168例肺结核大咯血的临床观察及护理
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【关键词】 肺结核大咯血；护理
肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性呼吸道传染病。咯血是肺结核的常见症状，在活动性和痰涂阳肺结核患者中，咯血症状分别占30%和40%。轻者为痰中带血，重者为大口涌血(即大咯血)。尤其是大咯血，发病急，来势汹涌，若抢救不及时，可在数分钟内发生窒息或严重的失血性休克，甚至危及生命[1]。临床中高度重视，积极救治至关重要，对其进行认真细致的观察，实施及时抢救，并采取有效的护理措施可减少窒息发生率，降低肺结核大咯血患者死亡率。我所自2009年1月至2010年12月共收治肺结核大咯血患者168例，经及时抢救及有效的护理，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
168例患者中，男98例，女70例，年龄最小18岁，最大82岁，平均46岁。浸润型91例，慢性纤维空洞型49例，血行播散型28例。初次咯血39例，既往有小咯血史者95例，有大咯血史者34例。所有病例经临床表现、胸片、痰菌、血沉或纤维支气管镜检查均确诊为肺结核，诊断依据参见《临床诊疗指南·结核病分册》[2]。
2 病情观察
2.1 生命体征的观察 加强巡视患者，密切观察生命体征的变化，认真观察患者的神志、意识及缺氧状况等。
2.2 咯血量的观察 认真观察，准确记录咯血量，24 h咯血量<100 ml为小量咯血，100～300 ml为中量咯血，>500 ml或1次咯血200 ml以上为大咯血[3]。同时认真记录咯血发生时间、咯血的颜色、性状及出血速度等。
2.3 咯血先兆的观察 及时巡视病房，尽早发现咯血先兆，特别对老年体弱、有咯血史及咳痰无力者应重点观察，当患者有咽喉发痒或刺激感、胸闷加剧、气急、咳嗽、烦躁不安等，应积极采取有效措施，防止大咯血的发生。
2.4 窒息先兆的观察 咯血窒息是咯血致死的主要原因，当患者出现大咯血时，应密切观察病情变化，注意有无窒息先兆，如咯血突然中断，出现胸闷、憋气、发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、咽部作响、呼吸急促、两手乱抓、神志不清等，应严加防范，并积极准备抢救。
3 护理
3.1 大咯血的护理 当患者出现大咯血时，应尽快清除口咽部血液，取患侧卧位，头偏向一侧，同时拍击健侧背部，保持充分的体位引流，尽快排出气管及肺部积血，必要时用电动吸引器吸出血块，给予高浓度吸氧，氧流量为6～8 L/min。充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救准备工作。同时迅速建立静脉通道，遵医嘱立即给予止血药，肌肉注射立止血1000 u，用脑垂体后叶素5～10 u加入25%葡萄糖液40 ml中缓慢静脉注射，一般为15～20 min，然后将脑垂体后叶素10～30 u加入5%葡萄糖液500 ml缓慢静脉滴注，脑垂体后叶素可收缩小动脉和毛细血管，使肺血流量减少，促进止血。用药期间，应密切观察药物反应，如出现恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应时，应减慢滴速或停药。若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤维支气管镜止血。同时要去除咯血诱因，防止再次咯血。
3.2 咯血窒息的护理 咯血引起窒息时，迅速清除口咽部血块，将患者取头低足高45°的俯卧位，并轻拍背部，排出肺部血块，必要时行气管切开术用吸引器吸出积血，牙关紧闭者，应撬开牙关，用手指卷上纱布清除口腔内血块，解除窒息，保持呼吸道通畅，并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，解除呼吸道梗阻。窒息解除后，应密切观察生命体征、有无紫绀及神志的变化，准确记录咯血量，严密观察有无咯血窒息先兆，防止再窒息的发生，对于反复大咯血或有可能再次窒息者，床前应备好抢救用品和药品，以便及时抢救治疗。
3.3 失血性休克的护理 严密观察生命体征的变化，对体温偏低者，应提高室温，注意保暖，保证体温在正常水平。准确记录出入量，认真观察尿量及尿比重，防止发生肾衰竭。
3.4 心理护理 大咯血往往发病突然，来势凶险，患者常会出现恐惧不安、紧张、悲观、绝望的心理变化，不敢深呼吸和咳嗽，有下咽和屏气现象，这都是诱发和加重咯血的因素，因此，护士应根据患者的性格特征进行心理疏导，以高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，守在患者身边，使之有安全感，善于倾听，及时解决患者的需要，尽力帮助其稳定情绪，消除紧张恐惧心理，使患者意识到大咯血时保持镇静是关键，尽量轻咳出口咽部积血，不能下咽和屏气，否则不利于止血，并要患侧卧位，防止病变播散，保持身心放松，积极配合治疗。同时向其介绍一些治疗咯血成功的实例，并说明咯血和疾病的严重程度不成正比。鼓励患者树立战胜疾病的信心。
3.5 健康指导 嘱咐患者大咯血时要绝对卧床，保证充分休息，咯血停止，病情稳定后可适当活动。向患者及家属详细讲解肺结核大咯血的防止知识及注意事项，并指导其具备一些防止窒息的相关知识和自护能力，以提高抢救成功率。大咯血时暂禁食，静脉补液，咯血停止后，给予温或凉的流质饮食，病情稳定后，要加强营养，进食高热量、高蛋白、易消化、富营养的流质或半流质，及富含维生素的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免用力排便，防止增加腹压致咯血及窒息的发生 ......
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