住院患者常见给药错误的原因分析及防范对策
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【摘要】 目的 通过探讨37起住院患者给药错误的发生，提高护士给药的准确性。方法 回顾性调查某医院2009年1月至2012年12月37起给药错误发生事件，根据发生的类型、班次及发生原因分类设计表格。结果 37起给药错误中以护士在执行环节及配药环节中错误发生率较高，与护士工作量较大，护士责任心不强，风险意识欠缺，护理流程不完善，护士未认真落实给药流程有关。结论 通过弹性排班增加人力，关键时间、关键环节加强管理，加强培训监督，提高护士责任心及风险意识，认真落实查对制度，提高给药的准确性及及时性。
【关键词】 给药错误；护理安全
11 临床资料 回顾性调查某医院2009年1月至2012年12月37起给药错误发生事件，其中1起定性为护理缺点，34起定性为一般护理差错，2起定性为严重护理差错，其中35例未对患者造成不良影响，2起严重护理差错患者出现不良反应，经治疗后恢复正常。
12 方法 通过多种形式采取护理不良事件无惩罚上报，报告表制定内容包括科别、护理不良事件发生的事情及经过，病区讨论分析及处理意见、科室讨论分析及处理，护理部不良事件鉴定小组意见等。发生差错及时上报，差错的定性标准按照《洛阳市护理不良事件定性标
准及处理程序》，通过病区、科、护理部三级管理认定。
2 结果
3 原因分析和发生环节
31 发生环节 将上述给药错误进一步归类，执行环节中发生错误的比例最高为16 例，占43%，其次为配药环节错误和违反操作规程各6例，各占 16%，控制给药过程中的几个危险环节，也是患者用药安全的关键。
32 原因分析 ①住院患者护理给药工作量大，护士是医嘱的最终执行者 ......
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