ,单纯高分子矫形夹板外固定156例;手法复位经皮交叉克氏针加高分子矫形夹板外固定48例;切开复位交叉克氏针桡侧张力带内固定62例;手术者中采用肘前外侧切口6例,采用肘关节内、外侧联合切口治疗56例。结果本组266例,其中228例获得随访,时间为3-24月,平均8.4月,根据Flynn等评价标准:优,189例;良,33例;可,4例;差,2例。优良率97.4%。结论根据儿童肱骨髁上骨折的具体情况,选择合适治疗方式,可达到减少肘内翻的发生率,提高优良率,保证功能恢复良好。
【关键词】 肱骨髁上骨折 个性化治疗
【分类号】R726.8
肱骨髁上骨折是肘部最常见骨折之一,是指肱骨髁上2-3 cm处骨折,以3~12岁儿童多见,占儿童肘部骨折的60%~70%[1],若处理不当,易引起神经、血管损伤及肘内翻畸形等并发症,后遗肘关节功能障碍,造成儿童终生生理、心理障碍。2007~2012年,我科经门诊处理和住院治疗儿童肱骨髁上骨折2(徐明慧)